邵雪麗 河南省人民醫(yī)院

一、資料與范圍

(一)資料來源

使用5 家省級醫(yī)院2021 年科室全成本核算報表、2021年固定資產報表、2021 年不可收費衛(wèi)生材料出庫明細表、固定資產原值、房屋及建筑物折舊成本，通過專家咨詢和實地調研獲取電子胃腸鏡項目作業(yè)耗時、不可收費衛(wèi)生材料使用數(shù)量及專用設備占用時間，收集樣本醫(yī)院“電子胃腸鏡”項目消耗的各項基礎資料。

(二)確定核算范圍

確定醫(yī)療服務項目標準成本核算范圍，采集科室全成本核算數(shù)據(jù)。本案例核算的醫(yī)療服務項目名稱為電子胃腸鏡，執(zhí)行科室為內鏡中心，調取內鏡中心二級分攤后的科室全成本結果，通過數(shù)據(jù)質控、清洗，剔除藥品成本、單收費材料成本等確定核算范圍。

二、思路與方法

(一)核算思路

醫(yī)療服務項目標準成本核算包括標準作業(yè)模型構建、人力成本作業(yè)標準耗時、不可收費衛(wèi)生材料標準用量及標準單價、通用固定資產、房屋建筑物標準產能成本率、專用設備的標準產能本率及標準耗時。其中，標準作業(yè)模型構建根據(jù)專家咨詢法，經(jīng)過多次與臨床一線溝通探討電子胃腸鏡項目作業(yè)名稱、作業(yè)步驟、人工配備及技術風險指數(shù)，建立標準作業(yè)模型；人力成本作業(yè)標準耗時，引用社會有效勞動時間，計算標準產能成本率；不可收費衛(wèi)生材料標準單價通過樣本醫(yī)院電子胃腸鏡項目同類不可收費衛(wèi)生材料使用頻次，采用加權平均法確定標準單價，不可收費衛(wèi)生材料標準消耗量通過專家咨詢法確定理想消耗量，根據(jù)年度使用頻次計算總消耗量、損耗率計算標準用量；通用固定資產及房屋折舊通過平均產能成本率計算標準成本，專用設備因其專屬性按照設備實際占用時間計算作業(yè)標準耗時。

(二)核算方法

電子胃腸鏡項目成本主要有人力成本、不可收費衛(wèi)生材料成本、固定資產折舊成本及其他成本構成，不同成本屬性資源消耗存在一定的差異，本研究按成本屬性歸集和分配各項支出，引用社會有效勞動時間，按照估時作業(yè)成本法分別計算電子胃腸鏡項目的標準成本消耗。

1.人力成本

在電子胃腸鏡項目標準成本核算中，人力成本的標準成本核算引用社會有效勞動時間計算產能成本率，通過算術平均法計算標準產能成本率，根據(jù)電子胃腸鏡作業(yè)消耗的標準時間、項目操作人數(shù)、技術風險指數(shù)計算標準成本。(1)有效勞動時間。本案例取理論工時的83%為有效工時率。年有效勞動時間=年理論勞動時間×有效工時率=250( 天)×8( 小時)×60( 分)×83%=99 600(分鐘)；(2)計算標準產能成本率。分別計算執(zhí)行電子胃腸鏡項目不同職稱醫(yī)生、護士的產能成本率，用算術平均法計算平均產能成本率，用平均產能成本率計算5 家省管醫(yī)院人力標準成本。

