鄭嵐公

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)：“鄉(xiāng)親們吃穿不愁后，最關(guān)心的就是醫(yī)藥問題。要加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生體系建設(shè)，保障好廣大農(nóng)民群眾基本醫(yī)療?！鞭r(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是鄉(xiāng)村衛(wèi)生體系的重要組成部分，隨著以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度為主體、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)，如何進(jìn)一步完善這項(xiàng)惠民政策仍是擺在面前的重要任務(wù)?，F(xiàn)以蘇北L鎮(zhèn)為例，分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在農(nóng)村實(shí)施的現(xiàn)時(shí)狀況，為完善農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，做出一些思考。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度農(nóng)村實(shí)施現(xiàn)狀

從該鎮(zhèn)的人口比例看，L鎮(zhèn)轄區(qū)有戶籍人口4.5萬人左右，常住人口1.6萬人左右（來源于第七次全國人口普查數(shù)據(jù)），其中，0—14歲兒童占25.65%，60歲以上老人占25.44%，70歲以上老人占12.47%，80歲以上老人占4.92%。城鎮(zhèn)人口老齡化程度不低，村居一級的老齡化程度更高，大部分人口都是醫(yī)療保障的重要群體。

從機(jī)構(gòu)設(shè)立看，在2017年之前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由縣衛(wèi)計(jì)委（現(xiàn)衛(wèi)健局）統(tǒng)籌征繳和報(bào)銷，報(bào)銷由其下屬的合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)，簡稱合管辦?？h醫(yī)保局成立于2019年至2020年，由原人社局醫(yī)保處劃出后成立。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，2012年由民政部門牽頭，安康保險(xiǎn)作為“愛老敬老工程”開始推廣，參保人群均為老年群體。2019年機(jī)構(gòu)改革后，老齡工作轉(zhuǎn)入衛(wèi)健系統(tǒng)，同年4月1日起，征收職責(zé)劃轉(zhuǎn)至稅務(wù)部門。

從覆蓋人群看，自2016年國家推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)以來，L鎮(zhèn)積極調(diào)整原新農(nóng)合參保人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2017年底基本完成并軌任務(wù)。2022年L鎮(zhèn)合計(jì)參保繳費(fèi)人員總數(shù)為37，216人，其中個(gè)人繳費(fèi)為31，246人，民政代繳人數(shù)為2，219人，建檔立卡低收入代繳人數(shù)3，147人，其他代繳人數(shù)604人，較2021年略微減少0.005％左右。參保率穩(wěn)定在97%左右，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋目標(biāo)。作為商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的安康保險(xiǎn)，截至2021年，參保人數(shù)達(dá)18，224人次，理賠人數(shù)百人次。

從籌資機(jī)制和籌資水平看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度繼續(xù)保留原方案，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。2022年個(gè)人繳納320元，政府補(bǔ)貼640元，門診報(bào)銷300元。繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，門診全年可報(bào)銷300元，住院無限制。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用完全由個(gè)人繳納，政府牽頭組織，聯(lián)合保險(xiǎn)公司推行，鄉(xiāng)村一級普宣，個(gè)人自愿購買。

從基金總收入看，總體呈現(xiàn)上漲趨勢。2022年L鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)金額為35，147，520元，其中個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助分別為11，715，840元（個(gè)人繳費(fèi)320元）、23，431，680元（財(cái)政補(bǔ)助640元），同2021年相比分別增長了0.1%上下。

從征收方式看，居民醫(yī)保繳費(fèi)主要通過三個(gè)渠道：微信、支付寶用戶搜索“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序，方便在外務(wù)工人員及時(shí)繳費(fèi)；為方便不熟悉線上繳費(fèi)的中老年群體，全縣各農(nóng)村商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)支持柜面現(xiàn)金繳納；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心提供社保繳費(fèi)專用POS機(jī)繳費(fèi)。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通過個(gè)人自愿原則進(jìn)行購買。

