張磊

泌尿系結石其臨床癥狀以腎刺痛、絞痛和尿液帶血為主, 對患者的身體和精神健康造成了很大的威脅,所以, 及時、適當的手術療法相當重要［1］?，F在, 泌尿系結石手術主要有兩種：常規(guī)手術和輸尿管鏡碎石術(ureteroscope lithotripsy, URL)。近年來, 隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展, 單通道經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrostolithotomy, PCNL)具有定位精確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點, 已開始應用于復雜腎結石的治療中。但是, 單通道經皮腎鏡取石術是一種具有創(chuàng)傷性的手術, 在進行操作時一個不小心就會導致大出血, 從而對周圍臟器造成傷害, 而且在應用到復雜性結石治療中時, 經常不能一次性將結石全部取出［2］。隨著科技的發(fā)展, 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術得到了越來越多患者的認同, 它是一種完全依賴于人體天然腔道進行的、無創(chuàng)、恢復速度快、適應證廣、對難處理結石也有很好療效的手術方法［3］, 具有成功率高、效果好等優(yōu)勢, 已被用于泌尿系結石的治療中。本文選擇50 例泌尿系結石患者作為研究對象, 分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療泌尿系結石的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2021 年1 月～2023 年1 月住院的50 例泌尿系結石患者作為研究對象。診斷標準：參考《尿路結石防治指南》中有關泌尿系結石的診斷標準。納入標準：①滿足上述的診斷標準；②年齡＞18 歲；③結石直徑＞2 cm；④無泌尿道感染發(fā)生。排除標準：①患有心肺功能不全；②患有凝血功能障礙；③患有尿路畸形。使用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組, 每組25 例。觀察組中男14 例, 女11 例；年齡23～67 歲, 平均年齡(39.58±9.58)歲；結石直徑3～6 cm, 平均結石直徑(4.05±0.68)cm；病程1～14 周,平均病程(7.62±2.29)周。對照組男17 例, 女8 例；年齡18～71 歲, 平均年齡(42.85±9.56)歲；結石直徑2～7 cm, 平均結石直徑(4.12±0.97)cm；病程2～15 周,平均病程(8.14±2.34)周。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已經完全理解并同意進行此項試驗；所有患者及家屬均清楚此項試驗的詳細內容, 并在相關文件上簽字。

表1 兩組一般資料對比(n, ±s)

表1 兩組一般資料對比(n, ±s)

注：兩組對比, P＞0.05

項目 對照組(n=25) 觀察組(n=25) χ2/t P性別(男/女) 17/8 14/11 0.764 0.382年齡(歲) 42.85±9.56 39.58±9.58 1.213 0.231病程(周) 8.14±2.34 7.62±2.29 0.974 0.431結石直徑(cm) 4.12±0.97 4.05±0.68 0.295 0.769結石硬度(HU) 1123.75±227.50 1066.31±311.81 0.744 0.460

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用單通道經皮腎鏡取石術治療。手術均由同一泌尿外科手術團隊完成。操作流程：①行持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉；②幫助患者采取截石位, 放置F5 輸尿管外支架管；③幫助患者改變?yōu)楦┡P位, 用小枕頭與腰部平行, B 超監(jiān)控下判斷穿刺位置,一般選取第12 肋下、第11 肋間隙、第10 肋間隙, 從腋后線到肩胛旁線；④確定穿刺位置后, 用18 號腎穿刺針進行穿刺, 全程監(jiān)控, 從穹隆部位進入腎臟, 根據監(jiān)控的結果調整穿刺方向和深度, 直至穿刺成功(取針后有尿液流出)；⑤斑馬導絲進入腎臟集合系統(tǒng)后, 在穿刺孔的皮膚和筋膜上劃開, 退出針鞘；⑥取出筋膜擴張器, 將其擴大到F16, 放置工作鞘行經皮腎臟取石術的通路；⑦F12 李遜微創(chuàng)腎鏡通過此通路放置, 發(fā)現結石后進行進行全面清除, 并再次檢查, 確定沒有殘余結石；⑧進行術后處理, 在輸尿管中常規(guī)放置F6 雙J 管和F16 腎造瘺管, 并于3 d 后再次檢查。

