王祥杰 賈登帥 林楊 潘勝男 竇杰 張曉麗 段晨

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250021;2.濰坊醫(yī)學(xué)院,山東 濰坊 261000;3.曹縣人民醫(yī)院,山東 菏澤 274400;4.深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院(深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院)護(hù)理部,廣東 深圳 518000)

自殺是蓄意地、有目的、有計(jì)劃地自我傷害以達(dá)到結(jié)束生命的行為,是世界各國(guó)普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。我國(guó)每年約有28.7萬(wàn)人死于自殺,自殺未遂的人數(shù)達(dá)200萬(wàn)[2]。目前,國(guó)外已研制出自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,并在醫(yī)院、自殺預(yù)防中心等機(jī)構(gòu)應(yīng)用[3]。一項(xiàng)前瞻性研究[4]報(bào)告表明,在過(guò)去1周有自殺意念或自殺企圖的急診患者中,約25%的患者會(huì)再次試圖自殺甚至死于自殺,其中大約10%的自殺死亡患者在死亡前6周,因自感不適前往急診科就診[5]。急診分診護(hù)士作為首先接觸急診患者的人員,在辨識(shí)自殺風(fēng)險(xiǎn)患者,及時(shí)予轉(zhuǎn)介和幫助,并提示醫(yī)護(hù)人員在后續(xù)的診療活動(dòng)中采取相應(yīng)的安全措施有重要作用,但目前尚未形成可讓急診分診護(hù)士便利使用、科學(xué)合理的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,鑒于此,筆者結(jié)合文獻(xiàn)檢索、病例回顧、訪談等方法建立條目池,通過(guò)2輪專家函詢構(gòu)建了急診預(yù)檢分診患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1專家一般資料 綜合考慮專家權(quán)威性和代表性,本研究專家遴選自我國(guó)3個(gè)省、4所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和5所高等院校,并按照德?tīng)柗品ㄥ噙x函詢專家的要求確定專家數(shù)量[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)本科及以上學(xué)歷且副高級(jí)及以上職稱,工作時(shí)間≥5年。(2)研究領(lǐng)域?yàn)榧痹\護(hù)理、護(hù)理研究、心理護(hù)理或心理危機(jī)干預(yù)。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):前1輪專家函詢中全部選擇“很不熟悉”或函詢中途退出的專家。共遴選出23位專家,專家基本情況,見(jiàn)表1。

表1 專家基本情況(n=23)

1.1.2病例回顧患者一般資料 回顧性分析山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診科2020年5-10月因自殺未遂行為就診的40例患者的一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)因自殺未遂于我院急診就診。(2)可正常語(yǔ)言交流。排除標(biāo)準(zhǔn):情緒不穩(wěn)定者。患者一般資料,見(jiàn)表2。

表2 病例回顧患者一般資料

1.1.3臨床驗(yàn)證患者一般資料 采取便利抽樣的方法選取我院2021年3-7月急診預(yù)檢分診患者2 869例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急診就診時(shí)間段為8:00-20:00。(2)意識(shí)清楚且具有自主行為和語(yǔ)言能力。(3)年齡12～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急診預(yù)檢分診級(jí)別為Ⅰ級(jí)的患者。(2)急診預(yù)檢分診后轉(zhuǎn)診至其他科室的患者。由研究小組的2名急診科護(hù)士作為分診護(hù)士,在研究對(duì)象中使用評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組共有7名成員,包括急診護(hù)理工作的主任護(hù)師、副主任護(hù)師各1名,精神病科醫(yī)師1名、護(hù)理學(xué)碩士、博士各1名、心理學(xué)碩士、博士各1名。小組成員負(fù)責(zé)檢索分析文獻(xiàn)、篩選與確定指標(biāo)條目、編制專家函詢問(wèn)卷、遴選專家并實(shí)施函詢等工作。

1.2.2構(gòu)建指標(biāo)條目池

1.2.2.1檢索文獻(xiàn) 研究小組成員以 “急診” “自殺” “自殺未遂” “自殺風(fēng)險(xiǎn)” “自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估” “emergency department” “suicide” “suicide assessment tools” “suicide assessment ” “risk of suicide”等檢索詞于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索,時(shí)限為2011年1月1日-2021年1月1日公開(kāi)發(fā)表的的文獻(xiàn),最終篩選中文文獻(xiàn)186篇,外文文獻(xiàn)86篇。

