■陳志遠（黃驊市人民醫(yī)院麻醉科）

近年來，超聲技術逐步革新，類型也豐富起來，有動態(tài)超聲類型、經食道超聲類型、超聲引導穿刺等，相關技術不僅給醫(yī)師對患者進行準確的病情判斷提供了支持，還提升了麻醉醫(yī)師的操作技能，改“盲探”為“可見”，更好地保障了麻醉的安全性。在為患者進行麻醉及疼痛治療上，超聲引導下進行神經阻滯已經得到了諸多醫(yī)師的認同，目前被定位為神經管理的“金標準”。

超聲引導下進行麻醉神經阻滯的作用

利用超聲技術，神經阻滯能夠在可視化環(huán)境下完成，對附近血管等相關結構產生清晰分辨的作用，對患者進行某種麻醉藥物注射時，能夠在超聲影像中實時顯示麻醉用針的位置以及麻醉藥液的擴散。使得麻醉醫(yī)生減少盲探操作，極大程度減少麻醉操作的平均時間，降低麻醉藥物使用量，增強麻醉阻滯成效。

超聲引導神經阻滯中應用的麻醉要點

在臨床醫(yī)學上的麻醉方法中，應用外周神經阻滯的干預方法，不但可以起到鎮(zhèn)痛的功效，避免個體出現肌肉松弛，還能夠降低麻醉藥物使用量。醫(yī)生往往會選取線性探頭（6-14MHz），一方面可以強化分辨率，另一方面能夠達到既定的穿刺深度，操作體驗感良好。

1.在上肢神經阻滯中應用超聲引導

針對上肢進行神經阻滯，最為常見的為臂叢神經，包含腋路阻滯、肌間溝阻滯、鎖骨上或鎖骨下阻滯?；诔暤囊龑ё饔茫喾N入路操作都可以取得良好成效，而且能降低患者出現麻醉并發(fā)癥。

（1）腋路臂叢神經阻滯。位于機體的腋頂部，臂叢神經存在的位置相對表淺，定位過程相對簡便。以往的操作要建立在麻醉醫(yī)生的經驗水平基礎上，很有可能有失誤的情況，同時對患者的動脈以及神經造成一定損傷。以超聲引導為基礎，可以明確腋部的多個組成結構并加以清晰分析，實施多個分支的阻滯項目。

（2）肌間溝入路臂叢神經阻滯。以往肌間溝入路的神經阻滯操作中，需要指導患者保持半臥位，且手臂呈現自然下垂的狀態(tài)，把頭偏向另外一側。麻醉醫(yī)師還會思考部分患者的肺尖位置相對高一些，且穿刺點在喉返神經附近，所以一般常規(guī)操作可能使患者有氣胸的可能。但隨著超聲引導技術的出現，可以對神經、血管、前中斜角肌以及各種組織進行清晰呈現。發(fā)揮超聲作用實施肌間溝入路的神經阻滯，使阻滯成效達到理想化狀態(tài)，從而增加鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間。

（3）鎖骨上臂叢神經阻滯。利用超聲探頭放置在鎖骨上方，能夠清晰地看見患者的鎖骨下動脈，對應低回聲區(qū)便記作臂叢神經。利用超聲進行引導，穿刺患者的鎖骨上臂叢神經，能夠見到穿刺針的實際方向以及具體位置，避開患者的肺尖，降低氣胸出現率。

（4）鎖骨下臂叢神經阻滯。通常來講，對患者進行鎖骨下入路的臂叢神經阻滯操作和鎖骨上入路之間有著一定相似，把超聲探頭置入患者的鎖骨下喙突之內，開展矢狀位掃描。依照從淺到深的原則了解患者胸大肌和胸小肌的實際情況，一些分析明確鎖骨下入路的神經阻滯時間不如鎖骨上入路，所以需要一定時間作為支撐，且下入路的方式能夠顯著降低患者患Horner 綜合征概率。

2.在下肢神經阻滯中應用超聲引導

相比而言，下肢神經阻滯的應用范圍更加廣泛，基本上不會對機體的生理產生干擾或者影響，麻醉成效顯著。

（1）坐骨神經阻滯。坐骨神經是人體內比較粗的一個神經，常用的有兩個入路方式，為臀下入路和窩入路。對應的阻滯過程需要指導患者保持側臥位，保持膝髖的屈曲狀態(tài)，利用探頭觀察坐骨結節(jié)和大轉子以及 動脈和股二頭肌、半腱肌半膜肌，為后續(xù)辨認神經及精準麻醉操作提供解剖基礎。

