張晨陽(yáng)，李培藝，李為民

1四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都，610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，四川成都，610041；3四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川成都，610041；4四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都，610041

近年來(lái)隨著移動(dòng)智能終端、5G網(wǎng)絡(luò)等新興技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)的日益融合,物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、云計(jì)算等技術(shù)正逐步推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的改革[1-3],互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式在此背景下應(yīng)運(yùn)而生?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)院的融合產(chǎn)物,指線下醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)通信網(wǎng)絡(luò)在手機(jī)、電腦等移動(dòng)設(shè)備上直接向患者提供醫(yī)療服務(wù)[4-5]。作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的表現(xiàn)形式之一,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線上實(shí)踐的應(yīng)用場(chǎng)景,也是線下醫(yī)療服務(wù)的有力補(bǔ)充和延伸[5],成為我國(guó)“十四五”期間深化醫(yī)改的重點(diǎn)實(shí)踐方向之一[6]。服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的重要衡量標(biāo)準(zhǔn),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也不例外,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院真實(shí)的服務(wù)質(zhì)量在宏觀上影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)效果及未來(lái)可持續(xù)發(fā)展性。因此,對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的定期考評(píng),能夠客觀、系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有問(wèn)題,為解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展中遇到的難題以及推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院適應(yīng)時(shí)代需求提供參考[7]。

現(xiàn)階段國(guó)外對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建主要包括兩種主流形式。第一種研究針對(duì)特定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項(xiàng)目構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo),隨后開(kāi)展特異性評(píng)價(jià)[8-10]。來(lái)自利益相關(guān)者的多人專(zhuān)家小組共同梳理項(xiàng)目?jī)?nèi)容后構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)是此類(lèi)評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的常用方法。另外一種研究類(lèi)型是專(zhuān)家共識(shí),即相關(guān)領(lǐng)域的知名專(zhuān)家形成eHealth小組,通過(guò)專(zhuān)家們的討論后發(fā)表評(píng)價(jià)框架,建議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項(xiàng)目圍繞評(píng)價(jià)框架,根據(jù)自身項(xiàng)目特點(diǎn)開(kāi)展評(píng)價(jià)[11-13]。SERVQUAL模型是在服務(wù)質(zhì)量差距理論基礎(chǔ)上演化而來(lái)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型[14]。在指標(biāo)體系構(gòu)建過(guò)程中,SERVQUAL模型不僅能夠估計(jì)總體服務(wù)水平,而且能夠確定感知超出預(yù)期和低于預(yù)期的維度,是評(píng)估互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的寶貴工具。目前國(guó)外較少見(jiàn)到類(lèi)似我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的形式,主要以遠(yuǎn)程醫(yī)療、應(yīng)用軟件的形式呈現(xiàn),相關(guān)評(píng)價(jià)也多是針對(duì)這類(lèi)線上醫(yī)療服務(wù)展開(kāi):Mason利用改編后的SERVQUAL模型構(gòu)建了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)患者滿意度的4個(gè)潛在維度[15],Malathi使用SERVQUAL模型驗(yàn)證了醫(yī)療應(yīng)用軟件與服務(wù)質(zhì)量之間的關(guān)系[16],Bashir則以SERVQUAL理論模型為基礎(chǔ),對(duì)慢病患者線上醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量展開(kāi)評(píng)價(jià)[10]。

我國(guó)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的評(píng)價(jià)研究還處于起步階段。2019年,國(guó)家衛(wèi)生健康委為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、規(guī)范開(kāi)展智慧醫(yī)院建設(shè)推出了《醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系》,但主要是評(píng)估醫(yī)院開(kāi)展的智慧服務(wù)水平,并非針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的特定服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)[17]。研究層面,目前對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量展開(kāi)評(píng)價(jià)的研究不多,大部分都是基于SERVQUAL理論模型: 吳燁利用SERVQUAL理論模型,構(gòu)建了包含有形性、可靠性等6個(gè)維度在內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并且對(duì)5所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)證調(diào)研[18];秦琳利用SERVQUAL理論模型五維度自制評(píng)價(jià)指標(biāo),進(jìn)行了新冠疫情期間互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查[19];葛梅則基于SERVQUAL理論建立了移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法[20]?？梢钥闯?現(xiàn)階段我國(guó)的指標(biāo)體系大多并非是針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院特異開(kāi)展的,因此缺乏一定的普適性。

