張芷菁 張 萍 曹瑾音 劉嘉慧 費(fèi) 凡 楊琳琳

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

1 研究意義及目標(biāo)

1.1 研究意義

隨著醫(yī)保支付制度改革的深入推進(jìn),病種成本核算的重要性日益突顯,病種成本分析更是在醫(yī)院降低運(yùn)行成本、提高運(yùn)營(yíng)效率等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[1]。然而,當(dāng)前醫(yī)院的病種成本管理常常面臨一些挑戰(zhàn),如缺乏具體的管控目標(biāo)和責(zé)任明確的職能部門,這往往使得成本管控措施難以完全有效地落實(shí)。為了解決這些問(wèn)題,本文對(duì)DIP病種成本進(jìn)行解構(gòu)及精細(xì)化分析,探索出一套具有可推廣性、普適性以及強(qiáng)實(shí)用性的DIP病種成本分析模型,為醫(yī)院提供了一套實(shí)用的管理工具,作出相應(yīng)的成本管控指引和優(yōu)化資源配置的建議[2],有助于提高運(yùn)營(yíng)管理精細(xì)化水平[3]。

1.2 研究目標(biāo)

本文基于精細(xì)化的病種成本核算,將核算結(jié)果應(yīng)用在多種病種成本分析模型中,進(jìn)一步了解病種分布情況、病種成本結(jié)構(gòu)等,通過(guò)分析結(jié)果形成相應(yīng)的管理建議,并應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理實(shí)踐工作。研究成果能為醫(yī)院精準(zhǔn)控費(fèi)提供關(guān)鍵抓手,為醫(yī)院更好地適應(yīng)DIP支付制度改革提供數(shù)據(jù)支撐及經(jīng)驗(yàn)支持,促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展[4]。

2 模型分析與管理建議

本文通過(guò)患者成本核算結(jié)果,將相同病種組合的患者成本進(jìn)行歸集核算,即可得到核算期間內(nèi)單個(gè)病種成本情況,再按照DIP病種分組規(guī)則進(jìn)行分組[5]。下面以某大型三甲公立醫(yī)院為例,運(yùn)用3種分析模型由上至下分別對(duì)醫(yī)院病種價(jià)值情況、科室病種分布情況、單個(gè)病種成本結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行分析,逐步細(xì)化病種成本分析顆粒度,并根據(jù)不同分析模型的分析結(jié)果提出不同層面病種成本的管理建議,為醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化DIP病種成本管控提供方向[6]。

2.1 醫(yī)院層級(jí)分析——RFM模型(客戶關(guān)系管理模型)

對(duì)醫(yī)院病種成本價(jià)值情況的分析。考慮到醫(yī)院層級(jí)的病案數(shù)據(jù)量龐大,進(jìn)行細(xì)分后不會(huì)出現(xiàn)無(wú)樣本的情況,因此選取RFM模型作為病種成本宏觀層面的分析。

RFM模型是通過(guò)3個(gè)可量化指標(biāo)對(duì)客戶價(jià)值進(jìn)行分類后,衡量客戶價(jià)值和客戶創(chuàng)造利益能力的重要工具和手段。3個(gè)特征指標(biāo)分別是最近一次消費(fèi)時(shí)間(Recency)、消費(fèi)頻率(Frequency)和消費(fèi)金額(Monetary)。假設(shè)在某個(gè)食品公司中出現(xiàn)這樣一個(gè)場(chǎng)景:本月產(chǎn)品銷售量比上月嚴(yán)重下跌,原因是“重要價(jià)值客戶”流失,那要怎么找出哪些是“重要價(jià)值客戶”以及此類客戶本月的銷售額貢獻(xiàn)情況呢?就需要利用RFM模型對(duì)客戶進(jìn)行“分層”,通過(guò)分析結(jié)果來(lái)調(diào)整銷售策略,更好地維護(hù)客戶關(guān)系。在此模型中,R越小,也就是我們通常所說(shuō)的“常客”,代表客戶價(jià)值越高;F越高越好,意味著消費(fèi)次數(shù)多;M作為一段時(shí)間內(nèi)消費(fèi)的總金額,M值越大客戶越有價(jià)值[7]。在這三個(gè)指標(biāo)下會(huì)得到客戶價(jià)值程度,見(jiàn)表1。