二、農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度落實(shí)落細(xì)依然存在短板

主要問題集中在醫(yī)保報(bào)銷和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)方面。

大病保險(xiǎn)保障水平漸進(jìn)式提升，但保障水平仍有提升空間。大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，針對發(fā)生大病的患者醫(yī)療費(fèi)用的高額進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)闹贫?，目的在于對農(nóng)村大病患者實(shí)施兜底保障。住院費(fèi)用達(dá)到符合大病保險(xiǎn)（商保）的金額，在本市定點(diǎn)醫(yī)院出院的時(shí)候大病保險(xiǎn)自動結(jié)算。在異地看病有備案手續(xù)的情況下，回到參保地報(bào)銷，大病和其他費(fèi)用一起報(bào)銷；如果沒有備案手續(xù)，報(bào)銷比例低15%左右。對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用或者超過起付線的個(gè)人自負(fù)診療費(fèi)用，進(jìn)行分段式報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用越高，則報(bào)銷水平越高。原則上大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于60%，但經(jīng)測算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例僅為58%—60%，保障水平仍有提升空間。報(bào)銷水平漸進(jìn)式提升體現(xiàn)在，居民醫(yī)保繳費(fèi)的部分費(fèi)用算入居民大病保費(fèi)，該保費(fèi)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)；醫(yī)保報(bào)銷分為醫(yī)保統(tǒng)籌支付（住院每年每人最高可報(bào)銷30萬的醫(yī)療費(fèi)用），商業(yè)保險(xiǎn)（主要承擔(dān)農(nóng)村居民大?。⑨t(yī)療救助、補(bǔ)充保險(xiǎn)（農(nóng)村建檔立卡低收入人員、民政殘疾人、低保戶、五保戶等特殊群體才能享受）。2021年，L鎮(zhèn)居民人均可支配收入23007元，如果發(fā)生大病，普通人群需要支付1.4萬后，超出部分才能報(bào)銷，從這一數(shù)據(jù)可見，普通居民較難承擔(dān)大病帶來的經(jīng)濟(jì)損失；低收入、低保戶、五保戶和殘疾人等特殊群體，支付7000元后超出的部分才能報(bào)銷，處于貧困邊緣群體承擔(dān)的壓力更大。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年L鎮(zhèn)人均農(nóng)村最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)為7320元/年，年收入略高于此的村民發(fā)生家庭災(zāi)難性疾病支出后，得不到與農(nóng)村低保戶等特殊人群相一致的保障待遇，一旦發(fā)生大病，面對高額的醫(yī)療費(fèi)用，即便經(jīng)過大病保險(xiǎn)支付后，自付費(fèi)用仍是農(nóng)村大病居民壓力所在。

提高繳費(fèi)水平導(dǎo)致村民實(shí)際繳費(fèi)能力偏弱和擴(kuò)大醫(yī)保資金庫存量的矛盾。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式為個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼。近幾年，政府補(bǔ)貼逐年上升，按理說個(gè)人繳費(fèi)資金也應(yīng)以農(nóng)村居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)適當(dāng)提升，這有益于擴(kuò)大醫(yī)?；饚齑媪?，放寬報(bào)銷范圍，從長遠(yuǎn)看利于降低農(nóng)村患者醫(yī)療費(fèi)過高的問題，但是從實(shí)際運(yùn)行而言，隨著每年逐步提升的個(gè)人繳費(fèi)，農(nóng)村的收繳壓力也在逐年提升。尤其是在老齡化比較嚴(yán)重的農(nóng)村，這類矛盾更為凸顯。有的家庭雖生活困難，但不符合低保、五保等政策。這類不符合享受特殊群體待遇的家庭，有可能交不起每年遞增的醫(yī)保費(fèi)。這固然與公立醫(yī)院較少，或是以前沒有公立醫(yī)院的設(shè)立有一定關(guān)系，但如果實(shí)際降低或維持繳費(fèi)數(shù)額，基層財(cái)政負(fù)擔(dān)又會加重。在商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)方面也存在這樣的問題。如安康保險(xiǎn)的售賣對象為50周歲以上健康老年人群體，而50—60歲身體健康的群體認(rèn)為沒必要參保，70歲以上年齡偏大的村民收入又較少，且受教育文化水平的局限和理賠手續(xù)復(fù)雜、理賠金額少等影響，不少人不愿花錢參保。

