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        盆腔深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的MRI表現(xiàn)特征分析

        2023-10-13 00:59:48薛周李曉燕王旭昇沈高耀李文華
        浙江醫(yī)學(xué) 2023年18期
        關(guān)鍵詞:信號

        薛周 李曉燕 王旭昇 沈高耀 李文華

        子宮內(nèi)膜異位癥是婦科最常的疾病之一,發(fā)病率約為5%[1-2]。子宮內(nèi)膜異位癥可分為卵巢子宮內(nèi)膜異位(宮內(nèi)膜瘤)、表淺腹膜子宮內(nèi)膜異位和深部子宮內(nèi)膜異位癥(deep endometriosis,DE),后者亦稱深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis,DIE)。DIE 是指病變浸潤腹膜深度>5 mm 的子宮內(nèi)膜異位癥[1-5]。DIE 的總體發(fā)病率約為1%~5%,其中育齡期女性的發(fā)病率可高達(dá)10%,且約20%~50%不育癥和近90%不育癥伴慢性盆腔痛的女性可患有DIE。DIE 可發(fā)生在子宮直腸窩(Douglas 腔)、宮骶韌帶、闊韌帶、膀胱壁、輸尿管、直乙結(jié)腸、直腸陰道隔和骶神經(jīng)等盆腔的任何部位[6-7]。目前,DIE 的發(fā)病機(jī)制仍不清楚,臨床表現(xiàn)有痛經(jīng)、性交痛、嚴(yán)重慢性盆腔疼痛等癥狀的患者,應(yīng)懷疑有DIE 的可能。盡管腹腔鏡檢查是目前診斷DIE 最準(zhǔn)確、最可靠的方法,但其屬有創(chuàng)檢查,而MRI 檢查因具有良好的軟組織對比和組織結(jié)構(gòu)成分的分辨力及多體位觀察的優(yōu)勢,對DIE 的發(fā)現(xiàn)、定量和定性診斷具有一定的準(zhǔn)確性,是治療前評估DIE可靠的無創(chuàng)性檢查技術(shù)。筆者對經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的16 例DIE 患者的MRI 表現(xiàn)并進(jìn)行回顧分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 對象和方法

        1.1 對象 回顧2005 年1 月至2022 年1 月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)病理檢查證實(shí)的16 例DIE 患者的臨床資料。所有患者均無既往盆腔手術(shù)史及卵巢內(nèi)膜異位癥手術(shù)史,年齡28~39(33.4±3.4)歲;臨床表現(xiàn)為盆腔深部痛9 例,盆腔痛伴不育3例,痛經(jīng)2 例,性交時盆腔后部劇痛1 例,經(jīng)期排尿時盆腔疼痛就診發(fā)現(xiàn)1 例。本研究經(jīng)上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(批準(zhǔn)文號:CMEC-2023-KT-54)。

        1.2 方法 使用GE Signal 1.5T 和3.0T 超導(dǎo)磁共振機(jī),行橫斷面T1WI[重復(fù)時間(repetition time,TR)400~600 ms,回波時間(echo time,TE)10~14 ms]和T2WI-脂肪飽和(fast spin,F(xiàn)S)(TR 4 000~6 000 ms,TE 100~120 ms)、矢狀面或冠狀面T2WI(TR 3 000~6 000 ms,TE 100~110 ms),層厚5 mm,間隔1 mm,視野(field of view,F(xiàn)OV)15~30 cm,矩陣256×256,激勵次數(shù)為2。DWI 成像采用單激發(fā)平面回波成像序列(TR 8 000~10 000 ms,TE 70~100 ms),行橫軸位成像,按各向同性施加擴(kuò)散敏感梯度磁場,b 值取0、1 000 s/mm2,層 厚5 mm,間隔1 mm,視野24~30 cm,矩陣256×128,激勵次數(shù)為2 次。增強(qiáng)對比劑選用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA),注射劑量為0.1 mmol/kg,注射對比劑后立即行橫斷面及矢狀面或冠狀面T1WI 掃描。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示,計(jì)數(shù)資料以例(%)表示。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)病理檢查結(jié)果 16 例DIE 患者中病灶位于子宮與直腸間的盆腔后部區(qū)域13 例(占81.2%),位于子宮前區(qū)3 例(占18.8%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)10 例(占62.5%)DIE 位于壁腹膜,包括宮骶韌帶1 例、膀胱子宮陷凹1例、子宮后壁漿膜面1 例、直腸前壁漿膜面2 例和子宮直腸陷凹5 例,該5 例患者腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)子宮直腸陷凹有不同程度的粘連;3 例患者盆腔腹膜上有9 個多發(fā)子宮內(nèi)膜種植灶,其中2 個1 例,3 個1 例,4 個1例,這些腹膜表淺性子宮內(nèi)膜異位病灶術(shù)前MRI 檢查均未檢出,見表1。

