梅俊華，彭 敏，王俊力，劉文華，單 萍，唐 坤，郭章寶，龔 雪，陳國華，張 鷹

武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢，430022

腦卒中(俗稱中風)是一組器質(zhì)性腦損傷導致的腦血管疾病,可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中,是目前導致人類死亡的第2大類疾病,是成人致殘的首要疾病[1],目前也已成為我國城市和農(nóng)村人口第1位致殘和死亡原因[2]。其中急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的腦卒中類型,約占全部腦卒中的60%-80%,年病死率達到11.4%-15.4%,死亡/殘疾率為33.4%-44.6%[3]。已經(jīng)被循證醫(yī)學證實的治療AIS最有效的方法是早期靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)溶栓[4-6]。但既往研究表明靜脈溶栓的結(jié)果高度依賴于時間[6],提高靜脈溶栓率,減少腦卒中后到院時間的延遲與腦卒中后的服務、城市的交通、腦卒中急救的系統(tǒng)組織等諸多因素相關(guān)[7]。也有研究表明在腦卒中急救中盡早地采用面臂語言評分量表(face arm speech test,FAST)等量表進行評分,盡快地將急救通知告知急診室等手段對腦卒中的救治有著積極影響[8],但在我國還較少有系統(tǒng)化和結(jié)構(gòu)化的腦卒中急救系統(tǒng)的相關(guān)研究。為此,武漢市某三甲醫(yī)院作為國家示范高級腦卒中中心,探索了結(jié)構(gòu)化院前腦卒中干預方法,自2015年以來選派工作3年以上的神經(jīng)?？颇X卒中醫(yī)生進駐兩個120急救站,篩選腦卒中患者,快速收集患者信息,提前快速反饋至救治醫(yī)院,在院前急救流程中同步啟動進行腦卒中宣教及心理干預,積極予以疾病宣教及心理支持,做好院前院內(nèi)無縫銜接。將腦卒中救治關(guān)口前移,縮短溶栓患者的入院-溶栓時間(door to needle time, DNT),即患者到達醫(yī)院急診科至靜脈使用rt-PA溶栓的時間,并分析結(jié)構(gòu)化的院前干預對該類患者腦卒中相關(guān)的焦慮抑郁水平的影響以及對腦卒中救治成功率及預后的影響,對患者總體滿意度進行系統(tǒng)評估。本研究對相關(guān)經(jīng)驗進行了回顧性分析,旨在探討結(jié)構(gòu)化院前干預在腦卒中救治中的效果,探索改進腦卒中救治的管理體系,以期在臨床中更廣泛應用。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2019年1月-2022年1月武漢市某三甲醫(yī)院神經(jīng)科綠色通道收治的185例患者,將采取結(jié)構(gòu)化干預的急救站轉(zhuǎn)運并入院的98例患者作為干預組,未使用結(jié)構(gòu)化院前干預措施的87例患者作為對照組,對照組納入武漢市其他尚無神經(jīng)科腦卒中?？漆t(yī)生進駐,未采取類似結(jié)構(gòu)化干預措施的急救站送至武漢市某三甲醫(yī)院并進行溶栓治療的患者。

入組標準:符合中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標準[9];頭顱CT排除出血(24小時);發(fā)病4.5小時內(nèi)并接受靜脈 rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)溶栓的AIS 患者。