（2）股神經阻滯。股神經是腰叢的最大分支，利用超聲引導對此部位進行阻滯操作常見于股骨及髕骨手術的操作上，超聲下股神經位于股動脈外側，兩者之間存有的高回聲條紋隔膜被記作髂筋膜。對其穿刺之后，注射藥物在股神經，少部分患者可能同時阻滯股外側皮神經和閉孔神經。需要注意的是，對患者進行單次藥物注射，僅可以對股神經產生阻滯作用，需要考慮是否應該進行分支阻滯或者多次應用藥物。

近年來，腹股溝韌帶上的髂筋膜阻滯術被證明可以替代傳統的髂筋膜阻滯或股神經阻滯技術，可在髖部手術、股骨手術、膝部手術術中及術后提供更好的鎮(zhèn)痛效果，從而減少阿片類藥物消耗，加速患者術后康復。超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯術可成功地阻斷股外側皮神經和股神經，30%的概率可同時阻滯閉孔神經。使用超聲識別髂前上棘、髂肌、旋髂深動脈及腹部肌肉，一旦確定了髂前上棘和髂肌，超聲探頭內側端旋轉朝向患者肚臍，此為超聲探頭最終的位置。超聲下解剖結構從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜?。ㄓ袝r候是腱膜）、腹內斜肌、腹橫肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上。

（3）軀干神經阻滯。利用超聲引導進行軀干神經阻滯是全身麻醉的輔助麻醉形式，更多應用在患者手術之后的鎮(zhèn)痛上。

第一點是髂腹下-髂腹股溝神經阻滯，此部位可以阻滯支配髖關節(jié)的感覺神經。針對骨科手術，特別是先天性髖關節(jié)脫位有明顯的鎮(zhèn)痛成效，并且在腹股溝附近的手術中，特別是斜疝修補術，能夠獲取和骶管阻滯相類似的成效。超聲引導下兩者的阻滯效果差異不大，可以對髂腹下以及髂腹股溝共同阻滯。利用超聲引導的優(yōu)勢，可避免患者有股神經麻痹的問題或者結腸穿孔的問題。在臨床實踐中，醫(yī)師可以把探頭長軸置于患者的髂前上棘部位，利用超聲引導對腹外斜肌結構以及腹內斜肌結構進行觀察，判斷是否存在低回聲橢圓形結構，外部是否有高回聲影，由此判斷為髂腹神經或者是髂腹股溝神經。

第二點是腹橫肌平面阻滯，此種阻滯方式主要是在腹橫肌的筋膜平面以及腹內斜肌筋膜平面之間注入局部麻醉藥物，可以阻滯支配腹部皮膚肌肉和壁腹膜的感覺神經。起初腹橫肌平面阻滯僅是作用在手術之后的鎮(zhèn)痛上，之后逐步運用在下腹部手術中，如今更多地應用于小兒外科手術。在實際進行腹橫肌平面阻滯過程中，需要明確患者的胸7-腰1神經前支，這些神經經過腹壁外側，通過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達腹壁前側，沿途分支對腹前外側壁的肌群起到支配作用，其皮支分布于皮膚。這樣進行腹橫肌平面阻滯在腹部手術便能夠發(fā)揮一定復合麻醉的作用和效果?；诖?，借助超聲引導，優(yōu)化腹橫肌平面阻滯的過程，在全麻之后開展超聲引導，探頭橫向放置在下肋緣和髂嵴之間，位于腋前線上。根據超聲實時辨認腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。現階段有大量成功案例明確了個體手術中接受腹橫肌平面阻滯，為高質量的手術提供了充分的條件支持。

總之，超聲為麻醉神經阻滯裝上了“透視眼”，目前為止已經取得較多醫(yī)護工作者的認同和肯定，不管是骨科手術還是外科手術，都可以通過超聲引導提高手術質量。不過，在實踐中怎樣通過超聲引導，更好地進行神經阻滯，發(fā)揮麻醉效果，依舊是一個值得深層次探索的問題。因此，超聲引導進行神經阻滯的宣傳和推廣任務任重而道遠，麻醉醫(yī)生需要明確科學的麻醉方案，了解患者所屬的疾病類型，針對性制定麻醉計劃，盡可能地規(guī)避盲探阻滯麻醉的風險，在強化麻醉效果的同時提高手術質量。