劉環(huán) 陳法余 朱曉丹 朱世飛 王靜華

近年來，國(guó)家相繼出臺(tái)了一系列政策法規(guī)，鼓勵(lì)和支持遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用[1]。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是指使用遠(yuǎn)程通信技術(shù)和計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)提供醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)也日漸成熟，我國(guó)各區(qū)域城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院之間以及偏遠(yuǎn)地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)近些年也紛紛成立了遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)。在COVID-19 疫情期間，基層醫(yī)務(wù)工作者發(fā)揮了積極的疫情防控作用，同時(shí)也暴露出我國(guó)基層尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)防疫醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量及臨床勝任能力的雙不足，基層首診難以勝任重任、上下聯(lián)動(dòng)缺乏保障等問題[2，3]。在疫情期間，偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)學(xué)教育亟待探索新的教育模式，因此，針對(duì)抗疫期間醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)，應(yīng)完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的模式，并以職業(yè)素養(yǎng)和崗位勝任能力為培養(yǎng)目標(biāo)[4,5]。

慕課即大規(guī)模開放在線課程，是新近涌現(xiàn)出來的一種在線課程模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育線上全程教與學(xué)的融合，它運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、在線交流平臺(tái)等綜合技術(shù)，共享優(yōu)質(zhì)教育資源。然而，臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育難以滿足住院醫(yī)師臨床勝任能力培養(yǎng)。為此，本次研究充分利用三甲醫(yī)院教學(xué)資源和慕課在線課程，線下采用副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師輔導(dǎo)，通過教學(xué)查房、三級(jí)查房和小組討論的形式，并采用迷你臨床演練評(píng)估（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）考核住院醫(yī)師和助理醫(yī)師的臨床技能，探索遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育與線下輔導(dǎo)相結(jié)合在偏遠(yuǎn)地區(qū)住院醫(yī)師培養(yǎng)的新模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募貴州省黔東南苗族侗族自治州三穗縣人民醫(yī)院的住院醫(yī)師和助理醫(yī)師共46 名（其中住院醫(yī)師38 名、助理醫(yī)師8 名）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①自愿加入本次研究；②臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生；③畢業(yè)后無其他工作經(jīng)歷。剔除不能配合本次研究及中途退出者。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為遠(yuǎn)程教育試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組23名。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員男性14 名、女性9 名；年齡（23.43±1.34）歲；住院醫(yī)師19名、助理醫(yī)師4名；本科及以上學(xué)歷19名、大專4名。對(duì)照組男性13名、女性10名；年齡（24.13±1.60）歲；住院醫(yī)師19名、助理醫(yī)師4名；本科及以上學(xué)歷19 名、大專4 名。兩組學(xué)員一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 教學(xué)實(shí)施 教學(xué)時(shí)間為期一年。

1.2.1 試驗(yàn)組采用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教學(xué)聯(lián)合線下輔導(dǎo)教學(xué)，包括三種形式：①慕課采用研究者在“中國(guó)大學(xué)MOOC”平臺(tái)上的《常見慢性病管理》慕課課程，內(nèi)容包括高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性腎臟病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松等疾病的診斷、治療和疾病管理等。②遠(yuǎn)程同步轉(zhuǎn)播我院住院醫(yī)師規(guī)范化基礎(chǔ)理論、知識(shí)和技能三基培訓(xùn)系列講座，涵蓋常見病、多發(fā)病診療規(guī)范、研究進(jìn)展、合理用藥、院內(nèi)感染防控等培訓(xùn)內(nèi)容。③采用線上學(xué)習(xí)，線下輔導(dǎo)的方式。由我院在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院支援的副主任醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行輔導(dǎo)，采用教學(xué)查房、三級(jí)查房和小組討論的形式，以勝任能力為導(dǎo)向培養(yǎng)住院醫(yī)師和助理醫(yī)師，主要從病人服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、系統(tǒng)實(shí)踐、問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)和進(jìn)步、專業(yè)素質(zhì)和人際及溝通技能等方面，進(jìn)行臨床勝任能力培訓(xùn)。及時(shí)反饋意見，完善遠(yuǎn)程教育課程。

1.2.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法。由我院支援當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的副主任醫(yī)師/高年資主治醫(yī)師組成專家團(tuán)隊(duì)，采用臨床帶教教師帶教，對(duì)照組醫(yī)師參與管理病床、三級(jí)查房制度的培訓(xùn)形式進(jìn)行。學(xué)習(xí)方式為：理論知識(shí)回顧—病例采集—病例匯報(bào)—診斷與鑒別分析—處理原則—總結(jié)。進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)。

