秦紅軍 郭愷 丁嚴江 支春平 胡仁健

肝膽管結石也稱肝內膽管結石, 一般特指始發(fā)于肝內膽管系統(tǒng)的結石, 不包括膽囊排出并上移至肝內膽管的結石。由于膽道系統(tǒng)結構復雜, 肝膽管結石形成的病因及病理的復雜性和易復發(fā)性等因素使再次膽道手術成為肝膽外科疑難問題之一。腹腔鏡再次膽道手術因手術難度系數(shù)高, 病情復雜, 術中極易造成副損傷, 曾被眾多學者認為是微創(chuàng)手術的禁忌證之一［1］, 國內也僅有少數(shù)大型醫(yī)療中心作了少量的病例報道［2,3］。2016 年日本學者Ishizawa 嘗試將吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)熒光成像技術應用于肝臟外科手術中, 術中用于識別肝臟腫瘤及肝段的邊界［4］。隨即國內各大醫(yī)療中心也逐步開展, 在腹腔鏡膽道再次手術中應用ICG 熒光膽道成像技術可獲得膽道結構可視化, 幫助定位膽管。為此, 本次研究采用腹腔鏡再次膽道手術治療肝膽管結石患者, 并且聯(lián)合中醫(yī)藥技術, 評價其臨床應用價值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年3 月～2022 年9 月本院323 例有過1 次膽道手術的肝膽管結石患者, 按照隨機數(shù)字表法分為研究組(183 例)和對照組(140 例)。研究組患者男65 例, 女118 例；年齡28～85 歲, 平均年齡(45.75±14.91)歲；既往均有過1 次膽道手術史, 其中開腹膽道術151 例, 腹腔鏡保膽取石術10 例, 腹腔鏡膽囊切除術(LC)12 例, LC 術后十二指腸乳頭括約肌切開術(EST) 10 例；距前次手術時間 6 個月～20 年；再次手術原因：膽總管殘留或復發(fā)結石73 例, 肝內外膽管殘留或復發(fā)結石58 例, 殘余膽囊結石并膽總管結石10 例, 殘余膽囊結石11 例, 膽總管囊腫合并結石8 例, EST 后膽管復發(fā)結石合并Oddi 括約肌功能障礙23 例。對照組患者男38 例, 女102 例；年齡24～80 歲,平均年齡(44.91±15.31)歲；既往均有1 次膽道手術史,且均為開腹手術；距前次手術時間 6 個月～20 年；再次手術原因：膽總管殘留或復發(fā)結石53 例, 肝內外膽管殘留或復發(fā)結石38 例, 殘余膽囊結石并膽總管結石9 例, 殘余膽囊結石10 例, 膽總管囊腫合并結石5 例,EST 后膽管復發(fā)結石合并Oddi 括約肌功能障礙25 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。納入標準：所有患者均經上腹部磁共振成像(MRI)+磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查, 膽總管直徑≥1 cm。排除標準：膽管狹窄、腫瘤性病變患者；不能耐受長時間麻醉、氣腹等手術及麻醉禁忌患者。所選患者均需簽署知情同意書, 并經樂山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會授權批準。

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

項目 類別 對照組(n=140) 研究組(n=183) t/χ2 P年齡 44.91±15.31 45.75±14.91 0.496 0.620性別(男/女) 38/102 65/118 0.109 2.562再次手術原因 殘余膽囊結石 10 11殘余膽囊結石并膽總管結石 9 10膽總管殘留或復發(fā)結石 53 73肝內外膽管殘留或復發(fā)結石 38 58膽總管囊腫合并結石 5 8 EST 后膽管復發(fā)結石合并Oddi 括約肌功能障礙 25 23 2.538 0.771