        表1 16 例DIE 患者深部內(nèi)異癥臨床資料和MRI 檢查結(jié)果

        2.2 MRI 檢查表現(xiàn) 16 例DIE 患者中呈囊性結(jié)節(jié)型5例(占31.3%),其中囊內(nèi)可見附壁結(jié)節(jié)2 例,見圖1;呈實(shí)性斑塊型11 例(占68.8%),該型斑塊的邊緣不規(guī) 則,見圖2。DIE 病灶的最大徑為0.9~4.6(2.08±0.89)cm。囊性結(jié)節(jié)型的5 例患者中,2 例囊性成分T1WI 和T2WI 及DWI 上呈高信號;附壁結(jié)節(jié)T1WI 呈等信號(與子宮肌層比較),T2WI 呈非均勻性等高混合信號,DWI 呈等低信號(與子宮肌層比較),增強(qiáng)后病灶的囊性部分及囊壁未見強(qiáng)化,附壁結(jié)節(jié)呈非均勻性強(qiáng)化。其余3 例囊性結(jié)節(jié)型DIE 中,1 例囊性成分在T1WI和T2WI 呈高信號,見圖3;2 例囊性成分T1WI 呈低信號,T2WI 呈高信號,增強(qiáng)后囊壁未見強(qiáng)化。11 例實(shí)性斑塊型DIE 病灶,T1WI(與子宮肌層比較)和DWI 呈等低信號,T2WI 上呈非均勻性低、高混合信號,增強(qiáng)后T1WI 未見強(qiáng)化。10 例(占62.5%)DIE 病灶可見粘連征象,包括膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹消失、子宮頸和陰道后穹窿牽拉向后上移位,見圖4。

        圖1 35 歲子宮后漿膜面DIE 患者的MRI 檢查結(jié)果[A:橫斷面T1WI 顯示子宮后表面圓形高信號灶,其前緣見類圓形等信號附壁結(jié)節(jié)(箭頭所示);B:橫斷面T2WI 顯示壁結(jié)節(jié)呈非均勻性等高信號(箭頭所示);C:增強(qiáng)矢狀面T1WI 顯示附壁結(jié)節(jié)呈非均勻性強(qiáng)化(箭頭所示)]

        圖2 31 歲左側(cè)宮骶韌帶DIE患者的MRI 檢查結(jié)果[橫斷面T2WI 顯示宮骶韌帶區(qū)(箭頭所示)低信號斑塊,斑塊內(nèi)見散在小點(diǎn)狀高信號,斑塊與子宮、直腸粘連]

        圖3 37 歲膀胱底壁DIE 患者的MRI 檢查結(jié)果[橫斷面T2WI顯示膀胱底壁內(nèi)類圓形中心高信號灶,其邊緣可見低信號囊壁(箭頭所示)]

        圖4 36 歲直腸前壁漿膜面DIE 患者的MRI 檢查結(jié)果[A:矢狀面T2WI 顯示直腸前壁低信號斑塊,其表面見弧線狀直腸黏膜(箭頭所示)高信號(蘑菇帽征);B:增強(qiáng)后T1WI 示斑塊無強(qiáng)化,其鄰近的直腸黏膜和子宮呈明顯強(qiáng)化(箭頭所示)]

        3 討論

        DIE 是功能性子宮內(nèi)膜異位于宮腔外且浸潤腹膜深度>5 mm 的一種特殊類型子宮內(nèi)膜異位癥[1-4]。DIE 可位于子宮直腸窩(Douglas 腔)、直乙結(jié)腸、直腸陰道隔、宮骶韌帶、闊韌帶、膀胱壁、膀胱子宮陷凹、輸尿管甚至骶神經(jīng)等盆腔的任何部位[5-7],僅憑臨床癥狀給明確診斷帶來一定的困難和挑戰(zhàn)。目前,盡管腹腔鏡檢查是診斷DIE 的金標(biāo)準(zhǔn),但其為有創(chuàng)檢查技術(shù),而且對DIE 的浸潤深度,尤其對位于像膀胱壁內(nèi)等更深部的DIE 病灶顯示存在一定缺陷,MRI 檢查則能夠彌補(bǔ)腹腔鏡存在的不足,并揭示子宮內(nèi)膜的功能變化特征,有助于判斷病灶的部位、范圍、浸潤深度和所引起的結(jié)構(gòu)變化,為DIE 精準(zhǔn)治療方案的制定提供有價值信息。

        目前,DIE 的發(fā)病機(jī)制仍不清楚或存在爭議,盡管DIE 可發(fā)生盆腔的任何部位,但有文獻(xiàn)報(bào)道[4-7],95%DIE 最好發(fā)于直腸與子宮間盆腔后部區(qū)域的子宮后壁漿膜面、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶、直腸陰道隔和直腸前壁及盆腔神經(jīng)等處,其次為膀胱與子宮間的前部盆腔區(qū)域和子宮及其圓韌帶所處的中部盆腔區(qū)域,僅約占DIE 的10%,其中發(fā)生于輸尿管和盆腔神經(jīng)的DIE約占5%。DIE 的臨床表現(xiàn)除與發(fā)生部位有關(guān)外,還與浸潤的深部和有無引起鄰近結(jié)構(gòu)的粘連程度有關(guān),文獻(xiàn)報(bào)道約95%DIE 患者表現(xiàn)有盆腔劇痛,無癥狀者僅約5%[8-9]。當(dāng)患者表現(xiàn)有治療無效的下腹痛或嚴(yán)重的慢性盆腔痛,特別是明顯的痛經(jīng)、性交痛、經(jīng)期乳腺痛和嚴(yán)重排便困難、不育等癥狀時,應(yīng)高度懷疑有DIE 的可能性。

