薛周 李曉燕 王旭昇 沈高耀 李文華

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科最常的疾病之一，發(fā)病率約為5%[1-2]。子宮內(nèi)膜異位癥可分為卵巢子宮內(nèi)膜異位（宮內(nèi)膜瘤）、表淺腹膜子宮內(nèi)膜異位和深部子宮內(nèi)膜異位癥（deep endometriosis，DE），后者亦稱深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）。DIE 是指病變浸潤腹膜深度＞5 mm 的子宮內(nèi)膜異位癥[1-5]。DIE 的總體發(fā)病率約為1%～5%，其中育齡期女性的發(fā)病率可高達(dá)10%，且約20%～50%不育癥和近90%不育癥伴慢性盆腔痛的女性可患有DIE。DIE 可發(fā)生在子宮直腸窩（Douglas 腔）、宮骶韌帶、闊韌帶、膀胱壁、輸尿管、直乙結(jié)腸、直腸陰道隔和骶神經(jīng)等盆腔的任何部位[6-7]。目前，DIE 的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，臨床表現(xiàn)有痛經(jīng)、性交痛、嚴(yán)重慢性盆腔疼痛等癥狀的患者，應(yīng)懷疑有DIE 的可能。盡管腹腔鏡檢查是目前診斷DIE 最準(zhǔn)確、最可靠的方法，但其屬有創(chuàng)檢查，而MRI 檢查因具有良好的軟組織對比和組織結(jié)構(gòu)成分的分辨力及多體位觀察的優(yōu)勢，對DIE 的發(fā)現(xiàn)、定量和定性診斷具有一定的準(zhǔn)確性，是治療前評估DIE可靠的無創(chuàng)性檢查技術(shù)。筆者對經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的16 例DIE 患者的MRI 表現(xiàn)并進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2005 年1 月至2022 年1 月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)病理檢查證實(shí)的16 例DIE 患者的臨床資料。所有患者均無既往盆腔手術(shù)史及卵巢內(nèi)膜異位癥手術(shù)史，年齡28～39（33.4±3.4）歲；臨床表現(xiàn)為盆腔深部痛9 例，盆腔痛伴不育3例，痛經(jīng)2 例，性交時盆腔后部劇痛1 例，經(jīng)期排尿時盆腔疼痛就診發(fā)現(xiàn)1 例。本研究經(jīng)上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：CMEC-2023-KT-54）。

1.2 方法 使用GE Signal 1.5T 和3.0T 超導(dǎo)磁共振機(jī)，行橫斷面T1WI[重復(fù)時間（repetition time，TR）400～600 ms，回波時間（echo time，TE）10～14 ms]和T2WI-脂肪飽和（fast spin，F(xiàn)S）（TR 4 000～6 000 ms，TE 100～120 ms）、矢狀面或冠狀面T2WI（TR 3 000～6 000 ms，TE 100～110 ms），層厚5 mm，間隔1 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）15～30 cm，矩陣256×256，激勵次數(shù)為2。DWI 成像采用單激發(fā)平面回波成像序列（TR 8 000～10 000 ms，TE 70～100 ms），行橫軸位成像，按各向同性施加擴(kuò)散敏感梯度磁場，b 值取0、1 000 s/mm2，層 厚5 mm，間隔1 mm，視野24～30 cm，矩陣256×128，激勵次數(shù)為2 次。增強(qiáng)對比劑選用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），注射劑量為0.1 mmol/kg，注射對比劑后立即行橫斷面及矢狀面或冠狀面T1WI 掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理檢查結(jié)果 16 例DIE 患者中病灶位于子宮與直腸間的盆腔后部區(qū)域13 例（占81.2%），位于子宮前區(qū)3 例（占18.8%）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)10 例（占62.5%）DIE 位于壁腹膜，包括宮骶韌帶1 例、膀胱子宮陷凹1例、子宮后壁漿膜面1 例、直腸前壁漿膜面2 例和子宮直腸陷凹5 例，該5 例患者腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)子宮直腸陷凹有不同程度的粘連；3 例患者盆腔腹膜上有9 個多發(fā)子宮內(nèi)膜種植灶，其中2 個1 例，3 個1 例，4 個1例，這些腹膜表淺性子宮內(nèi)膜異位病灶術(shù)前MRI 檢查均未檢出，見表1。