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用腹腔鏡再次膽道手術聯(lián)合中醫(yī)藥技術治療。①腹腔鏡再次膽道手術：選用熒光手術系統(tǒng)(歐普曼迪4K 腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)), 與ICG 聯(lián)合使用可顯像白光、黑白熒光、綠色熒光3 種模式。注射用藥：ICG(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)公司)。ICG 給藥時間與劑量：常規(guī)于術前30～180 min 進行外周靜脈注射, 劑量為0.1 mg。建立氣腹、操作通道和分離腹壁粘連, 常規(guī)于臍下或臍上切開皮膚橫徑約1 cm, 在直視下逐層切開入腹, 手指探查切口下方腹腔內有無粘連, 安置10 mm Trocar, 建立氣腹, 置入腹腔鏡鏡頭, 直視下選擇腹腔粘連相對較少的一側腹壁安置10 mm Trocar, 使用超聲刀或電極鉤分離腹壁粘連。分離腹壁粘連后, 直視下建立其余操作孔, 繼續(xù)分離腹腔內粘連, 充分顯露出肝下間隙, 恢復正常的胃幽門、十二指腸、肝十二指腸韌帶間的解剖關系；開啟ICG 熒光成像系統(tǒng), 可清晰顯示出肝外膽管的走形, 獲得膽道結構可視化, 幫助尋找定位膽管；再根據(jù)預定的手術方案完成腹腔鏡殘余膽囊切除術或腹腔鏡膽總管切開取石術或腹腔鏡肝葉切除、膽道探查術或腹腔鏡膽總管切開取石、膽總管空腸吻合術。②中醫(yī)藥技術：中藥湯劑：術后予以大柴胡湯加減方以疏肝和胃、利膽, 方劑組成：竹節(jié)參9 g、茯苓18 g、酒黃芩12 g、麩炒枳殼9 g、柴胡12 g、法半夏9 g、炒川楝子6 g、白術12 g、雞內金12 g、沙棘9 g、小茴香(粉)70 g、大黃3 g、金錢草30 g、木香9 g, 1 劑/d, 煎至600 ml, 溫服, 200 ml/次,3 次/d。同時給予耳穴貼壓、腕踝針緩解疼痛, 采用中藥熱奄包熱熨腹部, 減輕腹脹, 加速胃腸道功能恢復。給予穴位注射、艾灸(關元、氣海、中極)治療, 改善術后小便不利不爽等癥狀, 鼓勵患者盡早下床排尿, 避免膀胱過度充盈發(fā)生尿潴留。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)開腹再次膽道手術治療。選擇原切口入路, 切除原手術瘢痕, 逐層入腹, 探查腹腔粘連情況, 使用超聲刀或組織剪銳性、鈍性結合分離腹壁與腸管、胃壁及大網膜粘連, 直至恢復正常的解剖學關系, 顯露出膽總管, 再根據(jù)擬定的手術方案完成手術。

兩組術后常規(guī)留置T 管、胃腸減壓管、導尿管等。

1.3 觀察指標 比較兩組手術相關情況(術前禁飲時間、術前禁食時間、持續(xù)心電監(jiān)護時間、術后下床活動時間、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用)、術后留置情況(術后胃腸減壓管、導尿管、T 管留置情況及留置時間)、并發(fā)癥(膽道損傷、切口感染、膽瘺等)發(fā)生情況、術后阿片類藥物使用情況及預后情況(出院30 d 再入院、死亡)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況比較 研究組術前禁飲時間、術前禁食時間、持續(xù)心電監(jiān)護時間、術后下床活動時間、術后排氣時間、術后住院時間均短于對照組, 住院費用少于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術后留置情況比較 研究組術后胃腸減壓管、導尿管、T 管留置率均低于對照組, 留置時間均短于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及術后阿片類藥物使用情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率7.65%、術后阿片類藥物使用率3.83%明顯低于對照組的17.86%、24.29%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組手術相關情況比較( ±s)

表2 兩組手術相關情況比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術前禁飲時間(h)術前禁食時間(h)持續(xù)心電監(jiān)護時間(h)術后下床活動時間(h)術后排氣時間(h)術后住院時間(d) 住院費用(元)對照組 140 12.87±3.60 13.16±3.49 18.80±3.80 29.98±8.45 32.18±10.13 7.13±1.28 17921.43±2936.16研究組 183 2.69±1.23a 6.82±1.80a 5.58±1.86a 10.44±7.12a 26.55±8.45a 4.24±1.06a 14431.27±1533.15a t 35.645 21.174 41.080 22.530 5.441 22.181 13.810 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組術后留置情況比較［n(%), ±s］

表3 兩組術后留置情況比較［n(%), ±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 胃腸減壓管留置 導尿管留置 T 管留置例數(shù) 時間(h) 例數(shù) 時間(h) 例數(shù) 時間(d)對照組 140 60(42.86) 38.22±6.80 60(42.86) 20.50±4.12 68(48.57) 5.65±2.07研究組 183 10(5.46)a 6.72±1.11a 8(4.37)a 7.01±1.10a 6(3.28)a 3.15±1.44a χ2/t 65.333 14.530 70.685 9.162 92.131 2.888 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.005

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及術后阿片類藥物使用情況比較［n, n(%)］

2.4 兩組預后情況比較 兩組均無出院30 d 再入院患者, 無死亡患者。

3 討論

腹腔鏡再次膽道手術由于腹腔內存在致密的粘連和解剖結構的改變, 導致穿刺孔及氣腹的建立以及膽管的尋找較為困難, 腹腔鏡下操作難度系數(shù)高, 極易發(fā)生相關副損傷, 因此絕大部分肝膽外科醫(yī)師放棄在腹腔鏡下行再次膽道手術。但近年來, 隨著腹腔鏡設備的不斷改進和完善, 腹腔鏡手術技巧的不斷提高以及ICG 熒光成像技術的發(fā)展及成熟應用, 使腹腔鏡下完成再次膽道手術的適應證逐步放寬, 既往有1 次甚至多次腹部手術史已不再是腹腔鏡手術的禁忌［5-7］。