隨著信息技術(shù)迅速發(fā)展,各國(guó)醫(yī)療改革均朝向信息化邁進(jìn),紛紛開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項(xiàng)目。作為現(xiàn)今醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是中國(guó)醫(yī)療改革探索中形成的創(chuàng)新模式,具有提高醫(yī)療服務(wù)效率、盤(pán)活并有效下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等優(yōu)勢(shì),已然成為下一階段我國(guó)醫(yī)療改革焦點(diǎn)[21-22]。在此背景下,提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對(duì)于提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)效果,助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)和全民健康尤為重要。構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以幫助分析目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)工作中存在的問(wèn)題和不足,以便更及時(shí)地采取相應(yīng)的措施和辦法去優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)效果。因此,開(kāi)展對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的研究具有必要性和緊迫性。綜上,本研究將參考WHO(World Health Organization)的eHealth評(píng)價(jià)指南,基于SERVQUAL模型,通過(guò)文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家咨詢,構(gòu)建我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,幫助挖掘互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)效果優(yōu)化的關(guān)鍵作用點(diǎn),為后期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院評(píng)價(jià)、分析工作提供一定參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架構(gòu)建

針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量定義開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的理論中,由Parasuraman,Zeithaml,Berry(簡(jiǎn)稱(chēng)PZB)團(tuán)隊(duì)提出的服務(wù)質(zhì)量差距理論獲得了學(xué)界的廣泛認(rèn)可[23]。該理論深度剖析了質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的根源,將服務(wù)質(zhì)量的傳遞過(guò)程按照時(shí)間順序細(xì)化,以便定位差距產(chǎn)生環(huán)節(jié)[24],成為各行各業(yè)衡量服務(wù)質(zhì)量的常用理論工具[25-26]。在服務(wù)質(zhì)量差距理論基礎(chǔ)上,PZB進(jìn)一步提出服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型,對(duì)服務(wù)質(zhì)量開(kāi)展定量評(píng)價(jià)。通過(guò)不斷改善,保留了通用性較高的指標(biāo),最終提煉出一個(gè)包含有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性5個(gè)維度的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,并命名為SERVQUAL模型,被廣泛用于指導(dǎo)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建[14]。本文根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程,即就診前、就診中以及就診后3個(gè)階段來(lái)評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系共分為3層:第1層為概念層,為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量;第2層為目標(biāo)維度,按照SEQVQUAL模型分為安全性、可靠性、保證性、響應(yīng)性、移情性、有形性、可及性、經(jīng)濟(jì)性和有效性;第3層為具體的指標(biāo)層。見(jiàn)圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)邏輯框架

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)選取。廣泛查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量”評(píng)價(jià)研究的相關(guān)文獻(xiàn),同時(shí)查閱我國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)以及WHO等多處專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站,并參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accrediation of Healthcare Organization,JACHO)制定的《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《智慧醫(yī)院服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系》等多個(gè)研究項(xiàng)目資料,初步構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池,包含9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和46個(gè)三級(jí)指標(biāo)(一級(jí)指標(biāo)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量)。

1.2.2 德?tīng)柗品?。德?tīng)柗品ㄊ腔趯?zhuān)家理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),對(duì)研究問(wèn)題進(jìn)行迭代咨詢、反復(fù)反饋,最終獲取趨于一致意見(jiàn)的專(zhuān)家論述結(jié)果,是定性和定量相結(jié)合的研究方法[27-28]。在初步擬定的評(píng)價(jià)指標(biāo)池基礎(chǔ)上,通過(guò)德?tīng)柗品▽?duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系框架進(jìn)行咨詢,集合專(zhuān)家反饋結(jié)果對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改、增添、刪減,直至最終得到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。

研究表明德?tīng)柗品ㄟx擇4-16位專(zhuān)家進(jìn)行咨詢即可獲得較為滿意的結(jié)果[27]。因此遵循專(zhuān)家權(quán)威性、領(lǐng)域代表性、分布地域性的兼顧原則,于2022年4-7月,共選取14名專(zhuān)家開(kāi)展兩輪咨詢。研究采取問(wèn)卷星鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給專(zhuān)家咨詢調(diào)查表的方式開(kāi)展,第一輪咨詢確定指標(biāo)體系的初步框架和評(píng)價(jià)指標(biāo),第二輪在反饋基礎(chǔ)上進(jìn)一步的修正和完善,最終得到較為一致的專(zhuān)家意見(jiàn)[18]。

1.2.3 指標(biāo)篩選。指標(biāo)篩選準(zhǔn)則擬結(jié)合界值法和專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行。篩選界值為指標(biāo)重要性得分的算術(shù)平均數(shù)和變異系數(shù)、操作性得分的算術(shù)平均數(shù)和變異系數(shù),計(jì)算公式如下:

算術(shù)均數(shù)界值=算術(shù)平均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差,得分低于界值時(shí)考慮刪除

變異系數(shù)界值=算術(shù)平均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差,得分高于界值時(shí)考慮刪除

為了避免對(duì)指標(biāo)的過(guò)分刪減,某一指標(biāo)4個(gè)篩選值中2個(gè)以上的篩選值達(dá)到刪除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才對(duì)指標(biāo)給予刪除。若多名專(zhuān)家建議刪減時(shí),也考慮刪除該指標(biāo)。同時(shí),指標(biāo)的修改和增加標(biāo)準(zhǔn)參考專(zhuān)家反饋意見(jiàn),當(dāng)專(zhuān)家提出對(duì)某一指標(biāo)修改或增加時(shí),即納入建議做出調(diào)整。

1.3 指標(biāo)權(quán)重計(jì)算方法

1.3.1 網(wǎng)絡(luò)層次分析法。網(wǎng)絡(luò)層次分析法(analytic network process,ANP)作為主觀賦權(quán)方法,通過(guò)考慮元素間的反饋機(jī)理解決了指標(biāo)元素間相互獨(dú)立的限定,用非線性結(jié)構(gòu)代替層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)的線性層次結(jié)構(gòu),適用于分析元素間相互交織的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)[29]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng),其服務(wù)質(zhì)量衡量的不同指標(biāo)間往往具有層次反饋性并互為影響,適用于ANP分析。采用Super Decision軟件構(gòu)建ANP網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖,建立判斷矩陣。根據(jù)一致性比率CR值判斷所有矩陣均通過(guò)一致性檢驗(yàn),最終計(jì)算獲得ANP權(quán)重。

1.3.2 熵值法。熵值法作為客觀賦權(quán)法,通過(guò)決策矩陣?yán)渺刂祵?duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行修正,使得評(píng)價(jià)指標(biāo)體系反映了屬性值離散程度的同時(shí)充分保留了原始信息效力。在使用熵值計(jì)算權(quán)重時(shí),熵值越小的表示評(píng)價(jià)指標(biāo)的平均值差異越大,指標(biāo)因素提供的信息量越大,發(fā)揮的作用越大[30]。

1.3.3 綜合權(quán)重。使用ANP計(jì)算的指標(biāo)權(quán)重,雖然能反映指標(biāo)間存在的網(wǎng)絡(luò)層次關(guān)系,但仍無(wú)法克服主觀隨意性的缺陷,使得ANP計(jì)算的權(quán)重值具有一定局限性。而使用熵值法計(jì)算的指標(biāo)權(quán)重值,雖能客觀的反映指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化,但未考慮指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)性和層次性。因此,為了避免單一的計(jì)算方法使權(quán)重結(jié)果產(chǎn)生較大的偏差,首先計(jì)算互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的ANP權(quán)重,接著采用熵值法計(jì)算權(quán)重,最后將兩種方法結(jié)合計(jì)算綜合權(quán)重,即為最終權(quán)重[31-32]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013、SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及數(shù)據(jù)分析,計(jì)算專(zhuān)家積極系數(shù)、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)和反映專(zhuān)家一致性的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall'sW)等[33]。采用Super Decision等軟件進(jìn)行各指標(biāo)權(quán)重確定。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況

14名專(zhuān)家分別來(lái)自四川、重慶、北京等全國(guó)不同省市的醫(yī)學(xué)高等院校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),85.7%的專(zhuān)家擁有碩士及以上學(xué)歷,64.3%的專(zhuān)家具有副高及以上職稱(chēng),71.4%的專(zhuān)家有10年及以上的工作年限。見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家基本情況

2.2 專(zhuān)家評(píng)價(jià)情況

專(zhuān)家積極系數(shù)由調(diào)查表回收率(反饋的問(wèn)卷數(shù)/總發(fā)放問(wèn)卷數(shù))進(jìn)行量化。通常認(rèn)為積極系數(shù)>0.7則代表專(zhuān)家有較高的積極性,可進(jìn)一步分析咨詢結(jié)果。此次指標(biāo)體系共行兩輪專(zhuān)家咨詢,每輪咨詢專(zhuān)家的積極系數(shù)均為100%,調(diào)查表回收率較高。

專(zhuān)家權(quán)威程度決定最終指標(biāo)體系評(píng)價(jià)是否可靠,通常用權(quán)威系數(shù)衡量。咨詢專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)平均值為0.84,大于0.7,表明所得指標(biāo)體系可接受度較高。另外,兩輪咨詢的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)均<0.05,可信度高。第一輪專(zhuān)家咨詢的W系數(shù)介于0.19-0.27,第二輪的W系數(shù)均大于 0.4,較第一輪有所提升,說(shuō)明經(jīng)過(guò)第二輪專(zhuān)家咨詢后,專(zhuān)家間對(duì)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度趨于一致。