1.2.2.2病例回顧和訪談 將40例患者的就診原因和風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行病例回顧分析和研究。在此基礎(chǔ)上采用目的抽樣法選取山東省三所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的急診科護(hù)士長(zhǎng)、分診護(hù)士、急診內(nèi)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、門診心理治療師等10人進(jìn)行小組焦點(diǎn)訪談。訪談對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在急診、精神疾病、心理康復(fù)領(lǐng)域工作時(shí)間≥5年,有接診或護(hù)理具有自殺傾向、自殺未遂和/或自殺死亡患者的經(jīng)歷。(2)本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱。(3)具有良好的溝通能力。訪談提綱內(nèi)容:(1)您如何看待急診就診患者自殺預(yù)防工作?(2)您認(rèn)為急診分診護(hù)士評(píng)估患者自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)涉及哪些內(nèi)容?(3)您對(duì)急診分診自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查工作有哪些意見(jiàn)和建議?提煉自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo),如自殺意念、自殺未遂行為、精神疾病史等。研究小組按照標(biāo)準(zhǔn)化、有效性的特點(diǎn),遵循專業(yè)性、科學(xué)性、重要性的原則提取和篩選指標(biāo),經(jīng)過(guò)3次小組討論修改,形成7項(xiàng)自動(dòng)納入自殺高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、30項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。

1.2.3專家函詢

1.2.3.1擬定專家函詢問(wèn)卷 專家函詢問(wèn)卷包括:(1)函詢問(wèn)卷說(shuō)明。(2)各指標(biāo)內(nèi)容及重要性評(píng)價(jià),從“非常不重要”到“非常重要”5個(gè)等級(jí),分別賦予1～5分,并設(shè)增加條目欄和修改意見(jiàn)欄。(3)專家基本情況調(diào)查表及專家對(duì)指標(biāo)內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度的自評(píng)表等內(nèi)容。

1.2.3.2實(shí)施專家函詢 2021年1-2月實(shí)施2輪專家函詢,通過(guò)書面、郵件或微信等形式發(fā)放和回收問(wèn)卷。第1輪函詢后,小組成員整理分析專家意見(jiàn),修改指標(biāo)形成第2輪函詢問(wèn)卷。2輪函詢后,專家意見(jiàn)趨于一致,結(jié)束函詢。根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選,篩選標(biāo)準(zhǔn)為:重要性賦值均數(shù)>3.50,變異系數(shù)(CV)<0.25,滿分率>20%[7]。從納入的函詢專家中邀請(qǐng)6名專家運(yùn)用內(nèi)容效度評(píng)價(jià)表對(duì)指標(biāo)條目的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)分,1～4分依次表示為“非常不相關(guān)”至“非常相關(guān)”,計(jì)算指標(biāo)內(nèi)容效度。

1.2.4臨床驗(yàn)證流程 (1)患者到達(dá)急診科,分診護(hù)士進(jìn)行病情評(píng)估:Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者邊搶救邊評(píng)估;Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)的患者給予問(wèn)診、評(píng)估,確定科別,導(dǎo)引至相關(guān)科室就診;其中對(duì)于符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的患者,分診護(hù)士在問(wèn)診的同時(shí),使用評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查(每次評(píng)估時(shí)間3～5 min),不配合評(píng)估的患者觀察其言行和詢問(wèn)陪護(hù)人員實(shí)施評(píng)估。(2)若患者符合自動(dòng)納入自殺高危風(fēng)險(xiǎn)因素中的任意一條,則不需評(píng)估其余指標(biāo),直接列為高危自殺風(fēng)險(xiǎn);若不存在自動(dòng)納入指標(biāo),再進(jìn)行其余指標(biāo)評(píng)估。(3)有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者,在救治或排除患者軀體疾病的同時(shí),通知精神心理專業(yè)的醫(yī)師介入,給予規(guī)范處理和干預(yù)。通過(guò)臨床驗(yàn)證對(duì)評(píng)估指標(biāo)的Cronbach′s α系數(shù)進(jìn)行檢測(cè),確定指標(biāo)臨界值、靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性和權(quán)威程度 2輪專家函詢問(wèn)卷有效回收率分別是92%、100%,分別有20名(86.96%)、9名(39.13%)專家提出建設(shè)性意見(jiàn)。專家熟悉程度分為5個(gè)等級(jí):不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉,分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2,判斷依據(jù)賦值標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)表3。本研究第1輪專家咨詢的Cr為0.88,Ca為0.88,Cs為0.89;第2輪專家函詢的Cr為0.85,Ca為0.89,Cs為0.80。