總產能=人數(shù)×有效勞動時間

產能成本率=人力成本÷總產能

2.不可收費衛(wèi)生材料成本

(1)標準單價確定以5 家樣本醫(yī)院不可收費衛(wèi)生材料的實際用量與單價進行加權平均計算標準單價。計算公式為P=∑N×P1÷∑N。其中P 為標準單價，N 為實際用量，P1為單價。(2)標準消耗量確定。通過實地調研和專家咨詢法確定電子胃腸鏡項目不可收費衛(wèi)生材料的理想消耗量(理想消耗量不包含合理損耗)，參照2021 年樣本醫(yī)院同類不可收費衛(wèi)生材料的電子胃腸鏡項目執(zhí)行頻次，計算電子胃腸鏡項目所使用的不可收費衛(wèi)生材料的總消耗量，在計算樣本醫(yī)院平均損耗率的基礎上，用理想消耗量乘以(1+平均損耗率)測算電子胃腸鏡項目不可收費衛(wèi)生材料的用量標準。不可收費衛(wèi)生材料標準消耗量核算公式：

B=NT×(1+SR)。其中B為不可收費衛(wèi)生析料標準用量、NT不可收費衛(wèi)生材質料為理想消耗量、SR 為不可收費衛(wèi)生材料合理損耗率。

(3)標準成本確定不可收費衛(wèi)生材料標準單價通過樣本醫(yī)院電子胃腸鏡項目標準用量及標準單價確定標準成本。計算公式：C=B×p。其中，C 為標準成本、B 為不可收費衛(wèi)生材料的標準用量、p 為某類不可收費衛(wèi)生材料的標準單價。

3.固定資產折舊成本

在電子胃腸鏡項目所消耗的固定資產折舊標準成本核算中，引用社會有效勞動時間、內鏡中心占用面積分別計算通用固定資產、房屋及建筑物產能成本率，根據(jù)電子胃腸鏡作業(yè)消耗時間、平均產能成本率計算通用固定資產及房屋建筑物的標準成本；專用設備因樣本醫(yī)院固定資產原值的差異，取固定資產原值最低值和中位數(shù)計算折舊成本，鑒于專用設備的專屬性及排他性特點，取專用設備作業(yè)實際消耗時間計算產能成本率，根據(jù)實際占用時間及平均產能成本率計算專用設備折舊標準成本。

三、實證模擬計算

(一)人力成本

計算電子胃腸鏡預約登記作業(yè)環(huán)節(jié)護士產能成本率，將5 家省級醫(yī)院護士產能成本率算術平均計算得出省管醫(yī)院平均產能成本率，根據(jù)產能成本率、項目耗時、基本人力消耗及技術風險指數(shù)，計算A 醫(yī)院護士標準成本為3.15每分/元，再用加權平均計算省級醫(yī)院護士人力標準成本為2.72 每分/元，醫(yī)生及其他作業(yè)環(huán)節(jié)標準成本計算方法同上。

(二)不可收費衛(wèi)生材料成本標準

表1 護士人力成本

1.計算標準用量

通過專家咨詢法確定5 家省級醫(yī)院電子胃腸鏡項目不可收費衛(wèi)生材料理想消耗量，根據(jù)樣本醫(yī)院電子胃腸鏡項目執(zhí)行頻次，計算得出電子胃腸鏡項目不可收費衛(wèi)生材料的理想總消耗量，再根據(jù)樣本醫(yī)院不可收費材料的年實際使用量及總消耗量，用算術平均法計算5 家省級醫(yī)院平均損耗率，根據(jù)電子胃腸鏡項目理想消耗量乘(1+合理損耗率)得到電子胃腸鏡項目所使用的不可收費衛(wèi)生材料的標準用量。

電子胃腸鏡項目開展頻次為323 次，所消耗的不可收費衛(wèi)生材料主要包括一次性無菌巾、一次性使用輸液器(螺口式)、咬嘴/帶寬松緊型等，其中一次性無菌巾及一次性使用輸液器(螺口式)理想消耗量為1、咬嘴/帶寬松緊型理想消耗量為2。根據(jù)收費頻次分別計算不可收費衛(wèi)生材料的理想總消耗量。根據(jù)五家醫(yī)院合理損耗率計算平均損耗率，進而計算不可收費衛(wèi)生材料的標準用量，經(jīng)測算，一次性無菌巾及一次性使用輸液器的標準用量為1.13、咬嘴/帶寬松緊型標準用量為1.90。

