趙麗燕 俞琤 朱淼紅 王小劍

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物直接種植于前峽部原剖宮產(chǎn)瘢痕處，因此處肌層薄弱，滋養(yǎng)血管深入肌層，生產(chǎn)時(shí)容易導(dǎo)致大出血，甚至切除子宮等嚴(yán)重后果。目前臨床上對(duì)于瘢痕妊娠的治療主要有藥物治療、介入治療及外科治療。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，越來(lái)越多的患者選擇損傷更小的介入治療。聚桂醇作為一種新型的血管硬化劑，其安全性得到肯定[1-2]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）能清晰顯示微小血管灌注情況，常用來(lái)判斷硬化治療的效果。近年來(lái)，聚桂醇硬化治療CSP 的研究日益增多[3-5]，但既往研究中聚桂醇硬化效果的判定為目測(cè)法，其準(zhǔn)確性有賴于操作者經(jīng)驗(yàn)，缺乏量化的判定標(biāo)準(zhǔn)。本研究以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)分析CEUS 定量參數(shù)量化評(píng)估硬化效果，為聚桂醇硬化治療CSP 提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2020 年1 月至2022 年12 月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院收治經(jīng)聚桂醇硬化治療的Ⅱ型及Ⅲ型瘢痕妊娠者108 例，年齡25～41（33.60±3.65）歲，停經(jīng)時(shí)間35～64（42.79±6.87）d，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3（1.56±0.55）次。瘢痕妊娠分型參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的剖宮產(chǎn)史；（2）停經(jīng)時(shí)間≤12 周；（3）術(shù)前經(jīng)超聲和MRI 檢查確診；（4）術(shù)前未接受過(guò)其他方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肺功能不全、肝腎功能異常者；（2）由于經(jīng)濟(jì)條件、藥物不良反應(yīng)等各種原因未能完成全部檢查或治療者；（3）經(jīng)檢查后確定子宮肌層或漿膜層不連續(xù)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：醫(yī)倫審A 第（066）號(hào)]，所有研究對(duì)象治療前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 使用Mindray Resona R7S超聲儀，V11-3 Hu腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz，配備造影技術(shù)及穿刺支架。對(duì)比劑選用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue，將SonoVue 與0.9%氯化鈉注射液5 mL 混合，抽取1.2 mL混合液備用，患者建立肘靜脈通道。

先使用陰道超聲檢查觀察CSP 的二維情況：孕囊最大徑、體積、絨毛膜厚度、有無(wú)胚芽心搏；前峽部肌層厚度及血流情況；隨后固定探頭，選擇造影模式，于患者肘靜脈內(nèi)團(tuán)注1.2 mL 超聲微泡對(duì)比劑，隨即推注0.9%氯化鈉注射液5 mL，團(tuán)注開(kāi)始的同時(shí)按下向后儲(chǔ)存鍵及計(jì)時(shí)鍵，保存造影的動(dòng)態(tài)全過(guò)程1 min 以上。選擇前峽部漿膜下瘢痕處肌層為感興趣區(qū)（region of interest，ROI），勾畫(huà)范圍保持在肌層內(nèi)，采用超聲儀自帶的分析軟件對(duì)ROI 內(nèi)對(duì)比劑灌注全過(guò)程進(jìn)行自動(dòng)分析，繪制出時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC），行曲線擬合得到ROI 血流參數(shù)，分析定量參數(shù)：到達(dá)時(shí)間（arrival time，AT）、達(dá)峰時(shí)間（time to Peak,TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、AUCTIC。硬化治療后再次行CEUS 并進(jìn)行造影定量分析。

1.2.2 聚桂醇硬化治療 常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，將22G 穿刺針經(jīng)陰道穹窿穿刺至子宮前峽部，在前峽部孕囊周?chē)帱c(diǎn)注射10%聚桂醇原液10～20 mL。術(shù)后12～24 h 在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