排除標準:排除認知障礙,嚴重精神障礙,嚴重心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者;不能配合神經(jīng)心理評分的患者;不能配合完成90天隨訪的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 結(jié)構(gòu)化干預方法。①人員:結(jié)構(gòu)化干預組由受過腦卒中急救?？婆嘤柕挠薪?jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科腦卒中?？漆t(yī)生進駐120急救站進行接診。②腦卒中專科醫(yī)生對每位疑似腦卒中患者采取FAST評分以及適合中國人群的腦卒中快速識別工具“中風120”[10]。即指:1看-1張臉,不對稱,口角歪斜;2查-2只手臂,平行舉起,單側(cè)無力;0-(聆)聽語言,言語不清,表達困難。以最快的速度進行確認,初步確定診斷方向。③迅速獲取簡要病史,包括:癥狀開始時間,若于睡眠中起病,應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間;臨床癥狀表現(xiàn)及伴隨癥狀;既往病史;近期用藥史。④接診轉(zhuǎn)運途中將患者相關(guān)信息通過車載視頻(或者微信、電話)預先傳送到武漢市某三甲醫(yī)院急診神經(jīng)科,武漢市某三甲醫(yī)院神經(jīng)科急救醫(yī)生及急救護士提前啟動腦卒中綠色通道,提前分診及入院建卡。⑤轉(zhuǎn)運途中向患者及家屬進行腦卒中急救診療知識宣教及可能的溶栓治療溝通談話。具體包括:通過運用通俗易懂的言語介紹腦梗死的危害、靜脈溶栓治療及其好處和風險。初步進行美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表 (national institute of health stroke scale,NIHSS)評分及病例記錄[11]。⑥接診過程中運用以下心理學理論及技術(shù)。一般支持性心理干預:語氣溫和、鎮(zhèn)靜,態(tài)度主動、和藹,積極了解患者發(fā)病情況及相關(guān)癥狀,消除其戒備心理,告知患者及家屬神經(jīng)專科醫(yī)生身份,以取得患者信任。放松訓練和認知干預:接診和轉(zhuǎn)運途中通過給予患者安慰和鼓勵的方式使其放松及情緒保持穩(wěn)定。同時耐心傾聽患者主訴,盡量讓患者了解急救措施及各項操作的目的、作用等,消除患者的疑慮。支持性心理干預:如握手等,表達安慰和關(guān)心,給予患者心理支持,滿足其情感需求。同時對患者家庭以及社會支持予以了解,向家屬及親友說明良好的照顧和關(guān)懷可以為患者提供精神支持,因此不管是急救還是轉(zhuǎn)運,建議有家屬陪同,并指導家屬通過語言及行為使患者增加安全感。⑦腦卒中院前?？漆t(yī)生與院內(nèi)腦卒中急救醫(yī)生快速準確交接患者相關(guān)信息。⑧質(zhì)量反饋:每月召開腦卒中院前院內(nèi)質(zhì)量分析會議,由院前腦卒中急救醫(yī)生與院內(nèi)綠色通道醫(yī)生、溶栓團隊、介入團隊一起召開工作會議,并進行質(zhì)量持續(xù)改進。見圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)化的院前干預流程

1.2.2 療效評估。終點指標包括:評估兩組患者發(fā)病至入院時間(onset to door time,ODT)、就診至靜脈溶栓時間(DNT)。評估治療前 NIHSS 評分、出院時NIHSS 評分。臨床有效被定義為NIHSS評分改善≥4分或臨床癥狀完全改善(出院NIHSS評分為0);評估兩組患者出院90天改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分用于療效判斷。

1.2.3 神經(jīng)心理評分。統(tǒng)計兩組患者入院24小時、2周、4周的焦慮抑郁評分(采用漢密爾頓焦慮量表及漢密爾頓抑郁量表)。由受過臨床心理學系統(tǒng)訓練并經(jīng)一致性測試合格的兩名固定神經(jīng)科醫(yī)師完成,測試時規(guī)定統(tǒng)一指導語,受試者需認真準確填寫測評內(nèi)容。對于低文化程度且理解量表困難者,由專業(yè)醫(yī)護人員指導幫助完成測試。采用17項版本的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評價抑郁程度[12-13],采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)評價焦慮程度[13-14],以上兩個量表包括14個項目,采用5級評分法。HAMD總分<8分為無抑郁,≥8分為輕度抑郁,≥17分為中度抑郁,≥24分為重度抑郁。HAMA總分≥29分為嚴重焦慮,總分≥21分為重度焦慮總分≥14分為中等焦慮,總分≥7分為輕度焦慮,總分<6分為無焦慮。同時采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS) 、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評價焦慮及抑郁情況,統(tǒng)計方法是把各題的得分相加為粗分,粗分乘以1.25,四舍五入取整數(shù)即得到標準分。其中50-59分為輕度焦慮或輕度抑郁,60-69分為中度焦慮或中度抑郁,70分以上為重度焦慮或重度抑郁。

