杜慶夫，李艷華

棗莊市臺(tái)兒莊人民醫(yī)院內(nèi)科，山東棗莊 277400

在臨床上，內(nèi)分泌科所接收的患者大部分情況比較復(fù)雜，所牽扯到的疾病知識(shí)點(diǎn)往往比較抽象，這就要求醫(yī)生擁有較高的專業(yè)疾病知識(shí)，并且可以對(duì)疾病所牽扯到的各個(gè)學(xué)科知識(shí)點(diǎn)有很好的了解[1]。然而由于種種原因，許多臨床實(shí)習(xí)生無法在實(shí)習(xí)中獲得足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)[2]。臨床路徑教學(xué)法（clinical pathway teaching method, CPTM）是一種針對(duì)某一特定疾病而構(gòu)建的一系列標(biāo)準(zhǔn)診療教學(xué)方法，它以特定疾病的理論知識(shí)為基礎(chǔ)，以醫(yī)生的診療行為為依據(jù)，不斷規(guī)范醫(yī)生的診療行為，從而確保患者接受診治的質(zhì)量，可以有效地提升臨床帶教質(zhì)量[3]。CPTM 應(yīng)用于內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)帶教中，實(shí)習(xí)生的實(shí)踐操作能力、查閱資料、歸納總結(jié)、理解和表達(dá)能力都得到明顯的提升。CPTM既能夠?qū)εR床實(shí)習(xí)生的診斷與治療進(jìn)行規(guī)范，又能夠增強(qiáng)內(nèi)分泌科教學(xué)內(nèi)容的體系化，從而提升臨床實(shí)習(xí)的效率與品質(zhì)，為醫(yī)院輸送具有更高專業(yè)知識(shí)與技能的醫(yī)學(xué)人才[4-5]。為對(duì)比常規(guī)帶教與CPTM在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)帶教中的效果，本研究選取2022 年1 月—2023 年1 月棗莊市臺(tái)兒莊人民醫(yī)院60 名內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)生展開調(diào)研?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院內(nèi)分泌科60 名臨床實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，將實(shí)習(xí)生根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組30 名，對(duì)照組接受常規(guī)帶教，觀察組接受CPTM。對(duì)照組中男18 名、女12 名；年齡23～26 歲，平均（24.51±0.42）歲。觀察組中男16 名、女14 名；年齡23～26 歲，平均（24.53±0.39）歲。兩組臨床實(shí)習(xí)生的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組提供常規(guī)帶教法，所有實(shí)習(xí)生在帶教教師的帶領(lǐng)下，學(xué)習(xí)內(nèi)分泌科相關(guān)的理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能，嚴(yán)格執(zhí)行《實(shí)習(xí)生教學(xué)大綱》中的各項(xiàng)訓(xùn)練與考核。由臨床帶教教師自己對(duì)實(shí)習(xí)生是否已基本掌握了知識(shí)及技能進(jìn)行判定。教師首先為實(shí)習(xí)生示范臨床操作，讓實(shí)習(xí)生自己進(jìn)行操作，教師根據(jù)實(shí)習(xí)生操作情況為依據(jù)，對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并指導(dǎo)。

觀察組提供CPTM 教學(xué)：①教師配備。從本院內(nèi)分泌科中選取具有研究生及以上學(xué)歷、臨床帶教經(jīng)驗(yàn)＞6 年的內(nèi)分泌臨床醫(yī)師2 名，作為此次臨床帶教的教師。帶教教師要求具有豐富的內(nèi)分泌科臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)糖尿病的相關(guān)知識(shí)和技能有足夠的了解，可以與患者進(jìn)行良好的溝通。除此之外，內(nèi)分泌科主任醫(yī)師還必須與所有帶教教師一起討論學(xué)習(xí)的內(nèi)容和過程，制訂出學(xué)習(xí)的目的，學(xué)習(xí)完成后，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考試，制訂目的的原則是要強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)過程中有關(guān)糖尿病的重要知識(shí)。除此之外，帶教教師還必須按照臨床路徑的要求，建立一種符合內(nèi)分泌科疾病臨床特征的標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療方法。②進(jìn)入科室的第1 天。臨床帶教教師要著重講解內(nèi)分泌科的有關(guān)規(guī)定，對(duì)每一位實(shí)習(xí)生展開醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培訓(xùn)，向其講解內(nèi)分泌科病案的書寫規(guī)范，讓他們了解到與內(nèi)分泌科有關(guān)的醫(yī)療安全知識(shí)。在帶教教師的指導(dǎo)下，所有的實(shí)習(xí)生都被安排工作，教師們要按照每個(gè)實(shí)習(xí)生的工作能力來安排他們的工作，并且要明確工作內(nèi)容。③進(jìn)入科室的第2～4 天。帶教教師要帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)糖尿病疾病及甲狀腺疾病兩章節(jié)的有關(guān)知識(shí)點(diǎn)，對(duì)內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床路徑規(guī)范化診療工作內(nèi)容進(jìn)行講解，主要包含住院患者每日的診療工作內(nèi)容、重要醫(yī)囑、病情變化情況等。為了防止實(shí)習(xí)生在工作中遺漏工作流程、違背診斷與治療原則，對(duì)其進(jìn)行矯正。例如，對(duì)于糖尿病來說，在住院后的第1 天，規(guī)范化診療工作的具體內(nèi)容是進(jìn)一步改進(jìn)對(duì)患者的各種常規(guī)檢查，按照患者的診斷報(bào)告，正確規(guī)范地書寫病歷，對(duì)其實(shí)行飲食與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的治療，對(duì)每個(gè)患者都要進(jìn)行一個(gè)綜合的病情評(píng)價(jià)，并依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果來制訂診治方案。④進(jìn)入科室的第5～7 天。帶教教師要以內(nèi)分泌科以往的案例為依據(jù)，向其拋出難題，以此為導(dǎo)向，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)，讓實(shí)習(xí)生可以自由小組進(jìn)行討論，并以組為單位報(bào)告問題的解決方案，并對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，找出實(shí)習(xí)生解決方案中存在的問題。為了提高實(shí)習(xí)生對(duì)一些棘手問題的診斷和治療的技能，教師們必須從內(nèi)分泌科中找到與之相似的案例，展開現(xiàn)場(chǎng)的教學(xué)查房。⑤進(jìn)入科室的第8～12 天。每名實(shí)習(xí)生都必須在此期間參與3次或3 次以上的指導(dǎo)查房，并能自行撰寫大型病案，組織小組進(jìn)行小型的臨床演講及個(gè)案討論。教師要根據(jù)路徑表格，每天對(duì)全部實(shí)習(xí)生的實(shí)施情況展開調(diào)查，對(duì)于沒有實(shí)施或者沒有實(shí)現(xiàn)目的的實(shí)習(xí)生，教師們要對(duì)其學(xué)習(xí)情況展開分析和總結(jié)，引導(dǎo)他們完成有關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容。⑥進(jìn)入科室的第13～14天。這一步以考核為主，每位實(shí)習(xí)生都要進(jìn)行一次理論考試和實(shí)際操作考試，除此之外，臨床帶教教師還要依據(jù)實(shí)習(xí)生以往的病歷書寫報(bào)告進(jìn)行打分。最終，由各組教師一起綜合分析每位實(shí)習(xí)生的成績(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)。包含理論成績(jī)考核和實(shí)際操作考核成績(jī)。每項(xiàng)的總分均為100 分，分值越高則代表實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)?cè)郊选?/p>