        對于盆腔存在粘連或粘連較重的患者,腹腔鏡檢查存在難以探及的盲區(qū)和存在漏診的風(fēng)險(xiǎn),而MRI 的多體位成像技術(shù)則可詳細(xì)地顯示盆腔的每一個解剖部位,從而能夠彌補(bǔ)腹腔鏡在盆腔粘連患者檢查中存在的不足。其次DIE 病灶內(nèi)含有的子宮內(nèi)膜組織及其引起的炎癥反應(yīng)和纖維化改變,MRI 檢查對這些病理改變具有明顯的組織結(jié)構(gòu)特征分辨優(yōu)勢,是目前無創(chuàng)性診斷DIE 最具有診斷價值的影像學(xué)檢查技術(shù)。DIE的MRI 表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜有無功能性出血、內(nèi)膜腺體導(dǎo)管擴(kuò)張的程度及異位的內(nèi)膜引起炎癥和纖維化的程度有密切關(guān)系[10-15]。本組DIE 呈囊性結(jié)節(jié)型的5 例中,3例囊性內(nèi)容物在T1WI 呈高信號,在T2WI 呈邊界清楚的高信號,代表出血性信號特征;僅1 例膀胱底部壁內(nèi)囊性結(jié)節(jié)于T1WI 呈低信號,在T2WI 呈邊界清楚的高信號。5 例患者中的2 例囊性結(jié)節(jié)型的附壁結(jié)節(jié)T1WI呈低信號,T2WI 呈非均勻性高信號,增強(qiáng)可見呈非均勻性強(qiáng)化,代表或符合宮內(nèi)膜組織信號特征,MRI 檢查表現(xiàn)具有一定的特征性,術(shù)前可作出明確診斷。11 例實(shí)性斑塊型DIE 病灶中,2 例位于直腸前壁的DIE 病灶,T1WI 呈等信號,T2WI 呈低信號,病灶浸潤腸壁固有肌層并凸向黏膜下層,在高信號的直腸黏膜襯托下呈帽狀,這是DIE 所引起的炎癥反應(yīng)和導(dǎo)致腸壁固有肌層增生和纖維化,并沿腸壁蔓延所致的結(jié)果,和其下方相連纖維瘢痕共同構(gòu)成蘑菇樣外觀,同時纖維組織收縮可引起鄰近結(jié)構(gòu)粘連和牽拉并可導(dǎo)致漿膜腔變小甚至閉塞,增強(qiáng)后纖維斑塊無強(qiáng)化或有輕微強(qiáng)化等,這些MRI 表現(xiàn)具有典型特征。位于子宮直腸陷凹、膀胱子宮陷凹或盆腔韌帶及神經(jīng)部位的DIE 病灶,多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的實(shí)質(zhì)性斑塊,斑塊的邊緣可有長短程度不同的毛刺,斑塊于T2WI 上呈低信號,其內(nèi)可見或多或少的斑點(diǎn)樣高信號,代表腺腔擴(kuò)張的子宮內(nèi)膜組織,增強(qiáng)后斑塊往往沒有強(qiáng)化,而且纖維斑塊往往牽拉鄰近的結(jié)構(gòu),可導(dǎo)致膀胱底部上提變形、子宮頸體成角加大伴變形、宮頸和陰道后穹窿上移和鄰近的腹膜腔變窄、變形甚至閉塞等改變[13-14],這也是導(dǎo)致腹腔鏡檢查時難以到達(dá)該區(qū)原因,也給發(fā)現(xiàn)DIE 病灶診斷帶來困難,而MRI 檢查正好可彌補(bǔ)腹腔鏡探查在這種情況下的不足,能準(zhǔn)確揭示DIE 的位置、范圍和引起的組織結(jié)構(gòu)的改變,為臨床選擇治療方案提供理論依據(jù),但MRI 檢查也存在難以發(fā)現(xiàn)位于腹膜表淺部位的子宮內(nèi)膜異位灶,如本組3 例患者盆腔腹膜上的9個子宮內(nèi)膜種植灶,因病灶小而表淺均未被MRI 檢出,其次本組僅16 例DIE,樣本量偏小,其MRI 表現(xiàn)特點(diǎn)揭示的不夠全面具體也是不足之處。

        綜上所述,DIE 是卵巢型、表淺腹膜型和盆腔深部浸潤型3 型子宮內(nèi)膜異位中,導(dǎo)致癥狀最重甚至引起不育的最嚴(yán)重類型,病灶由子宮內(nèi)膜組織和由其引起的炎癥反應(yīng)組織及纖維組織構(gòu)成,MRI 檢查能夠準(zhǔn)確顯示和分辨這些特征變化,有助于臨床明確診斷和臨床選擇合適治療方案。

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