表1 RFM模型

雖然RFM客戶關(guān)系管理模型常用于客戶價(jià)值分析中,但其分析理念同樣適用于病種價(jià)值分析層面,適合宏觀視角下的病種成本分析。先統(tǒng)計(jì)出全院開(kāi)展的所有病例入組DIP的情況,將病種成本、收治例數(shù)、DIP分值三個(gè)要素構(gòu)成分析模型的指標(biāo),衡量病種資源消耗情況和醫(yī)院醫(yī)療能力。在這三個(gè)制約條件下,將病種DIP分值高于均值的病種作為“重要病種”,其余則為“一般病種”,以此簡(jiǎn)單劃分醫(yī)療技術(shù)水平高/低的病種。再將病種發(fā)生頻次和病種成本作為體現(xiàn)病種價(jià)值的維度,頻次越高、成本越低越能體現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和病種的綜合效益?；诖?可得出8種不同的病種價(jià)值類型。分別是:重要價(jià)值病種、重要保持病種、重要發(fā)展病種、重要挽留病種、一般價(jià)值病種、一般保持病種、一般發(fā)展病種、一般挽留病種。見(jiàn)表2。

表2 病種價(jià)值類型及內(nèi)涵

以某大型三甲公立醫(yī)院為例,該院共有5 179個(gè)病種,DIP分值均值為1 599,頻次≥20次為“高頻次”,成本≥均值2.47萬(wàn)元為“高成本”,由此可見(jiàn)“低分值低頻次低成本”的“一般保持病種”共有2 739個(gè),占全院發(fā)生病種的52.89%。見(jiàn)圖1。

圖1 某醫(yī)院RFM病種類型分布

模型搭建后,針對(duì)上述每個(gè)分類的DIP病種給出相應(yīng)的管理建議,下面將列舉幾個(gè)病種類型的管理建議。例如該醫(yī)院的重要價(jià)值病種為“膽囊結(jié)石伴有其他膽囊炎+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”,DIP分值1 604,2021年該病種發(fā)生頻次388次,該病種例均成本為1.94萬(wàn)元。2021年該醫(yī)院所有病種發(fā)生總頻次約為13萬(wàn)次,該病種頻次占比為0.30%,醫(yī)院應(yīng)引導(dǎo)?？仆ㄟ^(guò)調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu),提高頻次占比。重要保持病種共154種,其成本占醫(yī)院病種總成本的2.97%,醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注重要保持病種的藥耗消耗情況,通過(guò)降低藥耗占比優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。重要發(fā)展病種數(shù)量和頻次不多,但DIP分值均值為2 268,可在保持成本不變的情況下向此類型病種手術(shù)操作靠攏,提高重要發(fā)展病種數(shù)量的占比。

一般保持病種數(shù)量占比最高,成本占全院病種總成本的4.15%,收入占醫(yī)院病種總收入的4.30%,醫(yī)院管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類病種開(kāi)展的非國(guó)考手術(shù),向有效提高國(guó)考手術(shù)占比的病種傾斜。一般發(fā)展病種是總成本高、收治例數(shù)多、DIP付費(fèi)金額低的病種。醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療安全和公益性的前提下優(yōu)化該類病種量權(quán)重,同時(shí)通過(guò)降低平均住院日、對(duì)衛(wèi)生材料與藥品的消耗進(jìn)行點(diǎn)評(píng)等管控手段降低病種成本,整體提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率[8]。一般挽留病種則需要醫(yī)院控制其發(fā)展,如果是因?yàn)橹Ц稑?biāo)準(zhǔn)過(guò)低造成的嚴(yán)重虧損,醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)與政府醫(yī)保管理部門反映并積極爭(zhēng)取相關(guān)政策支持[9]。

2.2 科室層級(jí)分析——波士頓模型

對(duì)科室病種分布情況的分析。波士頓矩陣應(yīng)用范圍廣,四象限視圖簡(jiǎn)潔明了,利用關(guān)鍵兩個(gè)指標(biāo)容易突出重點(diǎn),適合有針對(duì)性地給各專科主任進(jìn)行查看,快速找出符合科室綜合效益的病種組合方法。