對(duì)比兩組內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)生的病歷書寫、病歷分析能力考核結(jié)果，每項(xiàng)的總分為100 分，分值越高則表示實(shí)習(xí)生的病歷書寫能力、病歷分析能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)對(duì)比

觀察組的理論成績(jī)考核、實(shí)際操作考核高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)對(duì)比［(±s)，分］

表1 兩組實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)對(duì)比［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值理論成績(jī)考核92.56±2.69 84.69±3.56 9.660＜0.001實(shí)際操作考核93.56±2.85 85.46±1.52 13.735＜0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生的病歷書寫、病歷分析能力考核結(jié)果對(duì)比

觀察組的病歷書寫、病歷分析能力考核高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生病歷書寫、病歷分析能力考核結(jié)果對(duì)比［(±s)，分］

表2 兩組實(shí)習(xí)生病歷書寫、病歷分析能力考核結(jié)果對(duì)比［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值病歷書寫94.23±2.13 85.63±2.39 14.713＜0.001病歷分析能力95.23±1.52 84.56±2.11 22.473＜0.001

3 討論

內(nèi)分泌學(xué)科屬于一種非常專業(yè)的臨床診斷學(xué)科，它的教學(xué)內(nèi)容比較多且單調(diào)，與之有關(guān)的知識(shí)點(diǎn)也比較多且雜亂，但是，臨床患者都擁有一些比較典型的臨床表現(xiàn)和體征[6-8]。因此，在教學(xué)的時(shí)候，需要臨床教師把所學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的臨床學(xué)習(xí)興趣，提升技能，讓其能夠?qū)?nèi)分泌學(xué)科有所了解，從而更好地處理臨床實(shí)踐中的問題[9]。臨床路徑是一種由專門醫(yī)生制訂、規(guī)范化的診療方式與流程，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，提高診療效率和降低費(fèi)用，讓患者得到最好的救治。美國(guó)哈佛大學(xué)最早將臨床路徑理論應(yīng)用于臨床帶教，形成CPTM[10-11]。CPTM 在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)帶教中的效果突出，CPTM 與內(nèi)分泌科的具體情況相聯(lián)系，在明確的臨床路徑的前提下，構(gòu)建出一套完整的一組臨床路徑教學(xué)所要遵守的方案，最終以表格的方式展現(xiàn)給實(shí)習(xí)生，這種方式不僅能夠提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性，還能夠降低實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的盲目性，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力，并逐漸掌握相應(yīng)的臨床治療技巧[12-14]。臨床路徑教學(xué)法就是將臨床路徑的思想與實(shí)際案例相結(jié)合，并在此基礎(chǔ)上，將臨床路徑作為一個(gè)平臺(tái)，在特定的教學(xué)目的基礎(chǔ)上，選取特定的教學(xué)案例，通過使用真實(shí)的情景或事件，來推動(dòng)實(shí)習(xí)生積極地參加到課堂上的討論并進(jìn)行獨(dú)立的判斷，從而提升實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)及解決問題的能力[15-18]。同時(shí)，要讓實(shí)習(xí)生在較少的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，能夠系統(tǒng)地完成內(nèi)分泌科的學(xué)習(xí)目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組的理論成績(jī)考核、實(shí)際操作考核、病歷書寫、病歷分析能力考核高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，與常規(guī)帶教相比，CPTM 在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)帶教中的效果更佳，可以顯著改善實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)，整體提升帶教質(zhì)量，應(yīng)用價(jià)值較高。