1.2.2 觀察組 采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。術前完成所有檢查, 在全身麻醉的情況下進行手術, 于2 周前留置雙J 管, 使用截石位。術中應用輸尿管內窺鏡取出保留的兩個 J 管, 放置F12 型輸尿管導引鞘, 然后在鞘內芯注入生理鹽水, 從而形成人造腎臟積水；在彩色多普勒超聲診斷裝置引導下, 根據穿刺位置, 將患者腎臟穿刺, 并通過穿刺孔置入內窺鏡及斑馬導絲；取下患者的輸尿管導引鞘內芯, 將電子輸尿管內軟鏡插入；在經皮腎鏡的指導下, 在不破壞臟器的情況下,使用鈥激光碎石系統(tǒng), 對視野范圍內的結石進行碎石；與此同時, 通過輸尿管軟鏡對患者的腎盞區(qū)域進行仔細和深入的探查, 在確定了結石的位置之后, 將結石利用鈥激光進行粉碎, 并將其移除, 之后再用生理鹽水沖洗, 完成手術。

兩組均隨訪4 個月。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組圍術期指標、生活質量、炎性因子、并發(fā)癥發(fā)生情況、滿意度。

1.3.1 圍術期指標 記錄兩組患者術后下床時間、術中出血量、手術時間以及住院時間。

1.3.2 生活質量 采用健康調查簡表(health signal signal reference scale, SF-36), 對兩組術前、術后4 個月的生活質量進行評價, 包括4 個維度：生理功能、社會功能、角色功能、整體健康。各維度分值0～100 分,生活質量與評分呈正比。

1.3.3 炎性因子 術前、術后7 d, 各取5 ml 靜脈血,使之凝固, 然后在離心機(3000 r/min, 15 min)下離心,取上清液, 用酶聯免疫吸附實驗(ELISA) 測定 PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水平。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察術后7 d 兩組患者高熱、腎臟穿孔、輸尿管穿孔、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.5 滿意度 參考文獻［4］將患者滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意, 由患者自行選擇,總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 觀察組術后下床時間、手術時間以及住院時間短于對照組, 術中出血量少于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組生活質量對比 術前, 兩組生理功能、社會功能、角色功能、整體健康評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后4 個月, 觀察組生理功能、社會功能、角色功能、整體健康評分顯著高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組炎性因子對比 術前, 兩組PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后7 d, 觀察組PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水平低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率12.00%低于對照組的36.00%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

2.5 兩組滿意度對比 觀察組患者總滿意率88.00%高于對照組的64.00%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表2 兩組圍術期指標對比( ±s)

表2 兩組圍術期指標對比( ±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數 術后下床時間(h) 術中出血量(ml) 手術時間(min) 住院時間(d)對照組 25 6.12±1.15 9.58±0.45 106.23±29.15 5.04±0.97觀察組 25 4.26±1.12a 3.12±0.45a 90.25±24.56a 4.13±0.85a t 5.793 50.755 2.096 3.528 P 0.000 0.000 0.041 0.001

表3 兩組生活質量對比( ±s, 分)

表3 兩組生活質量對比( ±s, 分)

注：與對照組術后4 個月對比, aP＜0.05

組別 例數 生理功能 社會功能 角色功能 整體健康術前 術后4 個月 術前 術后4 個月 術前 術后4 個月 術前 術后4 個月對照組 25 54.12±5.54 76.23±5.24 54.15±4.72 78.65±6.35 53.87±4.92 77.84±6.23 54.92±8.21 79.56±9.84觀察組 25 53.16±5.31 81.45±6.25a 54.29±4.57 84.24±6.25a 53.98±4.71 87.12±6.45a 54.78±8.54 88.27±10.25a t 0.626 3.200 0.107 3.137 0.081 5.174 0.059 3.065 P 0.535 0.002 0.916 0.003 0.936 0.000 0.953 0.004

表4 兩組炎性因子對比( ±s)

表4 兩組炎性因子對比( ±s)