表3 判斷依據(jù)賦值標(biāo)準(zhǔn)

2.2專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 2輪專家函詢的Cr分別為0.10～0.34、0.10～0.25、指標(biāo)總體W為0.258、0.584。各級(jí)指標(biāo)的W經(jīng)顯著性檢驗(yàn),均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示專家協(xié)調(diào)程度較高,意見(jiàn)相對(duì)統(tǒng)一,見(jiàn)表4。

表4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.3專家函詢結(jié)果 依據(jù)專家建議結(jié)合指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)修改完善評(píng)估指標(biāo),第1輪指標(biāo)修改情況:(1)修改:條目“曾有精神病醫(yī)院出院、醫(yī)療服務(wù)者、治療方法發(fā)生改變的經(jīng)歷”為“有過(guò)精神科或心理科就診經(jīng)歷”,條目“有脫離正常的家庭環(huán)境的經(jīng)歷”為“有脫離正常的家庭環(huán)境的經(jīng)歷(如留守兒童的經(jīng)歷、空巢老人、單親家庭成長(zhǎng)的經(jīng)歷等)”,條目“在過(guò)去的2周里,經(jīng)歷家庭突發(fā)事件”為“在過(guò)去的2周里,經(jīng)歷家庭突發(fā)事件(如親人去世、夫妻離婚、喪偶等)”。(2)刪除:“患者在就診時(shí)的迫切程度與實(shí)際疾病的迫切程度是否一致”及“有過(guò)激的傷醫(yī)行為”。(3)增加:“在接觸異性時(shí)出現(xiàn)悲傷”“在過(guò)去的2周里無(wú)力應(yīng)對(duì)挫折”“對(duì)待孩子或父母失去責(zé)任心”等8個(gè)條目。第2輪指標(biāo)修改情況:“出現(xiàn)心率增快(>100次)”修改為“經(jīng)常出現(xiàn)心率增快(>100次)”。最終確立自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)包括7項(xiàng)自動(dòng)納入自殺高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和36項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。指標(biāo)函詢結(jié)果,見(jiàn)表5和表6。

表5 自動(dòng)納入自殺高危風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)函詢結(jié)果

表6 自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)一、二級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果

2.4評(píng)估指標(biāo)的信效度、臨界值 指標(biāo)各條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(C-CVI)為0.83～1.00,平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/AVE)為0.97,全體一致性內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)為0.81。指標(biāo)總體Cronbach′α系數(shù)為0.80,自動(dòng)納入高危風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)Cronbach′α系數(shù)為0.79,一、二級(jí)評(píng)估指標(biāo)Cronbach′s α系數(shù)為0.70。臨床驗(yàn)證的2 869例患者中根據(jù)患者是否發(fā)生自殺行為篩查出自殺風(fēng)險(xiǎn)患者50例,篩查陽(yáng)性率為1.74%。應(yīng)用SPSS繪制ROC曲線,見(jiàn)圖1。本研究曲線下面積為0.919,當(dāng)曲線下面積為0.98時(shí),標(biāo)準(zhǔn)誤為0.02,95%CI為0.95～1,P<0.01。約登指數(shù)最大值0.92,所對(duì)應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)總分為8.5分,靈敏度為94.2%,特異度為97.7%,為早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)自殺風(fēng)險(xiǎn)患者,確定二級(jí)評(píng)估指標(biāo)臨界值為8分。