2.3 指標(biāo)篩選結(jié)果

根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果和14名專(zhuān)家提出建議進(jìn)行指標(biāo)修訂。二級(jí)指標(biāo)中9個(gè)指標(biāo)均滿足界值,無(wú)需刪減。三級(jí)指標(biāo)中部分指標(biāo)需要?jiǎng)h除,同時(shí)專(zhuān)家反饋部分指標(biāo)需要合并、增加。最終經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢結(jié)果后,形成由9個(gè)二級(jí)指標(biāo)及29個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)框架。見(jiàn)表2。

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)框架及綜合權(quán)重

2.4 指標(biāo)權(quán)重

采用ANP-熵值法優(yōu)化組合的方法計(jì)算評(píng)價(jià)體系的綜合權(quán)重值,并認(rèn)為主客觀賦權(quán)法的重要性一樣。綜合權(quán)重分布情況見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 研究構(gòu)建的指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性和可靠性

本研究參考WHO的 eHealth評(píng)價(jià)指南,基于服務(wù)質(zhì)量差距理論和SERVQUAL模型,構(gòu)建我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?？紤]到我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院泛模式化特質(zhì),通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢開(kāi)展多輪指標(biāo)篩選進(jìn)而制定了最終服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。德?tīng)柗品ㄊ且环N應(yīng)用于建立群體共識(shí)的方法學(xué)工具[34],現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于解決醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中復(fù)雜且無(wú)法直接定量分析的問(wèn)題。專(zhuān)家判斷的價(jià)值是德?tīng)柗品◤?qiáng)調(diào)的重點(diǎn),因此要充分利用專(zhuān)家的知識(shí)和專(zhuān)長(zhǎng)[35]。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究在選擇專(zhuān)家時(shí)都確保受邀專(zhuān)家來(lái)自多個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域,從事相關(guān)工作多年[36-37]。基于此,邀請(qǐng)的專(zhuān)家分別來(lái)自全國(guó)不同省份,覆蓋多個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域,具有雄厚的理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),有一定代表性。此外,兩輪專(zhuān)家的咨詢回收率以及權(quán)威系數(shù)也都較高,表明專(zhuān)家咨詢結(jié)果有一定可靠性?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為復(fù)雜系統(tǒng),其服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各指標(biāo)間存在相互作用, 傳統(tǒng)AHP作為常用的指標(biāo)體系權(quán)重方法可能難以反映真實(shí)世界系統(tǒng)間的邏輯牽連關(guān)系,無(wú)法處理具有復(fù)雜系統(tǒng)的問(wèn)題[38]。其次,既往同類(lèi)研究在權(quán)重計(jì)算時(shí)大多只采用主觀賦權(quán)方法,忽略了指標(biāo)數(shù)據(jù)的客觀價(jià)值[39-40]。因此,為了準(zhǔn)確反映指標(biāo)權(quán)重在現(xiàn)實(shí)中的重要性,權(quán)重計(jì)算時(shí)需綜合專(zhuān)家主觀判斷和客觀評(píng)定[38]。在確定指標(biāo)體系權(quán)重時(shí)采用ANP-熵值法優(yōu)化組合的方法,相較同類(lèi)研究既克服了主觀隨意性的缺陷,又保證了指標(biāo)體系的科學(xué)關(guān)聯(lián)性。綜上,從構(gòu)建指標(biāo)體系的方法學(xué)上來(lái)講,本研究構(gòu)建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性和可靠性。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置客觀、合理

本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系從患者需求角度出發(fā),以患者感知為核心,在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院管理層和員工層等多視角,保證了指標(biāo)體系的客觀與適用性。此外,綜合評(píng)價(jià)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的功能質(zhì)量和技術(shù)質(zhì)量,評(píng)價(jià)內(nèi)容將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果整個(gè)流程與全生命周期服務(wù)理念相結(jié)合,為全面提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)效果提供助力。功能質(zhì)量是對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的方式及態(tài)度的衡量指標(biāo),主要強(qiáng)調(diào)的是過(guò)程。技術(shù)質(zhì)量是對(duì)患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的衡量指標(biāo),主要強(qiáng)調(diào)的是結(jié)果[41]。