所有操作均由同一組高年資主治及以上職稱超聲醫(yī)師和1 位超聲科護(hù)士協(xié)助參與完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較聚桂醇硬化治療前后CEUS參數(shù)的差異。（2）根據(jù)療效分為手術(shù)成功組[清宮術(shù)后妊娠物完全清除，出血量在100 mL 以內(nèi)，特異人絨毛膜促性腺激素（β-human choionic gonadotophin，β-hCG）逐漸降為正常]和手術(shù)失敗組（清宮術(shù)前或清宮術(shù)中出血量＞100 mL 或術(shù)后復(fù)查需再次手術(shù)或β-hCG 下降停止）。（3）比較兩組患者臨床資料、二維超聲參數(shù)及硬化治療前后前峽部肌層CEUS 定量參數(shù)的差異，包括年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、血β-hCG、孕囊體積、有無(wú)心搏、絨毛膜厚度、前峽部肌層厚度、AT1、AT2、TTP1、TTP2、PI1、PI2、AUCTIC1、AUCTIC2（1 表示硬化前，2 表示硬化后）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)。以手術(shù)結(jié)果分組為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線并計(jì)算AUC，根據(jù)約登指數(shù)確定最佳截?cái)嘀?，?jì)算靈敏度、特異度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聚桂醇硬化治療前后CEUS 定量分析參數(shù)的比較 硬化治療后AUCTIC和PI 較硬化治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而AT 和TTP 治療前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1、圖1。

圖1 瘢痕妊娠聚桂醇硬化治療前后影像學(xué)表現(xiàn)及TIC 表現(xiàn)（A：硬化治療前；B：硬化治療后）

表1 聚桂醇硬化治療前后CEUS 定量分析參數(shù)的比較

2.2 手術(shù)結(jié)果 根據(jù)療效結(jié)果，手術(shù)成功101 例，手術(shù)失敗7 例。失敗者中2 例術(shù)中出血量＞500 mL，靜脈滴注20 U 縮宮素，并改為行宮腔鏡下清宮；3 例因術(shù)中出血明顯，宮頸注射縮宮素10 U 后，使用球囊壓迫止血；1 例硬化治療后2 h 陰道出血量多，急診行清宮術(shù)，術(shù)后出血不止行球囊壓迫止血；1 例清宮術(shù)后21 d復(fù)查血β-hCG 為1 342 mIU/mL，行二次清宮。

2.3 手術(shù)成功組與手術(shù)失敗組臨床資料及二維超聲參數(shù)的比較 兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)天數(shù)、血β-hCG、孕囊體積、有無(wú)心搏比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)失敗組絨毛膜厚度大于手術(shù)成功組，而前峽部肌層厚度小于手術(shù)成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)成功組與手術(shù)失敗組臨床資料及二維超聲參數(shù)的比較

2.4 手術(shù)成功組與手術(shù)失敗組治療前后CEUS 定量分析參數(shù)的比較 兩組患者AT1、AT2、TTP1、TTP2、PI2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），手術(shù)失敗組PI1、AUCTIC1、AUCTIC2均明顯高于手術(shù)成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)成功組與手術(shù)失敗組治療前后CEUS 定量分析參數(shù)比較

2.5 CEUS 定量分析參數(shù)對(duì)手術(shù)結(jié)果的判斷效能 以手術(shù)結(jié)果為狀態(tài)變量，篩選出兩組間比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的造影定量分析參數(shù)PI1、AUCTIC1、AUCTIC2進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示PI1的AUC為0.556，AUCTIC1、AUCTIC2的AUC 為0.825、0.837，見(jiàn)表4 和圖2。

圖2 超聲造影定量分析參數(shù)對(duì)手術(shù)結(jié)果判斷效能的ROC 曲線

表4 CEUS 定量分析參數(shù)對(duì)手術(shù)結(jié)果的判斷效能

3 討論

瘢痕妊娠是一種特殊且危險(xiǎn)的異位妊娠。剖宮產(chǎn)后由于原切口部位愈合缺陷，導(dǎo)致此部位肌層薄弱，瘢痕纖維組組織增生，若受精卵著床于此處，滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)微小竇道植入，進(jìn)而侵犯子宮肌層[7]。隨著妊娠的進(jìn)展可發(fā)展為胎盤(pán)植入、穿透，甚至子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此臨床上建議早發(fā)現(xiàn)早治療。清宮術(shù)是臨床常用的清除妊娠組織的辦法。由于子宮下段剖宮產(chǎn)處組織薄弱且柔韌性差，絨毛植入導(dǎo)致滋養(yǎng)血管豐富，清宮過(guò)程中破裂的血管常無(wú)法自然閉合，因而極易導(dǎo)致大出血[8]。

