高巧燕 任秋樺 胡祎

1威海市中心醫(yī)院護(hù)理部 264400；2威海市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 264400；3威海市中心醫(yī)院創(chuàng)傷外科 264400

伴隨新醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)改配套的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整及醫(yī)保支付制度改革亦逐步落成，規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為成為醫(yī)院內(nèi)部體系價(jià)格管理中的重點(diǎn)〔1-2〕。住院患者診療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目繁多，傳統(tǒng)計(jì)費(fèi)模式下，計(jì)費(fèi)缺陷率較高，重復(fù)收費(fèi)、漏收費(fèi)以及計(jì)費(fèi)不規(guī)范等頻次較高〔3〕，均需要通過后期費(fèi)用核查及手工調(diào)整更正，以避免收費(fèi)誤差的出現(xiàn)。護(hù)士人工核查費(fèi)用耗時(shí)較長，一定程度上影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。自助化收費(fèi)系統(tǒng)的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)從電子化-信息化到智能化的改變，按照診療收費(fèi)結(jié)算規(guī)則進(jìn)行計(jì)費(fèi)方案的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)“遵醫(yī)囑”的自動(dòng)化收費(fèi)，有效避免重復(fù)收費(fèi)、漏收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)等計(jì)費(fèi)缺陷情況〔4〕。目前，自助化收費(fèi)信息多為獨(dú)立運(yùn)行的管理系統(tǒng)，與護(hù)理信息系統(tǒng)直接融合設(shè)計(jì)的相對(duì)較少。為滿足醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的便捷化診療、護(hù)理、收費(fèi)及管控需求，該院設(shè)計(jì)移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，充分利用信息技術(shù)，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，為患者提供全流程、無縫隙、專業(yè)便利的智慧護(hù)理服務(wù)。該院對(duì)智能計(jì)費(fèi)缺陷現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，使用頭腦風(fēng)暴法并結(jié)合魚骨圖分析智能計(jì)費(fèi)缺陷真因，與智慧護(hù)理信息系統(tǒng)的工程師進(jìn)行溝通，逐步完善改進(jìn)系統(tǒng)，最終形成的移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理、質(zhì)量管理和追溯管理，完成自動(dòng)化的耗材管理，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)信息的準(zhǔn)確采集及記錄，降低誤差率。本次主要對(duì)基于移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的PDCA循環(huán)改進(jìn)在智能計(jì)費(fèi)缺陷中的改善效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取威海市中心醫(yī)院基于移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的PDCA循環(huán)改進(jìn)前136例以及改進(jìn)后收治的130例住院患者智能計(jì)費(fèi)信息作為研究對(duì)象,對(duì)其智能計(jì)費(fèi)缺陷信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。參與調(diào)查的護(hù)士共38名,其中心內(nèi)科10名、骨科10名、神經(jīng)外科9名、腫瘤科9名。

1.2 方法

1.2.1計(jì)劃階段(P) ①調(diào)查現(xiàn)狀：2021年1～2月，選取心內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科、腫瘤科合計(jì)136例患者進(jìn)行橫斷面費(fèi)用核查，收集并統(tǒng)計(jì)智能計(jì)費(fèi)缺陷數(shù)據(jù)。136例患者費(fèi)用核查后，86例存在智能計(jì)費(fèi)缺陷，智能計(jì)費(fèi)缺陷率為63.24%(86/136)。

根據(jù)柏拉圖80/20法則，智能計(jì)費(fèi)缺陷的重點(diǎn)改善問題為治療費(fèi)調(diào)整、材料費(fèi)調(diào)整問題(見圖1)。②制定目標(biāo)：綜合分析參與研究護(hù)理人員的工作年限、學(xué)歷改善能力以及主題改善能力，確定圈能力為74.30%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=24.45%。③分析原因并制定計(jì)劃：通過護(hù)理人員頭腦風(fēng)暴并結(jié)合魚骨圖分析(見圖2、3)，最終確定住院患者智能計(jì)費(fèi)缺陷的真因?yàn)樾畔⒏虏患皶r(shí)、系統(tǒng)計(jì)費(fèi)不實(shí)時(shí)、智能審核不完善。針對(duì)真因制定三大對(duì)策：①多學(xué)科合作，費(fèi)用管理體系；②床旁掃碼，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)計(jì)費(fèi)；③規(guī)則納入系統(tǒng)，完善智能審核。

