秦紅軍 郭愷 丁嚴江 支春平 胡仁健

肝膽管結(jié)石也稱肝內(nèi)膽管結(jié)石, 一般特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石, 不包括膽囊排出并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石。由于膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 肝膽管結(jié)石形成的病因及病理的復(fù)雜性和易復(fù)發(fā)性等因素使再次膽道手術(shù)成為肝膽外科疑難問題之一。腹腔鏡再次膽道手術(shù)因手術(shù)難度系數(shù)高, 病情復(fù)雜, 術(shù)中極易造成副損傷, 曾被眾多學(xué)者認為是微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證之一［1］, 國內(nèi)也僅有少數(shù)大型醫(yī)療中心作了少量的病例報道［2,3］。2016 年日本學(xué)者Ishizawa 嘗試將吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)熒光成像技術(shù)應(yīng)用于肝臟外科手術(shù)中, 術(shù)中用于識別肝臟腫瘤及肝段的邊界［4］。隨即國內(nèi)各大醫(yī)療中心也逐步開展, 在腹腔鏡膽道再次手術(shù)中應(yīng)用ICG 熒光膽道成像技術(shù)可獲得膽道結(jié)構(gòu)可視化, 幫助定位膽管。為此, 本次研究采用腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者, 并且聯(lián)合中醫(yī)藥技術(shù), 評價其臨床應(yīng)用價值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年3 月～2022 年9 月本院323 例有過1 次膽道手術(shù)的肝膽管結(jié)石患者, 按照隨機數(shù)字表法分為研究組(183 例)和對照組(140 例)。研究組患者男65 例, 女118 例；年齡28～85 歲, 平均年齡(45.75±14.91)歲；既往均有過1 次膽道手術(shù)史, 其中開腹膽道術(shù)151 例, 腹腔鏡保膽取石術(shù)10 例, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)12 例, LC 術(shù)后十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST) 10 例；距前次手術(shù)時間 6 個月～20 年；再次手術(shù)原因：膽總管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石73 例, 肝內(nèi)外膽管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石58 例, 殘余膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石10 例, 殘余膽囊結(jié)石11 例, 膽總管囊腫合并結(jié)石8 例, EST 后膽管復(fù)發(fā)結(jié)石合并Oddi 括約肌功能障礙23 例。對照組患者男38 例, 女102 例；年齡24～80 歲,平均年齡(44.91±15.31)歲；既往均有1 次膽道手術(shù)史,且均為開腹手術(shù)；距前次手術(shù)時間 6 個月～20 年；再次手術(shù)原因：膽總管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石53 例, 肝內(nèi)外膽管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石38 例, 殘余膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石9 例, 殘余膽囊結(jié)石10 例, 膽總管囊腫合并結(jié)石5 例,EST 后膽管復(fù)發(fā)結(jié)石合并Oddi 括約肌功能障礙25 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。納入標準：所有患者均經(jīng)上腹部磁共振成像(MRI)+磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查, 膽總管直徑≥1 cm。排除標準：膽管狹窄、腫瘤性病變患者；不能耐受長時間麻醉、氣腹等手術(shù)及麻醉禁忌患者。所選患者均需簽署知情同意書, 并經(jīng)樂山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會授權(quán)批準。

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

項目 類別 對照組(n=140) 研究組(n=183) t/χ2 P年齡 44.91±15.31 45.75±14.91 0.496 0.620性別(男/女) 38/102 65/118 0.109 2.562再次手術(shù)原因 殘余膽囊結(jié)石 10 11殘余膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石 9 10膽總管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石 53 73肝內(nèi)外膽管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石 38 58膽總管囊腫合并結(jié)石 5 8 EST 后膽管復(fù)發(fā)結(jié)石合并Oddi 括約肌功能障礙 25 23 2.538 0.771