表1 16 例DIE 患者深部內(nèi)異癥臨床資料和MRI 檢查結(jié)果

2.2 MRI 檢查表現(xiàn) 16 例DIE 患者中呈囊性結(jié)節(jié)型5例（占31.3%），其中囊內(nèi)可見附壁結(jié)節(jié)2 例，見圖1；呈實(shí)性斑塊型11 例（占68.8%），該型斑塊的邊緣不規(guī) 則，見圖2。DIE 病灶的最大徑為0.9～4.6（2.08±0.89）cm。囊性結(jié)節(jié)型的5 例患者中，2 例囊性成分T1WI 和T2WI 及DWI 上呈高信號；附壁結(jié)節(jié)T1WI 呈等信號（與子宮肌層比較），T2WI 呈非均勻性等高混合信號，DWI 呈等低信號（與子宮肌層比較），增強(qiáng)后病灶的囊性部分及囊壁未見強(qiáng)化，附壁結(jié)節(jié)呈非均勻性強(qiáng)化。其余3 例囊性結(jié)節(jié)型DIE 中，1 例囊性成分在T1WI和T2WI 呈高信號，見圖3；2 例囊性成分T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，增強(qiáng)后囊壁未見強(qiáng)化。11 例實(shí)性斑塊型DIE 病灶，T1WI（與子宮肌層比較）和DWI 呈等低信號，T2WI 上呈非均勻性低、高混合信號，增強(qiáng)后T1WI 未見強(qiáng)化。10 例（占62.5%）DIE 病灶可見粘連征象，包括膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹消失、子宮頸和陰道后穹窿牽拉向后上移位，見圖4。

圖1 35 歲子宮后漿膜面DIE 患者的MRI 檢查結(jié)果[A：橫斷面T1WI 顯示子宮后表面圓形高信號灶，其前緣見類圓形等信號附壁結(jié)節(jié)（箭頭所示）；B：橫斷面T2WI 顯示壁結(jié)節(jié)呈非均勻性等高信號（箭頭所示）；C：增強(qiáng)矢狀面T1WI 顯示附壁結(jié)節(jié)呈非均勻性強(qiáng)化（箭頭所示）]

圖2 31 歲左側(cè)宮骶韌帶DIE患者的MRI 檢查結(jié)果[橫斷面T2WI 顯示宮骶韌帶區(qū)（箭頭所示）低信號斑塊，斑塊內(nèi)見散在小點(diǎn)狀高信號，斑塊與子宮、直腸粘連]

圖3 37 歲膀胱底壁DIE 患者的MRI 檢查結(jié)果[橫斷面T2WI顯示膀胱底壁內(nèi)類圓形中心高信號灶，其邊緣可見低信號囊壁（箭頭所示）]

圖4 36 歲直腸前壁漿膜面DIE 患者的MRI 檢查結(jié)果[A：矢狀面T2WI 顯示直腸前壁低信號斑塊，其表面見弧線狀直腸黏膜（箭頭所示）高信號（蘑菇帽征）；B：增強(qiáng)后T1WI 示斑塊無強(qiáng)化，其鄰近的直腸黏膜和子宮呈明顯強(qiáng)化（箭頭所示）]

3 討論

DIE 是功能性子宮內(nèi)膜異位于宮腔外且浸潤腹膜深度＞5 mm 的一種特殊類型子宮內(nèi)膜異位癥[1-4]。DIE 可位于子宮直腸窩（Douglas 腔）、直乙結(jié)腸、直腸陰道隔、宮骶韌帶、闊韌帶、膀胱壁、膀胱子宮陷凹、輸尿管甚至骶神經(jīng)等盆腔的任何部位[5-7]，僅憑臨床癥狀給明確診斷帶來一定的困難和挑戰(zhàn)。目前，盡管腹腔鏡檢查是診斷DIE 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查技術(shù)，而且對DIE 的浸潤深度，尤其對位于像膀胱壁內(nèi)等更深部的DIE 病灶顯示存在一定缺陷，MRI 檢查則能夠彌補(bǔ)腹腔鏡存在的不足，并揭示子宮內(nèi)膜的功能變化特征，有助于判斷病灶的部位、范圍、浸潤深度和所引起的結(jié)構(gòu)變化，為DIE 精準(zhǔn)治療方案的制定提供有價值信息。

目前，DIE 的發(fā)病機(jī)制仍不清楚或存在爭議，盡管DIE 可發(fā)生盆腔的任何部位，但有文獻(xiàn)報(bào)道[4-7]，95%DIE 最好發(fā)于直腸與子宮間盆腔后部區(qū)域的子宮后壁漿膜面、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶、直腸陰道隔和直腸前壁及盆腔神經(jīng)等處，其次為膀胱與子宮間的前部盆腔區(qū)域和子宮及其圓韌帶所處的中部盆腔區(qū)域，僅約占DIE 的10%，其中發(fā)生于輸尿管和盆腔神經(jīng)的DIE約占5%。DIE 的臨床表現(xiàn)除與發(fā)生部位有關(guān)外，還與浸潤的深部和有無引起鄰近結(jié)構(gòu)的粘連程度有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道約95%DIE 患者表現(xiàn)有盆腔劇痛，無癥狀者僅約5%[8-9]。當(dāng)患者表現(xiàn)有治療無效的下腹痛或嚴(yán)重的慢性盆腔痛，特別是明顯的痛經(jīng)、性交痛、經(jīng)期乳腺痛和嚴(yán)重排便困難、不育等癥狀時，應(yīng)高度懷疑有DIE 的可能性。

