耿金華 惠文君

濟南市第八人民醫(yī)院小兒輸液室 271126

高熱驚厥為兒科常見急癥之一，是指在排除中樞神經系統(tǒng)感染及其他遺傳、器質性或功能性病變基礎上，體溫>38°后出現(xiàn)的皮膚發(fā)紺、高熱、呼吸節(jié)律不齊、口角抽動及四肢僵直/屈曲等癥狀〔1〕。該癥以6個月至6歲兒童最為多見，經及時的治療后大多預后良好，若驚厥時間過長或反復發(fā)作將會導致患兒大腦缺氧損害腦細胞，殃及患兒生命，且還會遺留因缺氧性腦損傷所致的相關后遺癥，累及其身心健康〔2〕。因此如何完善急救流程，提高臨床救治速度，降低救護期間潛在風險尤為重要。傳統(tǒng)急診流程常因分診、候診等因素延續(xù)救治時間，且伴有分工不明確、職責分配不合理以及團隊協(xié)作配合度低下等現(xiàn)象，增加病情延誤、病情加重或惡化風險，嚴重影響患者治療效果與預后〔3〕。全程綠色通道是以縮短診療環(huán)節(jié)時間、為患者爭取搶救時間為目標所建立的特殊醫(yī)療救治通道，全程綠色通道路徑化管理旨在通過制定前瞻性急救流程，優(yōu)化整合護理資源，充分發(fā)揮個體特長，以團隊協(xié)作形式排除并解決治療期間多種隱患和問題，來保障救治效率〔4〕。本研究旨在探討全程綠色通道路徑化管理對急診高熱驚厥患兒急救效率及短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年9月濟南市第八人民醫(yī)院收治的急診高熱驚厥患兒185例。納入標準：①符合《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(2016)》中高熱驚厥診斷標準〔5〕；②年齡≤6歲；③體溫≥38.5℃；④均為首次發(fā)病，詢問家屬患兒均無先天性病史；⑤家屬自愿參與本研究并簽署同意書。排除標準：存在兒童腦性疾病，合并腦部創(chuàng)傷，伴有中樞神經系統(tǒng)感染，合并有嚴重的心、肺、腎等內臟功能障礙，中途退出或患兒不配合。將2019年3月至2020年 6月92例患兒設為對照組，將2020年6月至2021年9月93例設為觀察組。對照組男50例，女42例；年齡5個月～5歲，平均(3.55±0.22)歲；入院平均體溫(39.75±1.24)℃；驚厥發(fā)作時持續(xù)時間平均(30.41±3.12)s。觀察組男49例，女44例；年齡5個月～5歲，平均(3.71±0.49)歲；入院平均體溫(39.48±1.13)℃；驚厥發(fā)作時持續(xù)時間平均(31.07±3.84)s。兩組患兒的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)急救護理，包括院前急救和院內護理等方面，即急診人員接到電話后隨救護車接診，對癥處理后返院送至急診室；急診室人員遵醫(yī)囑準備急救醫(yī)療藥品與器械，配合醫(yī)生完成基礎處理(降溫、止驚、病情診斷)，并做好相關記錄；病情穩(wěn)定后送至對應科室完成院內轉運交接工作。觀察組實行全程綠色通道路徑化管理。