1.2.4 住院患者滿意度評價。采用國內(nèi)學者使用的調(diào)查問卷法在出院時對兩組患者進行滿意度調(diào)查[15]?；颊邼M意度評價從服務環(huán)境、服務態(tài)度、服務流程、診療技術(shù)、醫(yī)療費用、醫(yī)患交流、健康教育、維護患者權(quán)利、維護患者安全、總體滿意度10個維度評價,每個維度評分為很滿意、比較滿意、一般滿意、不太滿意、很不滿意5個等級。分別按5、4、3、2、1計分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)和標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗,當理論數(shù)小于5時用連續(xù)性校正的卡方進行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料及差異比較

兩組患者基線資料比較如表1所示。對照組87例,平均年齡(64.23±12.42)歲;干預組98例,平均年齡(66.27±13.20)歲。兩組患者的年齡、性別、受教育年限、文化程度及血管高危因素的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 研究對象終點指標評估

干預組患者ODT、DNT、出院NIHSS評分、90天mRS評分與對照組相比存在明顯差異(P<0.05),基線NIHSS評分與對照組無明顯差異。見表2。

表2 兩組患者ODT、DNT、NIHSS評分及90天mRS評分比較

2.3 研究對象的神經(jīng)心理評估

干預組治療后4周HAMD評分及SDS評分明顯低于對照組,有顯著性差異(P<0.05)。干預組入院24小時以及治療后2周、4周HAMA評分及SAS評分明顯低于對照組,有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間神經(jīng)心理評估量表結(jié)果比較

2.4 患者滿意度評價

干預組與對照組患者滿意度評價方面比較,總體滿意度得分干預組明顯高于對照組,有顯著性差異(P<0.05),在服務態(tài)度、服務流程、診療技術(shù)、醫(yī)患交流、健康教育、維護患者權(quán)力、維護患者安全、性價比維度評分明顯高于對照組(P<0.05)。二組之間在服務環(huán)境、醫(yī)療費用維度得分無明顯差異。見表4。

表4 兩組患者滿意度各維度評分比較

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)化院前干預措施能有效改善急性缺血性腦卒中rt-PA溶栓的治療效果