商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)普及度不高。作為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)補(bǔ)充，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于營利性質(zhì)，以自繳形式而獲得，但有三個(gè)原因造成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的普及度并不高，實(shí)際收效甚微。一是對于商業(yè)保險(xiǎn)，政府在最大限度地協(xié)調(diào)，意在群眾生病了能享受二次報(bào)銷，但是保險(xiǎn)公司開發(fā)的險(xiǎn)種都有一定的營利性。據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)公司自己測算，一般的險(xiǎn)種，比如江蘇醫(yī)惠保1號、宿民保，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整體參保率達(dá)到30%以上，保險(xiǎn)公司才能賺錢。在走訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)，部分群眾購買過158元的江蘇醫(yī)惠保1號，但是在實(shí)際運(yùn)行中存在著必須滿足住院報(bào)銷后，還有1萬元以上的費(fèi)用才可以報(bào)銷的情況。因?yàn)閷儆谙M(fèi)險(xiǎn)，江蘇醫(yī)惠保1號不返還盈利，所以對于不是大病的群眾，對此保險(xiǎn)的認(rèn)可度很低。二是商業(yè)保險(xiǎn)公司的起付線過高，實(shí)際難以達(dá)到。如2020年推廣的商業(yè)性質(zhì)宿民保，保金為99元。L鎮(zhèn)村居民許某娟，投保宿民保后得病，花費(fèi)總額在4.5萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付報(bào)銷后，自費(fèi)部分為2.9萬元左右，宿民保的政策是醫(yī)保報(bào)銷后，丙類藥品達(dá)到起付線1萬元以上的部分才能報(bào)銷。經(jīng)過測算，許某娟的丙類藥品費(fèi)用只有2000多，未達(dá)起付線，最終只能通過政府協(xié)調(diào)，拿到了1000元的慰問金。三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍不受限制，而大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)只保部分病種的醫(yī)療費(fèi)，有的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)不吸收有基礎(chǔ)疾病患者參保，這對于正當(dāng)需要保險(xiǎn)的村民來說，有等于無。

三、多措并舉保障好廣大農(nóng)民群眾基本醫(yī)療

加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的普及和宣傳力度，尤其注重對農(nóng)村不同年齡段購買醫(yī)療保險(xiǎn)的差異性指導(dǎo)。事實(shí)證明，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)對于防止農(nóng)民因病返貧、因病陷貧具有重要的意義，尤其是作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸與拓展的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，起到了舉足輕重的作用。但是村居一級在保險(xiǎn)宣傳推廣中，基本依靠口頭宣傳、電話勸導(dǎo)或發(fā)放宣傳手冊等方式來介紹優(yōu)惠政策，方法單一，無法充分調(diào)動群眾參保的積極性。農(nóng)村人口整體受教育水平和認(rèn)知能力有限，保險(xiǎn)條款又多半繁瑣冗長，作為醫(yī)保補(bǔ)充的商業(yè)保險(xiǎn)，在農(nóng)村人群中認(rèn)知的印象仍然負(fù)面居多。在走訪中，很多村民就覺得商業(yè)保險(xiǎn)條款“貓膩很大”，是“騙錢”。另外，不同年齡段對醫(yī)療保險(xiǎn)的效能差異性受到忽視，商業(yè)保險(xiǎn)的購買一般以購買人年齡段為主要依據(jù)，和老年農(nóng)民相比，中青年農(nóng)民身體健康狀況普遍較好，收入能力普遍較高，罹患大病重病的概率較小，反而不受待見。唯有注重對農(nóng)村不同群體購買醫(yī)療保險(xiǎn)的差異性宣傳，因人所需，因人而制，增強(qiáng)預(yù)防疾病大病的理念，提高不同貧困人群在面臨因疾病導(dǎo)致的返貧風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的防范意識，才能把農(nóng)村醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)到位，普及到位。

建立健全醫(yī)保統(tǒng)籌機(jī)制，方便群眾統(tǒng)籌報(bào)銷，減少保障斷層帶來的不便。享受保險(xiǎn)帶來的福利，報(bào)銷環(huán)節(jié)的便利是不可或缺的因素?；踞t(yī)保統(tǒng)籌區(qū)管轄，給報(bào)銷帶來不便。醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)管轄，二、三級醫(yī)院分流看病。本居民在本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診都能及時(shí)得到報(bào)銷，在外長期務(wù)工人員可以通過異地備案，將個(gè)人繳費(fèi)備案到務(wù)工所在地，可以在當(dāng)?shù)貙?shí)行報(bào)銷。有的短期務(wù)工人員，如在建筑工地等流動性比較大的人員，無備案和無轉(zhuǎn)診在異地普通住院的情況下，無法當(dāng)場報(bào)銷，仍需回到統(tǒng)籌區(qū)報(bào)銷。因各地政策不同，在有備案的情況下，門診特殊病和門診慢性病有的也無法在外地報(bào)銷；異地生育和異地外傷也無法在異地報(bào)銷。除了報(bào)銷的麻煩外，報(bào)銷的系統(tǒng)運(yùn)行也頗為繁瑣。在走訪中，有工作人員表示，基層經(jīng)辦人員在整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)用中，有三到四個(gè)系統(tǒng)在共同運(yùn)作，內(nèi)外網(wǎng)切換，數(shù)據(jù)的安全性得不到保證，實(shí)際操作也很困難。建議全省統(tǒng)籌，設(shè)立和江蘇省人設(shè)一體化系統(tǒng)一樣的醫(yī)保系統(tǒng)，對于方便群眾統(tǒng)籌報(bào)銷、方便基層醫(yī)保經(jīng)辦人員一網(wǎng)通辦具有積極作用。