1.2.1前期準備策略的制定 ①急救物資管理〔6〕：小組成員通過綜合性分析小兒高熱驚厥急救流程、所需物品基數(shù)、種類，在遵循“快速、高效、安全、簡便”原則上，建立小兒高熱驚厥急救箱與急救物資包，并開展集中性專業(yè)培訓，使護士充分掌握急救箱內所需藥品以及物資包內設備擺放順序，以利于縮短出診準備時間與搶救時間。見表1。②三色預警標準：小組成員在查閱相關文獻、翻看病歷資料等基礎上，對小兒高熱驚厥表現(xiàn)、癥狀、并發(fā)癥、基礎體征及誘發(fā)性體征進行統(tǒng)計記錄，并制定前瞻性風險預警評估細則〔7〕，從患兒體溫、皮膚顏色、活動狀況、呼吸狀況、脫水情況、其他癥狀、評估頻率等方面對患兒開展風險評估并通過顏色標識，以利于縮短分診時間、保障后續(xù)治療的針對性和高效性。見表2。③標準化搶救流程：完善高熱驚厥患兒臨床管理體系，依據傳統(tǒng)護理缺陷及相關因素，由科室內醫(yī)生與高年資護士以萬方、知網等數(shù)據庫為基礎，查閱文獻，尋找循證支持后，對小兒高熱驚厥治療指南、操作規(guī)范、專家共識、安全管理等相關資料進行深入探討，結合經驗及案例制定標準化搶救流程表〔8〕(見表3)，為急救流程與環(huán)節(jié)提供連貫性保障。

表1 急救箱與急救物資包清單

表2 三色預警評估標準

表3 標準化搶救流程

1.2.2全程綠色通道路徑護理的開展 成立綠色急救小組，由經驗豐富的急救醫(yī)生1名、護士長1名、高資質急救護士3名組成，且經統(tǒng)一培訓后使其具備較高的小兒高熱驚厥專業(yè)理論與操作技能水平，并充分理解全程綠色通道路徑護理的意義與流程、三色預警標準細則、標準化搶救流程內容。小組成員接到120調度后根據常規(guī)出診流程帶好急救箱和物資包實施出診，抵達現(xiàn)場后完成對癥處理后立即返院，路上通知急診科醫(yī)生和護士準備接診，并申請開展先檢查、先治療后付費的全綠色通道。入院后由分診護士依據三色預警系統(tǒng)完成首次病情判斷并進行顏色標識，其次由醫(yī)生進行診斷評估后安排救護團隊協(xié)同輔助，各項檢查與資料采集工作并行開展，其中檢驗科與影像科護士依據患者病情危重程度安排檢查順序；綠色標識患兒：要求醫(yī)護者在5 min內完成降溫、解痙、鎮(zhèn)靜、靜脈開放等對癥處理措施；黃橙色標識患兒：根據標準化搶救流程完成相關急救工作，搶救過程、用藥時間、特殊急救措施的提醒等內容由分診護士詳細記錄，病情穩(wěn)定后向醫(yī)生匯報搶救情況，并做好科室人員協(xié)調、檢查、住院等事項的安排。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計比較兩組患兒急救效率與患兒氧合指標數(shù)值，急救效率包含急救時間、退熱時間、驚厥持續(xù)時間、驚厥消失時間與住院時間，各指標時間越少表明急救效率越好。氧合指標數(shù)值涵蓋氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等，各數(shù)值越趨于正常表明急救效果越好。②調查統(tǒng)計兩組患兒搶救室滯留(急救6 h內患兒未行?？浦委熁蛭崔D入急診留觀室)、搶救處置行為合理(搶救過程中的處置行為均合理即為1例次)、醫(yī)囑執(zhí)行延遲(搶救醫(yī)囑的具體執(zhí)行時間延遲>30 min)、不良事件(患兒信息未及時登記、檢查結果未交由家長等)發(fā)生率，以評定搶救質量〔9〕。③出院后通過電話隨訪及入戶訪視形式追蹤6個月內兩組患兒相關后遺癥發(fā)生率，包含腦性癱瘓、癲癇、智力障礙、復發(fā)等指標，以評定短期預后，總發(fā)生率越低則預示短期預后良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組急救效率與急救效果比較

干預后觀察組患兒急救效率與急救效果均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4、表5。

表4 兩組急救效率比較

表5 兩組急救效果比較

2.2 兩組搶救質量情況比較

干預后觀察組搶救質量顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組搶救質量比較〔n(%)〕

2.3 兩組短期預后情況比較

干預后觀察組腦性癱瘓、癲癇、智力障礙等總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組短期預后情況比較〔n(%)〕