本研究中,干預組與對照組比較,患者ODT、DNT、出院NIHSS評分及90天mRS評分均減少,且存在明顯統(tǒng)計學差異,提示在此腦卒中急救模式中,對急性缺血性腦卒中rt-PA溶栓患者采取結(jié)構(gòu)化干預組ODT、DNT、出院NIHSS評分、90天mRS明顯優(yōu)于對照組,證明了采取結(jié)構(gòu)化的院前干預在急性缺血性腦卒中治療中的意義。急性缺血性腦卒中是神經(jīng)科臨床最常見的疾病之一,其治療時間窗窄,救治效果具有極強的時間依賴性[16-17]。靜脈溶栓是當前臨床上治療急性缺血性腦卒中的重要手段,主要被用于急性缺血性腦卒中患者的早期搶救中,其時間窗十分嚴格,溶栓越快預后效果越好,病死率和致殘率越低。因此對于缺血性腦卒中發(fā)病4.5小時以內(nèi)的患者,應該按照適應證和禁忌證嚴格篩選患者,盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療[16]。結(jié)合國內(nèi)情況,傳統(tǒng)急救方案不完備所致院前延誤導致AIS患者不能在時間窗內(nèi)開展溶栓和(或)取栓治療是造成AIS救治慢、救治少以及溶栓率低下最重要的原因[18]。為改善AIS救治,國內(nèi)外從管理體系建設方面都有很多積極探索,比如采取跨學科合作,通過培訓、網(wǎng)絡、質(zhì)控等多種方法改善DNT時間[19]。國內(nèi)近期推出了關(guān)于腦卒中院前急救的共識和指導規(guī)范[20],一系列研究表明急救人員快速正確地識別腦卒中能夠縮短轉(zhuǎn)運時間及ODT時間[21]。因此在腦卒中的急救中,流程的優(yōu)化,人員的專業(yè)及技術(shù)能力,尤其是系統(tǒng)化和結(jié)構(gòu)化的管理措施和流程決定了急救成敗的關(guān)鍵。李金香等人的研究表明在院前醫(yī)護人員對患者及家屬進行相關(guān)知識的宣教,可以讓患者的治療依從性增加,減少醫(yī)生術(shù)前溝通時間,提高診治效率,溶栓知情同意率明顯增加,可由40.0%提升到87.5%[22]。赫爾辛基腦卒中急救模式優(yōu)化了院前院內(nèi)流程,腦卒中小組可以及時做好接診準備,將DTN時間的中位數(shù)縮短到20分鐘,院前院內(nèi)干預流程的完善可以提高急救系統(tǒng)參與溶栓的效率[23]。在院前急救診療中,腦卒中急救地圖建設顯得十分重要,這需要在國家及各級衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)一指揮下開展,根據(jù)腦卒中中心區(qū)域分布及能力水平的不同分層管理,定期進行績效考核,聯(lián)合急救中心,共同提高轉(zhuǎn)運效率,以期優(yōu)化院前干預措施[11]。

本研究也提示選派神經(jīng)科專業(yè)腦卒中急救醫(yī)生直接進駐急救站,通過對腦卒中院前識別、院前病史信息的收集、救治要領(lǐng)、急救心理干預等相關(guān)知識的培訓,使所有人員對腦卒中急救的認知具有一致性,從而在對患者的評估、病史信息的交流等方面更順暢有效。此外,專科醫(yī)生跟車接送腦卒中患者,可以做到提前接診,早期評估,早期識別和更早地有效處理,增加急救時的效率。并且在院前救治過程中對患者積極地進行心理疏導,借助心理學技術(shù),在與患者的交流過程中,通過仔細的觀察,盡可能準確識別和掌握患者及家屬的人格特質(zhì)、心理需求、家庭背景以及患者習慣采用的心理防御機制等,并針對性地進行心理疏導以期盡快構(gòu)成密切的治療關(guān)系,消除或緩解患者緊張情緒,建立治療信心,提高診療效率。

3.2 在結(jié)構(gòu)化院前腦卒中救治中采取神經(jīng)心理干預措施有助于改善療效

本研究發(fā)現(xiàn)干預組治療后4周HAMD評分及SDS評分明顯低于對照組,同時干預組入院24小時以及治療后2周、4周HAMA評分及SAS評分明顯低于對照組,均有顯著統(tǒng)計學差異。既往在腦卒中常規(guī)院前急救中,醫(yī)護人員重點關(guān)注病情的救治, 且急忙轉(zhuǎn)運,與患者及家屬的溝通不足,而且因為時間緊急病情危重,對患者心理情緒變化時常會忽視,且態(tài)度表情嚴肅,也容易讓患者產(chǎn)生焦慮甚至恐懼情緒,加重患者的心理應激,甚至會增加患者的痛苦[11]。而采取結(jié)構(gòu)化的院前干預救治中,在?？漆t(yī)生接觸患者即開始根據(jù)患者心理應激狀態(tài)開展對應心理干預措施,使患者情緒保持穩(wěn)定狀態(tài),同時糾正患者的錯誤認知,可以減輕不良情緒對身體狀況的影響,也可抑制由心理應激導致的內(nèi)環(huán)境紊亂及身體機能的影響,有助于患者整體的治療恢復。