聚桂醇是臨床上較為常用的一種清潔型硬化劑，與血管內(nèi)皮細(xì)胞具有很高的親和力，注射后引起血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥，最終細(xì)胞壞死并纖維化，起到硬化作用，從而達(dá)到治療目的?；谄渌幚硖匦?，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位經(jīng)聚桂醇預(yù)處理后，局部血管閉塞，處理后24 h 內(nèi)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，療效顯著[9-11]。熊明濤等[12]認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊在瘢痕處植入深度不同，在手術(shù)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后的預(yù)后存在較大差異。本研究中手術(shù)失敗組比手術(shù)成功組絨毛膜厚度明顯增厚，而前峽部肌層卻明顯變薄，筆者認(rèn)為這說(shuō)明手術(shù)失敗組瘢痕組織薄弱，絨毛植入更深。本研究中經(jīng)超聲引導(dǎo)下將10%聚桂醇原液經(jīng)陰道穹窿多點(diǎn)注射入子宮前壁肌層處，阻斷前峽部肌層內(nèi)病理性滋養(yǎng)血管，術(shù)后在超聲引導(dǎo)下清宮，手術(shù)有效率為93.5%（101/108），療效確切。然而，依舊有部分患者出現(xiàn)清宮術(shù)中出血量大，清宮術(shù)后局部組織殘留而需要再次清宮的情況。因此，如何有效判斷聚桂醇對(duì)前峽部肌層植入血管的硬化效果，是瘢痕妊娠清宮術(shù)前預(yù)處理的關(guān)鍵。CEUS 可顯示微小血管的血流信息，既往研究中常用CEUS 來(lái)確定硬化效果。但臨床中某些情況下，僅依靠目測(cè)法判斷造影效果往往顯得比較主觀。因此，本研究希望通過(guò)分析造影參數(shù)，量化結(jié)果，從而客觀判斷硬化效果。

TIC 依據(jù)對(duì)比劑稀釋原理，根據(jù)ROI 內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間變化的關(guān)系，可量化分析ROI 內(nèi)血流灌注的變化。本研究中通過(guò)對(duì)聚桂醇硬化治療前后的TIC 比較發(fā)現(xiàn)，硬化治療后AT 和TTP 較治療前略增加，而AUCTIC和PI 較治療前明顯減少（均P＜0.05），這說(shuō)明硬化治療后前峽部區(qū)域?qū)Ρ葎┟黠@減少，聚桂醇硬化效果明顯。根據(jù)手術(shù)結(jié)果分組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)前AUCTIC和PI 較高以及術(shù)后AUC 較高都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。根據(jù)ROC 曲線，術(shù)前AUCTIC1預(yù)測(cè)手術(shù)失敗的AUC 為0.825，以962.38 dB*s 為最佳截?cái)嘀?，靈敏度為0.714，特異度為0.866，術(shù)后AUCTIC2預(yù)測(cè)手術(shù)失敗的AUC 為0.837，以404.31 dB*s 為最佳截?cái)嘀担`敏度為0.857，特異度為0.897。手術(shù)失敗組硬化前和硬化后AUC 均明顯大于手術(shù)成功組，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)樵心腋街：厶幍淖甜B(yǎng)血管豐富，交通血管多且血流快，注射聚桂醇原液時(shí)，一部分原液迅速?zèng)_入絨毛間隙隨著血液流走，因而難以對(duì)豐富的側(cè)支循環(huán)達(dá)到完全硬化的效果。本研究中3 例前肌層內(nèi)注射時(shí)發(fā)現(xiàn)聚桂醇原液快速滲入絨毛內(nèi)，多點(diǎn)注射聚桂醇總量達(dá)20 mL 時(shí)，前峽部肌層內(nèi)依舊顯示對(duì)比劑強(qiáng)回聲，硬化效果欠佳。因此筆者認(rèn)為臨床應(yīng)該充分參考造影定量參數(shù)，特別是AUC，當(dāng)AUC 較高時(shí)，應(yīng)慎重考慮治療方案，以期獲得更好的治療效果。

綜上所述，聚桂醇注射可明顯減少前峽部注射區(qū)域周?chē)?，取得良好的硬化效果。硬化前和硬化后造影定量參?shù)AUCTIC均可作為評(píng)估手術(shù)療效預(yù)測(cè)的重要參考指標(biāo)。本研究不足之處是只研究了造影的定量參數(shù)，未對(duì)基本資料中如前峽部肌層厚度、絨毛膜厚度，血β-hCG 等多因素分析及多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)，后續(xù)將擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步深入研究。