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用腹腔鏡再次膽道手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥技術(shù)治療。①腹腔鏡再次膽道手術(shù)：選用熒光手術(shù)系統(tǒng)(歐普曼迪4K 腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)), 與ICG 聯(lián)合使用可顯像白光、黑白熒光、綠色熒光3 種模式。注射用藥：ICG(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)公司)。ICG 給藥時間與劑量：常規(guī)于術(shù)前30～180 min 進行外周靜脈注射, 劑量為0.1 mg。建立氣腹、操作通道和分離腹壁粘連, 常規(guī)于臍下或臍上切開皮膚橫徑約1 cm, 在直視下逐層切開入腹, 手指探查切口下方腹腔內(nèi)有無粘連, 安置10 mm Trocar, 建立氣腹, 置入腹腔鏡鏡頭, 直視下選擇腹腔粘連相對較少的一側(cè)腹壁安置10 mm Trocar, 使用超聲刀或電極鉤分離腹壁粘連。分離腹壁粘連后, 直視下建立其余操作孔, 繼續(xù)分離腹腔內(nèi)粘連, 充分顯露出肝下間隙, 恢復(fù)正常的胃幽門、十二指腸、肝十二指腸韌帶間的解剖關(guān)系；開啟ICG 熒光成像系統(tǒng), 可清晰顯示出肝外膽管的走形, 獲得膽道結(jié)構(gòu)可視化, 幫助尋找定位膽管；再根據(jù)預(yù)定的手術(shù)方案完成腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)或腹腔鏡肝葉切除、膽道探查術(shù)或腹腔鏡膽總管切開取石、膽總管空腸吻合術(shù)。②中醫(yī)藥技術(shù)：中藥湯劑：術(shù)后予以大柴胡湯加減方以疏肝和胃、利膽, 方劑組成：竹節(jié)參9 g、茯苓18 g、酒黃芩12 g、麩炒枳殼9 g、柴胡12 g、法半夏9 g、炒川楝子6 g、白術(shù)12 g、雞內(nèi)金12 g、沙棘9 g、小茴香(粉)70 g、大黃3 g、金錢草30 g、木香9 g, 1 劑/d, 煎至600 ml, 溫服, 200 ml/次,3 次/d。同時給予耳穴貼壓、腕踝針緩解疼痛, 采用中藥熱奄包熱熨腹部, 減輕腹脹, 加速胃腸道功能恢復(fù)。給予穴位注射、艾灸(關(guān)元、氣海、中極)治療, 改善術(shù)后小便不利不爽等癥狀, 鼓勵患者盡早下床排尿, 避免膀胱過度充盈發(fā)生尿潴留。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)開腹再次膽道手術(shù)治療。選擇原切口入路, 切除原手術(shù)瘢痕, 逐層入腹, 探查腹腔粘連情況, 使用超聲刀或組織剪銳性、鈍性結(jié)合分離腹壁與腸管、胃壁及大網(wǎng)膜粘連, 直至恢復(fù)正常的解剖學(xué)關(guān)系, 顯露出膽總管, 再根據(jù)擬定的手術(shù)方案完成手術(shù)。

兩組術(shù)后常規(guī)留置T 管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等。

1.3 觀察指標 比較兩組手術(shù)相關(guān)情況(術(shù)前禁飲時間、術(shù)前禁食時間、持續(xù)心電監(jiān)護時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用)、術(shù)后留置情況(術(shù)后胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、T 管留置情況及留置時間)、并發(fā)癥(膽道損傷、切口感染、膽瘺等)發(fā)生情況、術(shù)后阿片類藥物使用情況及預(yù)后情況(出院30 d 再入院、死亡)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 研究組術(shù)前禁飲時間、術(shù)前禁食時間、持續(xù)心電監(jiān)護時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均短于對照組, 住院費用少于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后留置情況比較 研究組術(shù)后胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、T 管留置率均低于對照組, 留置時間均短于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后阿片類藥物使用情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率7.65%、術(shù)后阿片類藥物使用率3.83%明顯低于對照組的17.86%、24.29%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較( ±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前禁飲時間(h)術(shù)前禁食時間(h)持續(xù)心電監(jiān)護時間(h)術(shù)后下床活動時間(h)術(shù)后排氣時間(h)術(shù)后住院時間(d) 住院費用(元)對照組 140 12.87±3.60 13.16±3.49 18.80±3.80 29.98±8.45 32.18±10.13 7.13±1.28 17921.43±2936.16研究組 183 2.69±1.23a 6.82±1.80a 5.58±1.86a 10.44±7.12a 26.55±8.45a 4.24±1.06a 14431.27±1533.15a t 35.645 21.174 41.080 22.530 5.441 22.181 13.810 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組術(shù)后留置情況比較［n(%), ±s］