注：與對照組術后7 d 對比, aP＜0.05

組別 例數 IL-6(ng/L) CRP(mg/L) PCT(ng/ml) TNF-α(ng/ml)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 25 0.65±0.19 0.48±0.07 19.56±2.57 9.65±1.78 0.65±0.22 0.41±0.13 3.12±0.56 1.54±0.18觀察組 25 0.65±0.13 0.40±0.05a 19.87±2.61 4.35±1.85a 0.69±0.21 0.28±0.07a 3.15±0.62 1.06±0.22a t 0 4.650 0.423 10.322 0.658 4.402 0.180 8.443 P 1 0.000 0.674 0.000 0.514 0.000 0.858 0.000

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

表6 兩組滿意度對比［n(%)］

3 討論

結石是一種含有脫落的上皮細胞、細菌、雜質等物質的結石［5］。無機鹽或者是有機質會再次堆積在一起, 導致結石變得越來越大, 從而引起相應的癥狀。近幾年, 結石的發(fā)病率逐漸上升。日常生活中最常見的結石有膽結石及泌尿系結石等［6,7］, 其中泌尿系結石的發(fā)生與很多因素有關, 比如經常憋尿、多吃糖等, 這些都會使體內容易沉積的結石物質不能被及時地排出體外, 從而慢慢地形成結石, 從而損傷到膀胱和腎臟, 如果不及時處理, 很可能會導致腎積水、腎絞痛等并發(fā)癥,造成阻塞、感染等, 從而造成腎臟功能受損。臨床經常使用手術治療, 如果是比較復雜棘手的泌尿系結石患者, 其醫(yī)治效果會比較差, 而且術后往往還會伴有多種并發(fā)癥, 因此臨床對其進行治療的難度會有所增大,不能達到讓人滿意的治療效果［8-10］。

鈥激光技術是一種全新的泌尿系結石處理技術,它是一種新型的、具有2100 nm 的高功率激光, 能量可以蒸發(fā)纖維和結石之間的水分, 并通過氣泡傳遞能量給結石, 從而引起大量的微粒爆炸, 引起第二次震波,使結石由內向外逐級瓦解, 從而提高碎石效率［11-14］。由于水分吸收了較多的能量, 其對周邊組織的傷害較小。而且, 它的穿透力也很弱, 只需要0.25 ms 就能射出一道激光, 不會對人體組織造成傷害。在使用鈥激光碎石時, 由于結石幾乎不會發(fā)生位移, 回沖很小, 所以對結石的清除率也有很大的提高。在手術后的止血過程中, 鈥激光的止血效果要比電刀好, 因為它對水的吸收率很高, 且人體組織大部分都是水, 這就保證了鈥激光的能量都集中在皮膚表面, 所以切割性很強, 止血速度也很快, 失血率低, 術后失血率也很低［15-19］。另外, 由于鈥激光具有彎曲特性, 可以通過氧化硅石英光纖進行傳輸, 與內窺鏡聯合, 手術視野更開闊, 從而進一步增強患者的治療效果。

本研究結果顯示：觀察組術后下床時間(4.26±1.12)h、手術時間(90.25±24.56)min 以及住院時間(4.13±0.85)d 短于對照組的(6.12±1.15)h、(106.23±29.15)min、(5.04±0.97)d, 術 中出血量(3.12±0.45)ml少于對照組的(9.58±0.45)ml, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后4 個月, 觀察組生理功能、社會功能、角色功能、整體健康評分分別為(81.45±6.25)、(84.24±6.25)、(87.12±6.45)、(88.27±10.25)d, 顯 著 高于對照組的(76.23±5.24)、(78.65±6.35)、(77.84±6.23)、(79.56±9.84)d, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后7 d, 觀 察 組PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水 平 分 別 為(0.40±0.05)ng/L、(4.35±1.85)mg/L、(0.28±0.07)ng/ml、(1.06±0.22)ng/ml, 低于對照組的(0.48±0.07)ng/L、(9.65±1.78)mg/L、(0.41±0.13)ng/ml、(1.54±0.18)ng/ml,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率12.00%低于對照組的36.00%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者總滿意率88.00%高于對照組的64.00%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這一結論與秦剛等［20］的研究結論吻合, 說明采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術可以有效減少體內的炎癥反應, 并且可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生情況, 比較安全。

綜上所述, 采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療泌尿系結石, 可以有效縮短手術時間、住院時間, 減少術中出血量, 減輕患者機體炎癥反應及術后并發(fā)癥發(fā)生情況, 提升患者滿意度, 值得臨床推廣應用。