腹腔鏡再次膽道手術中選用熒光手術系統(tǒng), ICG作為一種近紅外熒光染料, 靜脈應用于人體后可與血漿蛋白相結合, 尤其是脂蛋白, 并且最小程度地滲入間質, 并被肝細胞攝取, 在750～810 nm 波長的外來光源照射下產生并發(fā)射近紅外熒光, 從而被顯像設備接收并成像。ICG 通過肝臟快速攝取而無需改變, 并且?guī)缀跬耆筛闻K排出, ICG 熒光顯像設備獲得肝膽系統(tǒng)的成像［8］。目前隨著ICG 熒光成像技術在膽道外科臨床應用中的作用逐漸凸顯, ICG 在腹腔鏡再次膽道手術治療肝膽管結石方面具有積極作用。國外學者Daskalaki等［9］研究顯示：ICG 熒光成像中膽囊管、膽總管和肝總管術中可視化率分別為97.8%、96.1%、94.0%, 且并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.2%。國內學者杜金柱等［10］研究表明：常規(guī)在LC 術中使用ICG 熒光成像技術, 術中肝總管、膽總管、膽囊管可視化率分別為98%、98%、和96%。方馳華等［11］研究得出：在復雜的膽道手術及存在膽管變異、膽管炎癥較重的患者中, 使用ICG熒光膽道顯影可以確認膽管走形, 發(fā)現(xiàn)術中漏膽的位置, 降低膽道損傷的風險。本次研究中在熟練完成腹腔鏡下肝葉切除、膽道探查術［12］、既往有腹部手術史的 LC 術［13］基礎上, 選擇對183 例既往有1 次膽道手術史的肝膽管結石患者實施腹腔鏡下再次膽道手術,術中采用ICG 熒光顯影技術, 可以更清晰、準確地顯示膽管走形及位置, 既幫助定位尋找了膽管, 又可避免膽管損傷的發(fā)生, 并且具有出血少、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快及住院時間短等顯著優(yōu)勢。

董家鴻院士及中華醫(yī)學會膽道外科學組的專家共識認為, 腹腔鏡膽總管切開取石術是治療肝外膽管結石的首選方案之一［14］。通過以往的研究證實, 腹腔鏡再次膽道手術治療肝膽管結石既符合外科微創(chuàng)化的理念, 又能在取凈結石、通暢引流的前提下保護Oddi 括約肌功能［15］。本次的臨床經驗為：氣腹的建立、腹壁粘連的剝離及腹腔內粘連的剝離是完成腹腔鏡下再次膽道手術的前提, 采用直視下經皮切開逐層進腹, 建立氣腹, 防止因穿刺造成副損傷；為保證術中滿意的氣腹,置入鞘卡后于穿刺孔和鞘卡間隙全層間斷縫合腹壁1 針或2 針［16］, 既可保證充分的氣腹, 又可預防皮下氣腫的發(fā)生。CO2氣腹的膨脹作用和腹腔鏡鏡頭的放大作用讓手術野更加清楚, 有條件的醫(yī)院可采用4K 腹腔鏡或3D 腹腔鏡, 尤其是結合ICG 熒光成像技術的應用, 術中可以清晰顯示肝外膽管, 尤其是變異的膽道結構, 術中通過白光和熒光模式的切換, 可以更好地觀察有無出血及漏膽的發(fā)生。結合超聲刀及相關能量器械的切割、止血功能, 剝離粘連相對簡單, 只要嚴格掌握手術原則, 精細操作, 辨清相關的解剖結構和關系后再離斷, 發(fā)生副損傷的幾率極少［17］。

膽道系統(tǒng)疾病臨床上常見且多發(fā), 此類疾病屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等疾病范疇。其發(fā)病機制可概括為飲食不節(jié), 克傷脾胃, 運化失健, 濕濁內生, 情志刺激, 肝膽氣郁, 郁久化熱, 阻滯中焦, 肝膽疏泄失常,膽腑通降和中清之職失司, 病理產物壅結膽道, 若病情再進一步發(fā)展, 則氣郁、血瘀, 致血敗肉腐, 蘊而成膿, 從而發(fā)生炎癥、結石、膿毒等［18,19］。經過膽道手術切除、消除炎癥、結石、膿毒, 但彌散于肝膽經之濕熱仍未盡除, 脾胃健運功能尚未恢復, 加之手術創(chuàng)傷損及血絡, 氣血瘀滯, 肝膽經氣不利, 故食欲不振,脅腹脹痛等癥難以消除。且祖國醫(yī)學研究證實, 由于手術過程及麻醉反應對于胃腸道有著直接的損傷和刺激, 易造成臟器氣滯血瘀、腸腑傳化不力, 大柴胡湯劑具有行氣通下、活血化瘀、益氣扶正之功效［20］?；谏鲜? 本次試驗患者術后及時應用大柴胡湯加減清利肝膽濕熱, 活血化瘀通絡, 健脾理氣和胃, 聯(lián)合耳穴貼壓、腕踝針、中藥熱奄包, 除盡肝膽脾胃濕熱, 肝膽疏泄功能漸趨正常, 脾健胃和, 則術后消化道癥狀盡得消散［21, 22］。

綜上所述, 針對肝膽管結石患者, 采用腹腔鏡再次膽道手術聯(lián)合中醫(yī)藥技術治療相較于傳統(tǒng)開腹再次膽道手術, 加快了患者術后胃腸功能恢復, 降低了并發(fā)癥發(fā)生率, 其方法安全可行, 值得推廣。