1.3 效果評(píng)估 教學(xué)結(jié)束時(shí)，采用Mini-CEX 方式對(duì)住院醫(yī)師和助理醫(yī)師的臨床能力進(jìn)行評(píng)估?？己死蠋熡山?jīng)過醫(yī)院形成性評(píng)價(jià)培訓(xùn)并獲得考官資格的副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師進(jìn)行，并進(jìn)行培訓(xùn)，以保證評(píng)估的準(zhǔn)確性和同質(zhì)化。Mini-CEX 結(jié)果采用9 分制，1～3 分為不合格，4～6 分為合格，7～9 分為優(yōu)秀。從醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、健康咨詢、組織效能、整體評(píng)價(jià)7 個(gè)方面對(duì)考生進(jìn)行評(píng)分。最后，帶教老師、學(xué)員對(duì)整個(gè)培訓(xùn)、測(cè)評(píng)過程的滿意度進(jìn)行評(píng)分，按不滿意、基本滿意和非常滿意填寫，并提出改進(jìn)建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。多因素實(shí)驗(yàn)資料的方差分析采用2×2兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床勝任能力比較見表1

由表1可見，試驗(yàn)組學(xué)員在醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、健康咨詢、組織效能、整體評(píng)價(jià)7 個(gè)方面的評(píng)分明顯高于對(duì)照組（t分別=3.41、2.74、4.00、3.22、2.53、2.85、3.57，P均＜0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員評(píng)分較低的方面是體格檢查和組織效能。

2.2 不同層次醫(yī)師臨床勝任能力評(píng)估比較見表2

表2 不同層次醫(yī)師臨床勝任能力評(píng)估比較/分

由表2可見，試驗(yàn)組學(xué)員Mini-CEX評(píng)分在7 個(gè)方面均高于對(duì)照組，醫(yī)師類型和分組之間不產(chǎn)生交互效應(yīng)（F分別=0.10、0.02、0.01、0.18、1.35、0.04、0.11，P均＞0.05）。針對(duì)住院醫(yī)師臨床勝任能力評(píng)估，試驗(yàn)組住院醫(yī)師在醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、組織效能、整體評(píng)價(jià)6 各方面評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=9.15、6.40、12.46、7.90、6.27、9.74，P均＜0.05）。而助理醫(yī)師僅在健康咨詢方面有明顯差異（t=4.50，P＜0.05）。

2.3 教師和學(xué)員對(duì)遠(yuǎn)程培訓(xùn)聯(lián)合Mini-CEX測(cè)評(píng)的滿意度評(píng)估 試驗(yàn)組教師及學(xué)員非常滿意25 名（54.35%）、基本滿意21 名（45.65%）、不滿意為0 名。對(duì)照組非常滿意9 名（19.57%）、基本滿意37 名（80.43%）、不滿意0 名。兩組比較，試驗(yàn)組教師及學(xué)員對(duì)實(shí)施遠(yuǎn)程培訓(xùn)聯(lián)合Mini-CEX 測(cè)評(píng)的滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別=3.22、2.44，P均＜0.05）。