進(jìn)一步完善普及鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助項(xiàng)目?！吨泄仓醒?、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出：“全面建成基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！编l(xiāng)村醫(yī)療互助制度的完善和普及，對于切實(shí)減輕群眾重大醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，健全低收入人口長效幫促機(jī)制具有重要作用。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助項(xiàng)目本質(zhì)是村民共濟(jì)互助，需要充分發(fā)揮政府、社會、個(gè)人三方的作用，共建、共治、共享，為基層群眾互助幫促探索出一種新的模式。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助是對社會醫(yī)療救助制度的一種補(bǔ)充和完善，其優(yōu)勢在于契合守望相助、鄰里互幫的鄉(xiāng)風(fēng)鄉(xiāng)俗。2022年3月，L鎮(zhèn)鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助項(xiàng)目“福村寶”開始試點(diǎn)，參加項(xiàng)目人員自愿，沒有年齡限制、沒有健康狀況限制，以家庭為單位參保，通過手機(jī)App即可完成申報(bào)、繳納、申請和報(bào)銷公示，程序透明。目前已有15個(gè)村（9個(gè)社區(qū)，5個(gè)行政村，1個(gè)養(yǎng)殖場）10，389人參與，全部資金集中鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政監(jiān)管，專賬核算，專款專用，群眾反響很好。此舉措對于提升農(nóng)村醫(yī)療保障水平，減輕地方財(cái)政負(fù)擔(dān)等都有積極意義，值得進(jìn)一步推廣和普及。

區(qū)分城市居民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)保起付線，提高農(nóng)村醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷水平。農(nóng)村居民收入遠(yuǎn)低于城市職工，享受的醫(yī)療保障水平也不同于城市人口，面對疾病，尤其是大病的抵抗能力弱。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)體系愈發(fā)健全，但總體看，農(nóng)村居民面對大病、慢性病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然壓力很大，提高疾病保險(xiǎn)保障水平迫在眉睫。首先，當(dāng)區(qū)分城市居民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保起付線，大病保險(xiǎn)應(yīng)將政策性傾斜范圍擴(kuò)大為全體農(nóng)村居民，降低農(nóng)村大病保險(xiǎn)起付線。這對于防止農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出具有現(xiàn)實(shí)意義。其次，大病保險(xiǎn)的保障范圍不應(yīng)局限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)目錄內(nèi)，也可將目錄外的療效確切、群眾必需的藥品，診療過程中產(chǎn)生的交通及食宿費(fèi)統(tǒng)一作為大病保險(xiǎn)的保障范圍，降低患病居民對重大疾病治療費(fèi)用的憂慮。最后，便捷農(nóng)村醫(yī)保在省內(nèi)城市使用報(bào)銷。目前，農(nóng)村的醫(yī)?？梢栽谑?nèi)的城市使用，同級醫(yī)院的報(bào)銷比例一樣多，但是二級、三級醫(yī)院的起付線不一樣，保險(xiǎn)的報(bào)銷比例也逐級上升。醫(yī)院的等級影響報(bào)銷比例，同時(shí)還需病患者開轉(zhuǎn)院證明方可就醫(yī)，對于直接想去省內(nèi)有優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)院則比較繁瑣。逐漸縮小不同級別醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例，對于農(nóng)村人口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，助力鄉(xiāng)村振興也具有積極意義。

（作者系江蘇省人大常委會研究室一級主任科員、江蘇省派駐泗洪縣龍集鎮(zhèn)河口居第一書記）

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