表3 兩組術(shù)后留置情況比較［n(%), ±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 胃腸減壓管留置 導(dǎo)尿管留置 T 管留置例數(shù) 時間(h) 例數(shù) 時間(h) 例數(shù) 時間(d)對照組 140 60(42.86) 38.22±6.80 60(42.86) 20.50±4.12 68(48.57) 5.65±2.07研究組 183 10(5.46)a 6.72±1.11a 8(4.37)a 7.01±1.10a 6(3.28)a 3.15±1.44a χ2/t 65.333 14.530 70.685 9.162 92.131 2.888 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.005

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后阿片類藥物使用情況比較［n, n(%)］

2.4 兩組預(yù)后情況比較 兩組均無出院30 d 再入院患者, 無死亡患者。

3 討論

腹腔鏡再次膽道手術(shù)由于腹腔內(nèi)存在致密的粘連和解剖結(jié)構(gòu)的改變, 導(dǎo)致穿刺孔及氣腹的建立以及膽管的尋找較為困難, 腹腔鏡下操作難度系數(shù)高, 極易發(fā)生相關(guān)副損傷, 因此絕大部分肝膽外科醫(yī)師放棄在腹腔鏡下行再次膽道手術(shù)。但近年來, 隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進和完善, 腹腔鏡手術(shù)技巧的不斷提高以及ICG 熒光成像技術(shù)的發(fā)展及成熟應(yīng)用, 使腹腔鏡下完成再次膽道手術(shù)的適應(yīng)證逐步放寬, 既往有1 次甚至多次腹部手術(shù)史已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌［5-7］。

腹腔鏡再次膽道手術(shù)中選用熒光手術(shù)系統(tǒng), ICG作為一種近紅外熒光染料, 靜脈應(yīng)用于人體后可與血漿蛋白相結(jié)合, 尤其是脂蛋白, 并且最小程度地滲入間質(zhì), 并被肝細胞攝取, 在750～810 nm 波長的外來光源照射下產(chǎn)生并發(fā)射近紅外熒光, 從而被顯像設(shè)備接收并成像。ICG 通過肝臟快速攝取而無需改變, 并且?guī)缀跬耆筛闻K排出, ICG 熒光顯像設(shè)備獲得肝膽系統(tǒng)的成像［8］。目前隨著ICG 熒光成像技術(shù)在膽道外科臨床應(yīng)用中的作用逐漸凸顯, ICG 在腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石方面具有積極作用。國外學(xué)者Daskalaki等［9］研究顯示：ICG 熒光成像中膽囊管、膽總管和肝總管術(shù)中可視化率分別為97.8%、96.1%、94.0%, 且并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.2%。國內(nèi)學(xué)者杜金柱等［10］研究表明：常規(guī)在LC 術(shù)中使用ICG 熒光成像技術(shù), 術(shù)中肝總管、膽總管、膽囊管可視化率分別為98%、98%、和96%。方馳華等［11］研究得出：在復(fù)雜的膽道手術(shù)及存在膽管變異、膽管炎癥較重的患者中, 使用ICG熒光膽道顯影可以確認膽管走形, 發(fā)現(xiàn)術(shù)中漏膽的位置, 降低膽道損傷的風(fēng)險。本次研究中在熟練完成腹腔鏡下肝葉切除、膽道探查術(shù)［12］、既往有腹部手術(shù)史的 LC 術(shù)［13］基礎(chǔ)上, 選擇對183 例既往有1 次膽道手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者實施腹腔鏡下再次膽道手術(shù),術(shù)中采用ICG 熒光顯影技術(shù), 可以更清晰、準確地顯示膽管走形及位置, 既幫助定位尋找了膽管, 又可避免膽管損傷的發(fā)生, 并且具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快及住院時間短等顯著優(yōu)勢。