3.2.1 功能質(zhì)量指標(biāo)反映互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)過(guò)程質(zhì)量。從三級(jí)指標(biāo)權(quán)重分布情況可知,在功能質(zhì)量層面,建立服務(wù)管理體系和相關(guān)管理制度旨在保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠準(zhǔn)確、可靠地履行所承諾的服務(wù),是可靠性維度的核心指標(biāo)。Whittaker從項(xiàng)目規(guī)劃-項(xiàng)目構(gòu)建-項(xiàng)目管理緯度構(gòu)建了包含項(xiàng)目規(guī)劃過(guò)程、建設(shè)過(guò)程和管理過(guò)程的mHealth評(píng)估框架,認(rèn)為全程的管理小組對(duì)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)是必要的[42]。此外,不同于實(shí)體醫(yī)院對(duì)醫(yī)院的設(shè)施、環(huán)境的感知,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以虛擬形式出現(xiàn),患者對(duì)“有形性”的主觀感覺(jué)即為軟件頁(yè)面是否簡(jiǎn)潔明了,操作是否簡(jiǎn)便。該指標(biāo)反映了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接感知的服務(wù)設(shè)備設(shè)施和人員等,是有形性維度的核心指標(biāo)。翟運(yùn)開(kāi)在基于SERVQUAL理論探索遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素的研究中提到,遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)中會(huì)診室環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的言行舉止、穿戴、會(huì)診通信網(wǎng)絡(luò)是保障線上遠(yuǎn)程診療服務(wù)質(zhì)量的重要維度[26]?？梢钥闯?可靠性和有形性兩個(gè)維度關(guān)系到了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的過(guò)程質(zhì)量,對(duì)整個(gè)指標(biāo)體系的影響最大。此外,與線下醫(yī)院數(shù)據(jù)服務(wù)互聯(lián)互通,問(wèn)診等待回復(fù)時(shí)間,制定個(gè)性化診療方案等也從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的規(guī)章制度,服務(wù)及時(shí)性和為患者考慮的維度對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估。

3.2.2 技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)反映互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)結(jié)果質(zhì)量。與功能質(zhì)量相比,從患者獲得結(jié)果層面出發(fā)的技術(shù)質(zhì)量所占權(quán)重相對(duì)較低,患者的數(shù)據(jù)安全是其中最重要的部分。它關(guān)系到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在既定環(huán)境中不發(fā)生不良事件,造成人的健康、財(cái)產(chǎn)等損壞的能力,是衡量互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)果質(zhì)量的側(cè)重點(diǎn)。歐洲MethoTelemed項(xiàng)目制定了針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的通用評(píng)價(jià)框架,其中就包含了從服務(wù)安全性維度開(kāi)展對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目評(píng)價(jià)[13]。而經(jīng)濟(jì)性和有效性維度的相關(guān)指標(biāo)主要是從醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用的合理性和患者健康狀況的改善程度進(jìn)行評(píng)估,對(duì)指標(biāo)體系的影響最小。我國(guó)曹紅梅學(xué)者從結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果視角對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo),其中費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性和患者滿意度就作為結(jié)果指標(biāo)被納入[43]。由此看出,本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系與既往相關(guān)研究有較多一致,且符合我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的特質(zhì),保證了評(píng)價(jià)指標(biāo)的客觀性與合理性。

在當(dāng)前全球衛(wèi)生組織實(shí)踐信息化的趨勢(shì)下,如何利用信息手段提高衛(wèi)生服務(wù)效率及效果,成為政策制定者、醫(yī)院管理者以及人民群眾所關(guān)注的焦點(diǎn),亦是當(dāng)前衛(wèi)生領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為我國(guó)的新生事物,針對(duì)其服務(wù)質(zhì)量展開(kāi)評(píng)價(jià)的研究相對(duì)缺乏。研究參考WHO的 eHealth評(píng)價(jià)指南,以服務(wù)質(zhì)量差距理論和SERVQUAL模型為指導(dǎo),形成了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,彌補(bǔ)了當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的空白,為相應(yīng)理論及模型在未來(lái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療等領(lǐng)域應(yīng)用進(jìn)行了鋪墊。另外,本研究采用德?tīng)柗品?通過(guò)線上鏈接的方式獲取相關(guān)信息,其主觀性的缺點(diǎn)不可否認(rèn),可能造成指標(biāo)體系相關(guān)變量選取存在遺漏。該指標(biāo)體系尚缺乏實(shí)證研究,其可操作性和信效度也需實(shí)踐檢驗(yàn)。因此,下一步研究需聚焦于實(shí)證部分,通過(guò)全國(guó)多中心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)地評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展進(jìn)行進(jìn)一步完善。