3 討論

遠(yuǎn)程教育作為構(gòu)建繼續(xù)教育和終身教育體系的重要手段，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了新的發(fā)展方向。在本研究中，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院具備開展網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的場(chǎng)地和設(shè)備，可以保證實(shí)現(xiàn)線上線下結(jié)合的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育采用慕課和線上課程兩種模式，慕課課程《常見慢性病管理》講解常見疾病的臨床診治，為住院醫(yī)師傳授基礎(chǔ)知識(shí)；線上課程采用我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程，充分發(fā)揮我院作為國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，在醫(yī)療人才和醫(yī)學(xué)教育有雙重優(yōu)勢(shì)。利用三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)豐富的經(jīng)驗(yàn)，授課教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，可以開展針對(duì)不同層次和級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，以勝任能力為導(dǎo)向是醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)。從培養(yǎng)住院醫(yī)師分析問題和解決問題能力著手，培養(yǎng)住院醫(yī)師自學(xué)能力并養(yǎng)成終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)住院醫(yī)師批判性思維、團(tuán)隊(duì)精神和交流能力。這些都是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中存在的主要缺陷。針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的不足，本次研究充分利用我院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立了“一對(duì)一”幫扶的長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系，組建由副主任醫(yī)師/高年資主治醫(yī)師組成的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，實(shí)行線上線下結(jié)合，通過教學(xué)查房、三級(jí)查房和小組討論的形式，消化吸收遠(yuǎn)程課程的內(nèi)容，確保遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教學(xué)的內(nèi)容能及時(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，保證了教學(xué)的質(zhì)量。Mini-CEX 是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展并推薦的用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床能力的一套兼具教學(xué)與評(píng)估的工具[6]。相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)與評(píng)估方法，Mini-CEX 的優(yōu)勢(shì)明顯，它是在真實(shí)的臨床工作環(huán)境中進(jìn)行，并實(shí)時(shí)反饋，因此更注重效率、綜合能力及溝通能力的培養(yǎng)和評(píng)價(jià)[7]。其根據(jù)受試者所必備的醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、健康咨詢、組織效能及整體表現(xiàn)等7 項(xiàng)核心能力進(jìn)行評(píng)估考核，每項(xiàng)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中都加入了人文醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，能全面反映受試者的職業(yè)素養(yǎng)。本次研究通過Mini-CEX評(píng)估發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組住院醫(yī)師在醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、健康咨詢、組織效能、整體評(píng)價(jià)各個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組。進(jìn)一步分析顯示住院醫(yī)師醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、組織效能、整體評(píng)價(jià)6 各方面能力有顯著提高，而助理醫(yī)師僅在健康咨詢方面有改善，提示遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育可能更適合于有一定醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)的住院醫(yī)師。試驗(yàn)組住院醫(yī)師的考核優(yōu)勢(shì)得益于慕課+住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系列講座+“三基”培訓(xùn)系列遠(yuǎn)程繼續(xù)教育，通過線上學(xué)習(xí)，線下輔導(dǎo)方式的互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育，試驗(yàn)組醫(yī)師的臨床勝任能力得到提升。

本次研究遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)+Mini-CEX 形成性評(píng)價(jià)在偏遠(yuǎn)地區(qū)住院醫(yī)師繼續(xù)教育中獲得了滿意的效果，也得到了學(xué)員和帶教老師的認(rèn)可。這與中、外學(xué)者的對(duì)Mini-CEX 研究結(jié)論一致[8]。研究中也發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師和助理醫(yī)師存在一些問題，在Mini-CEX 評(píng)估中，體格檢查和組織效能方面得分較其他方面低，同時(shí)，分析反饋環(huán)節(jié)帶教老師提出的建議?？紤]到偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)師能獲得的繼續(xù)教育培訓(xùn)及技能操作機(jī)會(huì)較少，建議在后續(xù)培訓(xùn)實(shí)施過程中，需要加大體格檢查和組織效能方面的培訓(xùn)權(quán)重。

本研究存在一定的局限性，首先，本研究參與測(cè)評(píng)醫(yī)師專業(yè)涵蓋15 個(gè)專業(yè)，包括住院醫(yī)師及助理醫(yī)師，納入研究的臨床專業(yè)較為全面，有利于避免單一專業(yè)導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚，但總體樣本量偏少；其次，本研究助理醫(yī)師人數(shù)較少，未對(duì)住院醫(yī)師和助理醫(yī)師兩者之間測(cè)評(píng)結(jié)果、滿意度進(jìn)行比較，擬在項(xiàng)目全面推廣后，納入更多數(shù)量的助理醫(yī)師人群，收集更多樣本數(shù)據(jù)以進(jìn)行全面統(tǒng)計(jì)分析；最后，Mini-CEX 主觀性較強(qiáng)，干擾因素較多，可靠性、有效性和穩(wěn)定性及重復(fù)性受諸多條件制約，需要多次測(cè)評(píng)才能得出較為準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果[9]。研究中因受限于教師人數(shù)，每位學(xué)員測(cè)定1 次，在項(xiàng)目后續(xù)開展中，需增加測(cè)評(píng)次數(shù)。

綜上所述，遠(yuǎn)程教育聯(lián)合線下輔導(dǎo)在偏遠(yuǎn)地區(qū)住院醫(yī)師臨床勝任力提升中取得了很好的效果，滿意度高，通過三級(jí)教學(xué)醫(yī)院與偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育與線下輔導(dǎo)相結(jié)合新的模式值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用，以解決偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療、教育資源缺乏、醫(yī)學(xué)人才短缺問題。