圖1 評(píng)估指標(biāo)的ROC曲線

3 討論

3.1評(píng)估指標(biāo)具有科學(xué)性和可靠性 本次研究函詢專家的研究領(lǐng)域涉及多個(gè)專業(yè),足夠覆蓋本研究所屬方向,且專家學(xué)歷層次、教育程度較高,具有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2輪函詢的總體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.26和0.58,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明專家意見(jiàn)基本統(tǒng)一。Cr分別為0.88和0.85,均>0.8,研究結(jié)果可靠[8];積極系數(shù)分別為92%、100%,表明專家積極性高。函詢后指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)>0.35,變異系數(shù)<0.25,滿分率>20%,指標(biāo)具有較高的可靠性。此外,各條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(C-CVI)為0.83～1.00之間,指標(biāo)總體Cronbach′α系數(shù)為0.80,滿足信效度檢驗(yàn)要求[9]。在研究過(guò)程中聯(lián)合使用德?tīng)柗品ㄅc層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重,保證了研究結(jié)果的科學(xué)性。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者將自殺分為情緒性自殺和理智性自殺[10],本研究的自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估指標(biāo)涉及就診時(shí)精神行為、近2周的心理精神狀態(tài)、軀體疾病史及生活環(huán)境等,能夠?qū)Σ煌悇e的自殺風(fēng)險(xiǎn)患者作出較為確切地篩查。本研究中ROC曲線下面積0.919,表明評(píng)估指標(biāo)具有良好的診斷效能[12]。

3.2指標(biāo)內(nèi)容與權(quán)重分析 在7項(xiàng)自動(dòng)納入自殺高危風(fēng)險(xiǎn)因素中,權(quán)重最大的是“有自縊、服毒、使用利器等經(jīng)歷”(0.33)。有自殺未遂史者占自殺死亡人數(shù)的50%[12],說(shuō)明自殺未遂的患者具有更高的再自殺風(fēng)險(xiǎn);有故意自殘史的患者自殺死亡率比普通人群高出56.8倍[13]。在一項(xiàng)觀察性研究[14]中發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)自殺行為的患者非自愿住院可能會(huì)導(dǎo)致自殺行為次數(shù)的增加。因此,當(dāng)自殺未遂患者和有自殘史的患者前來(lái)急診就診時(shí),應(yīng)采取高效的評(píng)估方法和干預(yù)措施,以降低患者的自殺意念。近2周內(nèi)心理精神癥狀的權(quán)重為0.40,在本研究一級(jí)指標(biāo)中的權(quán)重最大,就診時(shí)精神行為權(quán)重為0.24,排在第2位。超過(guò)90%的自殺者,患有嚴(yán)重的精神疾病、抑郁癥、雙相情感障礙、人格障礙等,這些精神病學(xué)因素與自殺行為密切相關(guān)[15],快速識(shí)別心理精神疾病對(duì)于預(yù)防患者自殺至關(guān)重要。軀體疾病史的權(quán)重為0.136,不可治愈疾病、癌癥或慢性疾病導(dǎo)致患者自殺死亡的概率高達(dá)75%[16];鑒于此,在綜合醫(yī)院急診科自殺預(yù)防工作中,應(yīng)重視患有嚴(yán)重或慢性軀體疾病的患者,判斷該類患者是否具有自殺高危因素并作出相應(yīng)的干預(yù)措施。家庭成長(zhǎng)環(huán)境權(quán)重為0.136,社會(huì)生活環(huán)境權(quán)重為0.079。當(dāng)個(gè)人的認(rèn)知與需求不能在家庭中得到滿足時(shí)會(huì)處于一種“被隔離”的狀態(tài),更容易發(fā)生自殺[17]。Nguyen等[18]對(duì)3 263名志愿者的調(diào)查顯示:家庭成員之間的親密關(guān)系和朋友交往的次數(shù)與自殺意念或未遂得分呈負(fù)相關(guān),提示來(lái)自家庭、社會(huì)、朋友的支持可以作為防止自殺想法轉(zhuǎn)化為自殺行為的保護(hù)性因素。對(duì)具有自殺高危因素的急診科就診患者,除了觀察記錄風(fēng)險(xiǎn)因素之外還應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性因素的評(píng)估收集。同時(shí),應(yīng)指導(dǎo)患者家屬共同參與,在日常生活中予患者足夠的鼓勵(lì)和支持,提升患者幸福感和滿足感,逐漸削弱患者的自殺想法。

綜上所述,本研究構(gòu)建的急診預(yù)檢分診自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)具有科學(xué)性、權(quán)威性和可靠性,為綜合醫(yī)院急診分診護(hù)士快速識(shí)別具有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者提供了參考依據(jù)。本研究不足之處:專家納入標(biāo)準(zhǔn)中未對(duì)發(fā)文量作出具體要求;未進(jìn)行大樣本臨床應(yīng)用。下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床實(shí)證研究,展開(kāi)信度檢測(cè),對(duì)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行完善,劃分急診就診患者自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),并探討制定相應(yīng)處理流程和方案。