2.計算標準單價

以5 家樣本醫(yī)院不可收費衛(wèi)生材料的實際用量與單價進行加權平均，計算不同類別不可收費衛(wèi)生材料標準單價，以A 醫(yī)院所消耗某類不可收費衛(wèi)生材料為例，消耗數(shù)量679、收費單價3.7 元，再根據(jù)五家醫(yī)院某類不可收費衛(wèi)生材料的實際用量及單價加權平均計算一次性無菌巾為例計算標準單價為3.81 元，其他不同類別不可收費衛(wèi)生材料標準單價計算方法同一次性無菌巾。

3.計算標準成本

根據(jù)標準用量和標準單價計算一次性無菌巾的標準成本為4.31 元，加總計算得出電子胃腸鏡不可收費材料標準成本為7.99 元。

表2 電子胃腸鏡項目不可收費衛(wèi)生材料標準成本表

(三)固定資產折舊標準成本

根據(jù)樣本醫(yī)院房屋建筑物折舊成本，引用有效勞動時間、人員數(shù)量計算總產能及產能成本率，根據(jù)基本人力消耗及電子胃腸鏡項目標準耗時計算標準成本。以A 醫(yī)院為例房屋及建筑物折舊成本為23 942 元，有效勞動時間為99 600 分鐘，總產能為4 681 200 分， A 醫(yī)院電子胃腸鏡項目標準消耗時間為53 分、需要3 人協(xié)作完成，電子胃腸鏡耗費的房屋及建筑物的標準成本為0.005 1(元/分)×53×3=0.81(元)。利用加權平均法計算省級醫(yī)院房屋及建筑物標準產能成本率，根據(jù)標準產能成本率計算房屋及建筑物標準成本，通用固定資產折舊標準成本計算方法同房屋及建筑物方法一致。

表3 專用設備資產折舊標準成本核算

專用設備固定資產折舊標準成本核算中標準作業(yè)耗時取設備實際占用時間，因5家省級醫(yī)院固定資產原值有差別，分別取中位數(shù)及最低值計算年折舊額，上表專用設備核算選用以固定資產原值(中位數(shù))測算。

四、討論與展望

(一)醫(yī)療服務項目標準成本核算方法及標準化取值有待進一步完善

因醫(yī)療服務項目標準成本核算在國內外案例較少，可參考的文獻及標準有限，為使醫(yī)療服務項目標準成本核算方法更加科學合理，需在核算方法及標準化取值方面進一步創(chuàng)新、優(yōu)化。1.探索更加科學的醫(yī)療服務項目標準成本核算方法，優(yōu)化核算流程、擴大樣本量，保障數(shù)據(jù)更加完備。2.專用固定資產原值中位數(shù)及最低值作為原值標準的合理性有待商榷，需不斷探索，逐步優(yōu)化。3.本案例標準成本核算只涉及了人力成本、不可收費衛(wèi)生材料成本及固定資產折舊成本，其他成本及間接成本的標準成本核算需要進一步探討。4.采用信息化手段提高醫(yī)療服務項目標準成本核算的效率和質量。

(二)醫(yī)療服務標準成本核算為醫(yī)療服務項目定價提供保障

醫(yī)療服務項目標準成本核算有利于醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整，對醫(yī)療服務項目定價有重要的參考意義。

(三)有利于成本精準管控，提高醫(yī)院運營管理水平

醫(yī)療服務項目標準成本核算可用于項目成本的差異分析、DRG/DIP 病種成本核算、擴大病種成本分析維度，有利于精準施策，提升醫(yī)院精益管理運營水平。

本文以“電子胃腸鏡”項目舉例說明了醫(yī)療服務項目成本標準化取值及核算方法，為下一步公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目標準成本核算提供了參考價值，但本研究也存在著一定的不足，以期下階段在核算方法、項目標準耗時及專用固定資產標準化取值方面繼續(xù)深挖、探討，為醫(yī)療服務項目標準成本核算方法逐步完善提供支持。