圖1 改善前柏拉圖

圖2 治療費(fèi)手工調(diào)整原因分析魚骨圖

圖3 材料費(fèi)手工調(diào)整原因分析魚骨圖

1.2.2實(shí)施階段(D) 2021年3月開始進(jìn)入實(shí)施階段。(1)多學(xué)科合作,構(gòu)建管理體系。成立住院患者費(fèi)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組。下設(shè)三個(gè)分小組,政策解讀小組主要負(fù)責(zé)第一時(shí)間對(duì)醫(yī)療價(jià)格服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策進(jìn)行解讀,整理歸納計(jì)費(fèi)規(guī)則及變化并組織培訓(xùn)。臨床反饋小組主要負(fù)責(zé)對(duì)臨床工作中發(fā)現(xiàn)的多記、漏記問題進(jìn)行匯總,查找原因并反饋。根據(jù)計(jì)費(fèi)規(guī)則,更新醫(yī)囑組套。信息開發(fā)小組主要負(fù)責(zé)將計(jì)費(fèi)規(guī)則和變化寫入系統(tǒng),接受臨床反饋,完善系統(tǒng)規(guī)則并更新醫(yī)囑組套。(2)床旁掃碼,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)計(jì)費(fèi)。①傳統(tǒng)計(jì)費(fèi)模式下,治療項(xiàng)目類醫(yī)囑無論護(hù)士是否執(zhí)行均默認(rèn)收費(fèi),如醫(yī)囑取消則出現(xiàn)計(jì)費(fèi)不符情況。改進(jìn)后,HIS系統(tǒng)將醫(yī)囑執(zhí)行信息上傳健悅移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng),護(hù)士掃描執(zhí)行后,將執(zhí)行記錄回傳HIS系統(tǒng),實(shí)時(shí)完成計(jì)費(fèi)。②傳統(tǒng)計(jì)費(fèi)模式下,患者輸注多瓶液體時(shí),系統(tǒng)無法識(shí)別屬于穿刺輸液還是換瓶,導(dǎo)致收費(fèi)與實(shí)際不符。改進(jìn)PDA床旁操作界面后,首次輸液護(hù)士點(diǎn)擊穿刺輸液,回傳HIS后生成靜脈輸液相關(guān)費(fèi)用,后續(xù)液體護(hù)士點(diǎn)擊換瓶輸液,回傳HIS后生成換瓶費(fèi)用。③傳統(tǒng)計(jì)費(fèi)模式下,臨時(shí)使用耗材需要護(hù)士二次手動(dòng)轉(zhuǎn)賬,既浪費(fèi)時(shí)間又存在漏計(jì)費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)使用后,與醫(yī)院SPD系統(tǒng)合作,每種耗材自帶UDI碼。臨時(shí)使用耗材時(shí),依次掃描患者腕帶和耗材UDI碼即可執(zhí)行實(shí)時(shí)收費(fèi),確保使用耗材種類、數(shù)量及型號(hào)與實(shí)際計(jì)費(fèi)耗材相符。④與移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)相關(guān)聯(lián),設(shè)置床頭電子顯示牌,實(shí)時(shí)顯示患者費(fèi)用明細(xì),便于患者與護(hù)士查看。(3)規(guī)則納入系統(tǒng),完善智能審核。傳統(tǒng)計(jì)費(fèi)模式下,醫(yī)生下達(dá)同類醫(yī)囑時(shí),可重復(fù)收費(fèi)。特殊規(guī)則收費(fèi)需要護(hù)士手動(dòng)補(bǔ)錄或退費(fèi)。不能規(guī)避的費(fèi)用,護(hù)士出院時(shí)查找手動(dòng)退費(fèi)。且系統(tǒng)沒有一鍵核查功能,費(fèi)用核查耗時(shí)耗力。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)改進(jìn)后,結(jié)合臨床反饋小組的問題反饋,在HIS系統(tǒng)增加醫(yī)囑互斥功能,可對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核,同類醫(yī)囑無法重復(fù)下達(dá),避免重復(fù)計(jì)費(fèi)。同時(shí)將政策解讀小組匯總的收費(fèi)規(guī)則添加到系統(tǒng)中,可智能規(guī)避沖突收費(fèi)情況。對(duì)不能規(guī)避的特殊收費(fèi)情況,系統(tǒng)設(shè)置提醒功能,由護(hù)士實(shí)時(shí)處理。并設(shè)置有一鍵核查功能,可實(shí)時(shí)核查費(fèi)用。