對于盆腔存在粘連或粘連較重的患者，腹腔鏡檢查存在難以探及的盲區(qū)和存在漏診的風(fēng)險(xiǎn)，而MRI 的多體位成像技術(shù)則可詳細(xì)地顯示盆腔的每一個解剖部位，從而能夠彌補(bǔ)腹腔鏡在盆腔粘連患者檢查中存在的不足。其次DIE 病灶內(nèi)含有的子宮內(nèi)膜組織及其引起的炎癥反應(yīng)和纖維化改變，MRI 檢查對這些病理改變具有明顯的組織結(jié)構(gòu)特征分辨優(yōu)勢，是目前無創(chuàng)性診斷DIE 最具有診斷價值的影像學(xué)檢查技術(shù)。DIE的MRI 表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜有無功能性出血、內(nèi)膜腺體導(dǎo)管擴(kuò)張的程度及異位的內(nèi)膜引起炎癥和纖維化的程度有密切關(guān)系[10-15]。本組DIE 呈囊性結(jié)節(jié)型的5 例中，3例囊性內(nèi)容物在T1WI 呈高信號，在T2WI 呈邊界清楚的高信號，代表出血性信號特征；僅1 例膀胱底部壁內(nèi)囊性結(jié)節(jié)于T1WI 呈低信號，在T2WI 呈邊界清楚的高信號。5 例患者中的2 例囊性結(jié)節(jié)型的附壁結(jié)節(jié)T1WI呈低信號，T2WI 呈非均勻性高信號，增強(qiáng)可見呈非均勻性強(qiáng)化，代表或符合宮內(nèi)膜組織信號特征，MRI 檢查表現(xiàn)具有一定的特征性，術(shù)前可作出明確診斷。11 例實(shí)性斑塊型DIE 病灶中，2 例位于直腸前壁的DIE 病灶，T1WI 呈等信號，T2WI 呈低信號，病灶浸潤腸壁固有肌層并凸向黏膜下層，在高信號的直腸黏膜襯托下呈帽狀，這是DIE 所引起的炎癥反應(yīng)和導(dǎo)致腸壁固有肌層增生和纖維化，并沿腸壁蔓延所致的結(jié)果，和其下方相連纖維瘢痕共同構(gòu)成蘑菇樣外觀，同時纖維組織收縮可引起鄰近結(jié)構(gòu)粘連和牽拉并可導(dǎo)致漿膜腔變小甚至閉塞，增強(qiáng)后纖維斑塊無強(qiáng)化或有輕微強(qiáng)化等，這些MRI 表現(xiàn)具有典型特征。位于子宮直腸陷凹、膀胱子宮陷凹或盆腔韌帶及神經(jīng)部位的DIE 病灶，多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的實(shí)質(zhì)性斑塊，斑塊的邊緣可有長短程度不同的毛刺，斑塊于T2WI 上呈低信號，其內(nèi)可見或多或少的斑點(diǎn)樣高信號，代表腺腔擴(kuò)張的子宮內(nèi)膜組織，增強(qiáng)后斑塊往往沒有強(qiáng)化，而且纖維斑塊往往牽拉鄰近的結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致膀胱底部上提變形、子宮頸體成角加大伴變形、宮頸和陰道后穹窿上移和鄰近的腹膜腔變窄、變形甚至閉塞等改變[13-14]，這也是導(dǎo)致腹腔鏡檢查時難以到達(dá)該區(qū)原因，也給發(fā)現(xiàn)DIE 病灶診斷帶來困難，而MRI 檢查正好可彌補(bǔ)腹腔鏡探查在這種情況下的不足，能準(zhǔn)確揭示DIE 的位置、范圍和引起的組織結(jié)構(gòu)的改變，為臨床選擇治療方案提供理論依據(jù)，但MRI 檢查也存在難以發(fā)現(xiàn)位于腹膜表淺部位的子宮內(nèi)膜異位灶，如本組3 例患者盆腔腹膜上的9個子宮內(nèi)膜種植灶，因病灶小而表淺均未被MRI 檢出，其次本組僅16 例DIE，樣本量偏小，其MRI 表現(xiàn)特點(diǎn)揭示的不夠全面具體也是不足之處。

綜上所述，DIE 是卵巢型、表淺腹膜型和盆腔深部浸潤型3 型子宮內(nèi)膜異位中，導(dǎo)致癥狀最重甚至引起不育的最嚴(yán)重類型，病灶由子宮內(nèi)膜組織和由其引起的炎癥反應(yīng)組織及纖維組織構(gòu)成，MRI 檢查能夠準(zhǔn)確顯示和分辨這些特征變化，有助于臨床明確診斷和臨床選擇合適治療方案。