同時既往的研究也提示腦卒中后抑郁普遍存在于腦卒中患者中,是腦卒中后并發(fā)以情緒低落、興趣減退、睡眠障礙等為主要癥狀的情感障礙疾病,是腦卒中后最為常見的大腦功能失調(diào)狀態(tài)[24-25]。腦卒中后抑郁的發(fā)生與腦卒中的部位、腦卒中后神經(jīng)環(huán)路受損等諸多生理因素相關(guān)[26]。也可作為心理應激事件導致腦卒中后適應障礙從而引發(fā)個體出現(xiàn)抑郁癥狀[27]。腦卒中后抑郁不僅影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復及降低生活質(zhì)量[28],還可增加腦卒中患者的致殘率和病死率[29]?？梢园l(fā)生在腦卒中康復的各個階段。但目前較少有關(guān)于腦卒中急救中的心理干預及相關(guān)評價研究[9],本研究對所有發(fā)病4.5小時以內(nèi)的急性腦卒中患者進行了神經(jīng)心理評分,提示抑郁焦慮評分均分明顯增高。且在入院24小時評分最高,提示腦卒中發(fā)生之初患者即經(jīng)受了巨大的心理應激,發(fā)生了情緒的改變、情感的異常。同時研究也表明院前救治過程中實施結(jié)構(gòu)化干預組焦慮及抑郁的評分明顯低于對照組,提示系統(tǒng)性的干預,尤其在轉(zhuǎn)運過程中積極的宣教及心理疏導,對患者的情緒緩解及減少腦卒中后情感障礙的發(fā)生起到了積極的作用。

3.3 結(jié)構(gòu)化院前干預措施提高了患者滿意度

本研究發(fā)現(xiàn)在患者滿意度評價方面,干預組總體滿意度、服務態(tài)度、服務流程、診療技術(shù)、醫(yī)患交流、健康教育、維護患者權(quán)力、維護患者安全、性價比維度評分明顯高于對照組,有顯著性差異。院前救治結(jié)構(gòu)化干預組患者滿意度總評分及部分維度評分明顯優(yōu)于對照組,考慮可能與院前救治醫(yī)務人員的技術(shù)專業(yè)性、溝通談話的技巧使用以及積極的心理疏導支持取得了患者的信任等因素相關(guān),從而提高了患者的就醫(yī)體驗及滿意度。研究患者對診療的滿意度是為了糾察醫(yī)療服務的不足,針對具體缺失內(nèi)容進行改進,優(yōu)化醫(yī)療服務,提高診療質(zhì)量,以期更大程度上讓患者滿意[15]。通過開展一系列標準結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)化院前干預措施,例如快速反應、提前預警、腦卒中宣教和緊密銜接等,可明顯縮短院外急救時間,讓患者盡早地到達醫(yī)院接受規(guī)范化的治療,也因此改善患者的救治效率、縮短住院時間及減少院前延誤,從而可提高AIS患者靜脈溶栓治療率,改善腦卒中患者預后。Martin等人的研究表示醫(yī)生積極的人際溝通及情緒基調(diào)與更高的信任度相關(guān),也與患者滿意度、治療建議的依從性及健康結(jié)果相關(guān)[30],同時患者滿意度也是衡量醫(yī)療服務、評價醫(yī)療質(zhì)量的重要標準,甚至會影響患者的長期健康[30]。本研究在腦卒中急救中采取積極的心理干預技術(shù),簡便易行,改善了患者在疾病發(fā)生時應激狀態(tài)下的不良心理狀態(tài),從而間接改善了預后,提高了患者滿意度。且此模式便捷易行,值得在腦卒中急救中廣泛運用推廣,對缺血性腦卒中救治的管理體系改進也具有實踐意義。