1.2.3檢查階段(C) 2021年5～6月，對(duì)心內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科、腫瘤科合計(jì)130例患者進(jìn)行橫斷面費(fèi)用核查。檢查各項(xiàng)措施是否落實(shí)到位，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)是否運(yùn)行順暢。對(duì)改進(jìn)前后的智能收費(fèi)缺陷數(shù)據(jù)進(jìn)行收集并統(tǒng)計(jì)處理，進(jìn)而評(píng)估改進(jìn)效果。

1.2.4處理階段(A) 確認(rèn)實(shí)施效果，推廣有效措施。對(duì)實(shí)施階段出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán) 。通過分析探討，在下一個(gè)循環(huán)中將治療費(fèi)調(diào)整及護(hù)理費(fèi)調(diào)整等兩項(xiàng)問題作為循環(huán)質(zhì)控重點(diǎn)，擬定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①智能計(jì)費(fèi)缺陷率：智能計(jì)費(fèi)指以信息化為依托，系統(tǒng)自動(dòng)提取醫(yī)囑信息并按照規(guī)則生成費(fèi)用信息。智能計(jì)費(fèi)缺陷指對(duì)智能計(jì)費(fèi)生成費(fèi)用信息進(jìn)行核查，出現(xiàn)費(fèi)用與實(shí)際不符，需要手工調(diào)整的情況。智能計(jì)費(fèi)缺陷率=智能計(jì)費(fèi)缺陷例數(shù)/總例數(shù)×100%。②護(hù)士核查費(fèi)用時(shí)間：統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前后護(hù)士每日核查費(fèi)用時(shí)間。③臨床護(hù)士滿意度：使用明尼蘇達(dá)滿意度量表(Minnesota Satisfaction Questionnaire，MSQ)評(píng)估臨床護(hù)士的滿意度〔5〕。量表包含內(nèi)部滿意度、外部滿意度共20條目內(nèi)容。采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法(1～5分)，滿分20～100分。≤60分為滿意度低，>60分且<80分為滿意度中等，≥80為滿意度高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 智能計(jì)費(fèi)缺陷率

改進(jìn)后，130例患者費(fèi)用核查后，19例存在智能計(jì)費(fèi)缺陷，智能計(jì)費(fèi)缺陷率由63.24%(86/136)下降到14.62%(19/130)。改進(jìn)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.762，P<0.05)，改進(jìn)后柏拉圖見圖4。

圖4 改善后柏拉圖

2.2 護(hù)士核查費(fèi)用時(shí)間

改進(jìn)前后住院費(fèi)用生成流程見圖5、6。護(hù)士核查費(fèi)用時(shí)間由(4.02±0.22)h下降至(0.51±0.06)h。改進(jìn)前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=175.756,P<0.05)。

圖5 改進(jìn)前住院費(fèi)用生成流程

圖6 改進(jìn)后住院費(fèi)用生成流程

2.3 臨床護(hù)士滿意度

改進(jìn)后，護(hù)士內(nèi)部滿意度、外部滿意度及總滿意度均明顯優(yōu)于改進(jìn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 臨床護(hù)士滿意度分)

3 討論

智慧醫(yī)療是“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的新趨勢(shì)。醫(yī)院信息系統(tǒng)作為智慧醫(yī)療的基礎(chǔ)性代表，在醫(yī)保服務(wù)、藥品耗材采購、住院計(jì)費(fèi)等多方面得到廣泛應(yīng)用，使住院患者的醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)事前預(yù)估、事中監(jiān)控及事后審核的高效狀態(tài)〔6-7〕。當(dāng)前，我國醫(yī)院信息化水平相對(duì)較高，但在信息化實(shí)現(xiàn)過程中仍存在一些疑難問題，如移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)覆蓋面窄、系統(tǒng)融合度低、多模塊獨(dú)立運(yùn)行、無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享等〔8〕。此外，還存在智能化水平低、缺乏動(dòng)態(tài)信息展示及高效人機(jī)交互等問題〔9〕。雖然醫(yī)院信息系統(tǒng)在住院計(jì)費(fèi)中的應(yīng)用有效緩解了窗口繳費(fèi)及計(jì)費(fèi)審核壓力，但是，住院患者收費(fèi)項(xiàng)目較多、收費(fèi)種類復(fù)雜、計(jì)費(fèi)過程中仍存在計(jì)費(fèi)流程不合理、缺乏計(jì)費(fèi)規(guī)則需人工補(bǔ)費(fèi)等不足之處尚需改進(jìn)〔10-11〕?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》〔12〕中明確指出信息化技術(shù)的快速發(fā)展為護(hù)理事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了有利條件，未來護(hù)理服務(wù)流程的優(yōu)化、護(hù)理服務(wù)效率的提高以及護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的改善等均需依托于信息技術(shù)?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》〔13〕繼續(xù)將護(hù)理信息化建設(shè)作為護(hù)理事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)保障措施。深化實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的信息化是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。因此，借助移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，進(jìn)一步改進(jìn)收費(fèi)缺陷，實(shí)現(xiàn)住院患者的智能計(jì)費(fèi)是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、推進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的助力。