通過(guò)收集單個(gè)病案成本、病案費(fèi)用、DIP病種分組等數(shù)據(jù)[10],描繪出病種分布的波士頓矩陣圖,由此可分析出科室開(kāi)展病種的結(jié)余分布情況。圖2以某大型三甲醫(yī)院一?？茷槔?以平均結(jié)余-7 352元作為橫軸、DIP分值均值1 779作為縱軸,建立坐標(biāo)系,將科室 DIP 病種分為優(yōu)勢(shì)病種、重點(diǎn)病種、潛力病種、劣勢(shì)病種四個(gè)象限組別。

圖2 某外科病種醫(yī)保分值與平均結(jié)余

利用全院平均病種成本以及平均病案收入算出平均結(jié)余作為橫軸,醫(yī)保分值均值作為縱軸,建立坐標(biāo)系,將各專科分成四個(gè)象限組別。

由圖2可以看出,該科室大部分的病種是位于波士頓矩陣左下方的“劣勢(shì)病種”,占科室全部病種數(shù)量的70.83%。右上方的“優(yōu)勢(shì)病種”共有23個(gè),占科室全部病種的6.39%。針對(duì)“優(yōu)勢(shì)病種”,例如“前列腺惡性腫瘤+腹腔鏡機(jī)器人援助操作+腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)”,科主任可適當(dāng)作資源傾斜,大力發(fā)展此類病種,如此可有效提高科室CMI值,充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力。針對(duì)結(jié)余低于均值但DIP分值高于均值的“重點(diǎn)病種”,科室可通過(guò)控制耗材、藥品支出,提升醫(yī)療服務(wù)收入占比,降低住院天數(shù)等方法改善病種結(jié)余情況。第三象限的“劣勢(shì)病種”全年共發(fā)生2 920次,占科室全部病種發(fā)生頻次的71.83%?？剖覒?yīng)該根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整病種結(jié)構(gòu),向高分值病種靠攏,收縮更適合由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的基層病種體量[11]?！皾摿Σ》N”雖然分值較低,但略有結(jié)余,此類病種規(guī)?？杀３址€(wěn)定,用于彌補(bǔ)第三象限的劣勢(shì)病種,促進(jìn)科室內(nèi)部協(xié)調(diào)發(fā)展。

波士頓矩陣模型選擇優(yōu)勢(shì)病種對(duì)學(xué)科主任分配科室資源有指導(dǎo)意義,有助于醫(yī)院在保證公益性的前提下合理地考核學(xué)科情況、優(yōu)化病種成本結(jié)構(gòu)[12]。

2.3 職能部門層級(jí)分析——帕累托模型(二八法則)

對(duì)單個(gè)病種成本結(jié)構(gòu)的分析。帕累托模型的核心目的是把握關(guān)鍵、分清主次,找到最重要的影響因素并優(yōu)先解決[13]。所以,在進(jìn)行帕累托模型分析時(shí),首先分析出各病種成本占醫(yī)院病種總成本的百分比,再進(jìn)行降序,通過(guò)累計(jì)百分比找到貢獻(xiàn)前60%成本的病種。見(jiàn)表3。

表3 病種成本占比累計(jì)達(dá)總成本60%的病種

由表3與圖3可以看出,排名前12的病種成本已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)院病種總成本的30%;再累加第13名至31名(共19個(gè)病種)的病種成本達(dá)到醫(yī)院病種總成本的40%;病種成本占比前140的病種貢獻(xiàn)了醫(yī)院總成本的60%,但140個(gè)病種僅僅占醫(yī)院病種總數(shù)量的2.7%。這意味著大部分的病種成本總額并不高,沒(méi)有對(duì)總成本帶來(lái)太大的影響,可以先關(guān)注影響程度較大的少部分病種,進(jìn)行下一步分析。