3 討論

小兒高熱驚厥為嬰幼兒及學齡期兒童常見急癥，主要因小兒神經系統(tǒng)發(fā)育未成熟，發(fā)熱后導致神經細胞代謝障礙，丘腦強烈放電所引發(fā)骨骼集群短暫性不隨意收縮運動、意識喪失、大小便失禁等癥狀群〔10〕。及時給予迅速的解驚與降溫措施是治療和控制小兒高熱驚厥的關鍵。然而，在實際臨床急救工作中，由于急救人員職責不明、分工不合理及搶救儀器準備不當，導致急救慌、忙、亂現(xiàn)象頻發(fā)，一定程度上影響救治效率與質量〔11〕。因此，如何完善急救流程，在短時間內實施有效的護理，提高臨床救治速度，降低救護期間潛在風險，使急救由被動型轉變?yōu)橹鲃有耘c預見性尤為重要。全程綠色通道路徑化管理是以保障搶救流程的無縫鏈接以及救治工作的有條不紊為原則，通過制定多種前瞻性急救準備措施和計劃，減少護理差錯和規(guī)范護理流程，可幫助護士明確護理目標，對患者實施更加精準、高效且預見性的護理措施〔12〕。多項研究表明，該模式對多種急危重癥患者搶救、后期治療和預后均具有積極臨床價值〔13〕。

小兒高熱驚厥病因復雜、起病急、病情迅速，隨著醫(yī)學發(fā)展和患者康復要求的提高，在救治過程中提高救治效率與強度，為患者降低致殘率和并發(fā)癥率成為臨床共同目標。本研究實施全程綠色通道路徑化管理后，結果顯示，觀察組患兒急救效率與急救效果均顯著優(yōu)于對照組。分析其原因：相關研究表明，急救期間護士分診和物品準備時間為院前急救效率中最重要的影響因素和環(huán)節(jié)，本研究通過遵循快速、高效、安全、簡便原則上，建立小兒高熱驚厥急救箱與急救物資包，對急救所需物資完成集束化管理，且通過專業(yè)性培訓幫助護士掌握急救物資內容和擺放原則，不僅可顯著縮短出診時間，還有利于縮短搶救期間物品取用時間，最大程度節(jié)約和優(yōu)化搶救時間的消耗〔14〕。其次，采用集體討論等形式優(yōu)化救護流程，明確護理責任，合理分配救護工作，實現(xiàn)多項目、多部位檢查的同時進行，有效規(guī)避傳統(tǒng)救護流程中就診時間長、雜亂無章且銜接不到位等問題，進而顯著縮短患兒治療時間，提高整體救治效率。本研究結果顯示，觀察組搶救質量顯著優(yōu)于對照組，表明該模式對小兒高熱驚厥急救管理中具有較高的可行性和應用價值，該結果與多項研究相似〔15-16〕。分析其原因：本研究依據患兒體溫、皮膚顏色、活動狀況、呼吸狀況、脫水情況、其他癥狀、評估頻率等方面制定前瞻性風險預警評估細則，并予以顏色標識，可有效減少分診評估等延誤時間，為后續(xù)救治工作的有序性和連貫性提供保障。同時該流程的制定還可利于提高護士急救期間的責任意識與護理執(zhí)行力，提高各人員一體化合作效率，有利于對患者病情變化和治療效果及時評估，實現(xiàn)無縫隙護理與診治目標，保障整體搶救質量。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，該模式的應用還可有利于降低患兒腦性癱瘓、癲癇、智力障礙等總發(fā)生率，改善其短期預后情況，其原因可能與該模式通過上述預見性計劃的制定與開展，能使搶救時間最小化，搶救過程最優(yōu)化，進而最大程度降低患兒腦組織的損害，提升患兒救治體驗與效果，促進疾病預后。

綜上所述，小兒高熱驚厥屬預后良好性急癥，有效、準確且連貫的急救措施對降低患兒腦損傷程度，減輕并發(fā)癥與后遺癥遺留率均具有重要意義。全程綠色通道路徑化管理的應用能彌補以往護理工作存在的盲從性和隨機性等缺陷，對提高急診救治效率與救治效果起到積極促進作用。

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