PDCA循環(huán)管理是通過管理計(jì)劃、管理執(zhí)行、結(jié)果檢查反饋以及處理改進(jìn)形成的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程,在臨床護(hù)理中的應(yīng)用可以幫助護(hù)士改進(jìn)思維方法、明確工作步驟、提升護(hù)理質(zhì)量〔14〕,已在手術(shù)安全管理、疾病護(hù)理、消毒供應(yīng)等多方面廣泛應(yīng)用并取得明顯成效〔15-17〕。但PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院住院患者收費(fèi)管理中的應(yīng)用甚少。本次依托于移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng),結(jié)合PDCA循環(huán)管理,構(gòu)建多學(xué)科合作管理體系。成立政策解讀小組、臨床反饋小組和信息開發(fā)小組,多學(xué)科合作,探究住院患者智能計(jì)費(fèi)缺陷的真因并加以改進(jìn),以期降低住院患者智能計(jì)費(fèi)缺陷率,提升臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

本次研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)囑收費(fèi)計(jì)費(fèi)缺陷多發(fā)生于以下情況:①原HIS系統(tǒng)對(duì)于心電圖檢查、光療等治療項(xiàng)目類醫(yī)囑均為醫(yī)囑開具后默認(rèn)收費(fèi),如存在醫(yī)囑取消的情況,系統(tǒng)無法自動(dòng)取消收費(fèi),則出現(xiàn)多收費(fèi)的計(jì)費(fèi)缺陷,需要核實(shí)后進(jìn)行手工調(diào)整。經(jīng)移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)改進(jìn)后,按照新的收費(fèi)規(guī)則制定出醫(yī)院費(fèi)用組套,嵌入系統(tǒng)中。治療類醫(yī)囑均由自動(dòng)收費(fèi)改為執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)PDA勾選執(zhí)行收費(fèi),有效降低多收費(fèi)計(jì)費(fèi)缺陷。②患者輸注多瓶液體時(shí),原系統(tǒng)無法智能識(shí)別首次穿刺輸液或換瓶,易導(dǎo)致錯(cuò)收費(fèi)的計(jì)費(fèi)缺陷。經(jīng)移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)改進(jìn)后,可經(jīng)PDA操作界面進(jìn)行穿刺輸液、換瓶換液、結(jié)束輸液的切換操作,確保信息準(zhǔn)確回傳系統(tǒng),有效降低錯(cuò)收費(fèi)計(jì)費(fèi)缺陷。③患者治療過程中,如有吸氧裝置更換等臨時(shí)性耗材使用時(shí),需要護(hù)士二次手動(dòng)轉(zhuǎn)賬收費(fèi),忙碌狀態(tài)下易于出現(xiàn)漏收費(fèi)的計(jì)費(fèi)缺陷。經(jīng)移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)改進(jìn)后,耗材臨時(shí)使用時(shí),可經(jīng)PDA實(shí)時(shí)掃描耗材UDI碼實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確計(jì)費(fèi),有效降低漏收費(fèi)計(jì)費(fèi)缺陷。經(jīng)PDCA改進(jìn)措施,多收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)、漏收費(fèi)等智能計(jì)費(fèi)缺陷率明顯下降,有效實(shí)現(xiàn)了24.45%的目標(biāo)改善值。智能計(jì)費(fèi)缺陷率的有效下降,可明顯節(jié)省護(hù)士核查費(fèi)用時(shí)間。因計(jì)費(fèi)缺陷導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)糾紛減少,護(hù)士在計(jì)費(fèi)核查中耗時(shí)減少,工作壓力下降,臨床護(hù)士滿意度亦得到明顯改善。

綜上所述，基于移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的PDCA循環(huán)改進(jìn)可直接降低智能計(jì)費(fèi)缺陷率，間接節(jié)省護(hù)士核查費(fèi)用時(shí)間，提升臨床護(hù)士滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)的三種主要醫(yī)囑收費(fèi)計(jì)費(fèi)缺陷在各大醫(yī)院普遍存在，改進(jìn)后的移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)在住院患者計(jì)費(fèi)服務(wù)中均適用，可進(jìn)一步成熟完善后加以推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突