董家鴻院士及中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組的專家共識認為, 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是治療肝外膽管結(jié)石的首選方案之一［14］。通過以往的研究證實, 腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石既符合外科微創(chuàng)化的理念, 又能在取凈結(jié)石、通暢引流的前提下保護Oddi 括約肌功能［15］。本次的臨床經(jīng)驗為：氣腹的建立、腹壁粘連的剝離及腹腔內(nèi)粘連的剝離是完成腹腔鏡下再次膽道手術(shù)的前提, 采用直視下經(jīng)皮切開逐層進腹, 建立氣腹, 防止因穿刺造成副損傷；為保證術(shù)中滿意的氣腹,置入鞘卡后于穿刺孔和鞘卡間隙全層間斷縫合腹壁1 針或2 針［16］, 既可保證充分的氣腹, 又可預(yù)防皮下氣腫的發(fā)生。CO2氣腹的膨脹作用和腹腔鏡鏡頭的放大作用讓手術(shù)野更加清楚, 有條件的醫(yī)院可采用4K 腹腔鏡或3D 腹腔鏡, 尤其是結(jié)合ICG 熒光成像技術(shù)的應(yīng)用, 術(shù)中可以清晰顯示肝外膽管, 尤其是變異的膽道結(jié)構(gòu), 術(shù)中通過白光和熒光模式的切換, 可以更好地觀察有無出血及漏膽的發(fā)生。結(jié)合超聲刀及相關(guān)能量器械的切割、止血功能, 剝離粘連相對簡單, 只要嚴格掌握手術(shù)原則, 精細操作, 辨清相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)系后再離斷, 發(fā)生副損傷的幾率極少［17］。

膽道系統(tǒng)疾病臨床上常見且多發(fā), 此類疾病屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等疾病范疇。其發(fā)病機制可概括為飲食不節(jié), 克傷脾胃, 運化失健, 濕濁內(nèi)生, 情志刺激, 肝膽氣郁, 郁久化熱, 阻滯中焦, 肝膽疏泄失常,膽腑通降和中清之職失司, 病理產(chǎn)物壅結(jié)膽道, 若病情再進一步發(fā)展, 則氣郁、血瘀, 致血敗肉腐, 蘊而成膿, 從而發(fā)生炎癥、結(jié)石、膿毒等［18,19］。經(jīng)過膽道手術(shù)切除、消除炎癥、結(jié)石、膿毒, 但彌散于肝膽經(jīng)之濕熱仍未盡除, 脾胃健運功能尚未恢復(fù), 加之手術(shù)創(chuàng)傷損及血絡(luò), 氣血瘀滯, 肝膽經(jīng)氣不利, 故食欲不振,脅腹脹痛等癥難以消除。且祖國醫(yī)學(xué)研究證實, 由于手術(shù)過程及麻醉反應(yīng)對于胃腸道有著直接的損傷和刺激, 易造成臟器氣滯血瘀、腸腑傳化不力, 大柴胡湯劑具有行氣通下、活血化瘀、益氣扶正之功效［20］?；谏鲜? 本次試驗患者術(shù)后及時應(yīng)用大柴胡湯加減清利肝膽濕熱, 活血化瘀通絡(luò), 健脾理氣和胃, 聯(lián)合耳穴貼壓、腕踝針、中藥熱奄包, 除盡肝膽脾胃濕熱, 肝膽疏泄功能漸趨正常, 脾健胃和, 則術(shù)后消化道癥狀盡得消散［21, 22］。

綜上所述, 針對肝膽管結(jié)石患者, 采用腹腔鏡再次膽道手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥技術(shù)治療相較于傳統(tǒng)開腹再次膽道手術(shù), 加快了患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù), 降低了并發(fā)癥發(fā)生率, 其方法安全可行, 值得推廣。