帕累托模型更好地幫助我們“抓大放小”,將有限的人力、時(shí)間、設(shè)備的等資源投入到改善關(guān)鍵問(wèn)題中去,努力使得投入的資源發(fā)揮最大的效用。醫(yī)務(wù)部門、醫(yī)保管理部門、質(zhì)量評(píng)價(jià)部門、耗材管理部門、設(shè)備管理部門、藥學(xué)部、病案管理部門等作為醫(yī)院的職能部門,可以根據(jù)上述的帕累托分析結(jié)果篩選出應(yīng)該共同關(guān)注的重點(diǎn)病種,深挖病種成本結(jié)構(gòu),通過(guò)形成“管理MDT”,即職能部門聯(lián)合管理的模式,有效落實(shí)關(guān)鍵成本的管控措施[14]。

病種成本結(jié)構(gòu)分析也可以運(yùn)用帕累托法則,就是找出單個(gè)病種中成本占比最高的成本項(xiàng)目(例如當(dāng)某個(gè)成本項(xiàng)目發(fā)生金額大于或等于總成本的80%時(shí)則為最主要的成本)。例如要進(jìn)行衛(wèi)生材料成本管控,先將各病種成本中的衛(wèi)生材料成本占比算出,再進(jìn)行降序,可找到衛(wèi)生材料成本為主要成本項(xiàng)目的相關(guān)病種。

以病種“頸動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層+經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)+腦血管造影”為例,通過(guò)對(duì)此病種成本核算結(jié)果進(jìn)行分析,病種成本結(jié)構(gòu)如圖4所示,衛(wèi)生材料成本占病種總成本的92.18%,為該病種成本中占比最高的成本項(xiàng)目。針對(duì)衛(wèi)生材料成本占比最高的成本結(jié)構(gòu),找到與該病種成本結(jié)構(gòu)相似的以下病種(舉例),見(jiàn)表4。上述例子是通過(guò)帕累托模型分析出衛(wèi)生材料成本作為成本項(xiàng)目金額最大的同類型(成本結(jié)構(gòu)相似)病種,為職能科室精準(zhǔn)定位高衛(wèi)材成本高頻次病種,便于繼續(xù)進(jìn)行下鉆分析開(kāi)展同一病種時(shí)各醫(yī)療組例均衛(wèi)材成本橫向?qū)Ρ惹闆r,從耗材管理部門、醫(yī)務(wù)管理部門等職能部門的角度指導(dǎo)臨床科室形成疾病嚴(yán)重程度與衛(wèi)材消耗在每一個(gè)病組的量化治療標(biāo)準(zhǔn)[15],同理,藥品成本和床日成本也可通過(guò)上述途徑找到相關(guān)病種,為職能部門優(yōu)化衛(wèi)生材料成本結(jié)構(gòu),減輕患者費(fèi)用找到管控目標(biāo)[16]。

3 結(jié)語(yǔ)

加強(qiáng)病種成本分析是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的重要工作之一。如何探索出精細(xì)化的病種成本分析體系,已然成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的一個(gè)重要課題。然而,由于各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種成本核算精細(xì)化程度不同,實(shí)際困難也各不相同,本文僅根據(jù)已有的樣本及數(shù)據(jù)進(jìn)行模型的選擇與分析,存在一定的局限性,模型的研究也需要進(jìn)一步的深入,尋找更多維度的分析視角。

筆者選擇波士頓矩陣模型、RFM模型和帕累托模型主要考慮實(shí)現(xiàn)模型間分析方向和分析精細(xì)化程度的互補(bǔ),且需要具備良好的可操作性和推廣價(jià)值,針對(duì)目前許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種成本分析方面尚處于探索階段,在模型選擇和應(yīng)用上沒(méi)有明確目標(biāo),為大家提供借鑒與參考。各醫(yī)院可根據(jù)自身管理水平和實(shí)際情況靈活選擇本文中一種或多種分析模型,使醫(yī)院全成本核算結(jié)果得到充分應(yīng)用,有助于精準(zhǔn)挖掘成本管控中的目標(biāo),為科室提高資源利用效率、降低醫(yī)療成本提供數(shù)據(jù)參考和建議。如此不僅有利于調(diào)動(dòng)全員成本節(jié)約意識(shí),提升患者滿意度,更可突顯公立醫(yī)院的公益性。