吳旭棟 嚴(yán)煥軍 徐月梅 朱柯磊

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭及壺腹周圍良、惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著外科技術(shù)、藥物、圍術(shù)期處理的進(jìn)步，PD 圍術(shù)期病死率已降至1%～2%[1]，但由于手術(shù)復(fù)雜、涉及臟器多，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，主要包括胰漏、膽漏、胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）、術(shù)后出血等。其中DGE 的發(fā)生率約為15%～40%[2-3]，通常不會(huì)危及生命，但會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長，醫(yī)療成本增加，對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]。DGE 病因復(fù)雜、機(jī)制不明，預(yù)防及治療DGE 一直是普外科亟待解決的難題。既往，醫(yī)生通常采用促胃腸動(dòng)力藥物如多潘立酮、紅霉素、西沙比利等或采用內(nèi)鏡手術(shù)來治療DGE，但治療效果有限。針灸療法在中國已有數(shù)千年的臨床實(shí)踐和理論積累。近來，已有研究證實(shí)其在治療腸易激綜合征、腹瀉、便秘和腹部手術(shù)后引起的惡心、嘔吐等胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙方面具有顯著作用[5]。經(jīng)皮電刺激（transcutaneous electroacupuncture，TEA）治療是以電針治療為基礎(chǔ)，用表面電極代替針灸的一種無創(chuàng)的電刺激方法，也稱為神經(jīng)調(diào)控治療（transcutaneous neuromodulation，TN）。本文對(duì)PD 術(shù)后DGE 的定義和分級(jí)、發(fā)生機(jī)制、針灸治療DGE 的理論與機(jī)制、針灸療法及TN 在腹部手術(shù)術(shù)后的應(yīng)用作一綜述。

1 PD 術(shù)后DGE 的定義和分級(jí)

DGE 是指排除胃腸道梗阻、吻合口狹窄或其他機(jī)械性原因發(fā)生的胃動(dòng)力紊亂綜合征，臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、惡心、嘔吐大量胃內(nèi)容物以及術(shù)后疼痛等[4]。2007 年，國際胰腺外科組織提出了一個(gè)普遍適用于臨床的DGE 定義：術(shù)后鼻胃插管時(shí)間＞3 d；術(shù)后第7 天仍無法口服固體食物；拔除鼻胃管后因嘔吐等原因仍需置管。該標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)布以來被廣泛應(yīng)用[6]。

國際胰腺外科組織進(jìn)一步將DGE 按臨床影響分為A、B 和C 級(jí)，其中A 級(jí)（輕度）DGE 為術(shù)后需放置4～7 d的鼻胃管；拔管后需重新插入鼻胃管；術(shù)后7～14 d內(nèi)仍不能耐受固態(tài)飲食。B級(jí)（中度）DGE為術(shù)后需要放置8～14 d 的鼻胃管；拔管后需重新插入鼻胃管；術(shù)后第14天仍不能耐受固態(tài)飲食，但能夠在術(shù)后第21天之前恢復(fù)正常。這一等級(jí)的患者常常有較為明顯的嘔吐、腹脹等不適。C級(jí)（重度）DGE則是需要連續(xù)長時(shí)間放置鼻胃管或術(shù)后第21 天仍不能耐受固體飲食。此級(jí)的臨床癥狀較為嚴(yán)重，需要醫(yī)生積極進(jìn)行臨床干預(yù)[7]。

2 PD 術(shù)后DGE 的發(fā)生機(jī)制

正常的胃排空由自主神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌細(xì)胞和胃腸神經(jīng)細(xì)胞控制。DGE 是PD 術(shù)后的一種功能性的胃腸動(dòng)力障礙性疾病，但迄今尚未完全闡明發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為DGE 是多方面因素相互作用的結(jié)果。

2.1 手術(shù)相關(guān)因素 （1）手術(shù)應(yīng)激會(huì)增加交感神經(jīng)活動(dòng)，抑制迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而抑制消化道運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致DGE[8]。（2）胰腸吻合、胃腸吻合等腸道操作會(huì)激活腸外肌層的巨噬細(xì)胞，釋放促炎細(xì)胞因子，引起免疫失調(diào)和氧化應(yīng)激，導(dǎo)致Cajal 間質(zhì)細(xì)胞的損傷[8]，促使長期的胃輕癱。（3）標(biāo)準(zhǔn)的PD 術(shù)式切除了包括胃竇的遠(yuǎn)端胃，使胃泌素的分泌減少。此外十二指腸的切除，也使胃動(dòng)素的水平降低[9]，從而影響殘胃排空。（4）手術(shù)過程中迷走神經(jīng)分支的離斷。

2.2 患者因素 （1）研究表明肥胖（BMI≥25 kg/m2）是PD 術(shù)后DGE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。（2）血糖控制不佳，即患者長期血糖＞10 mmol/L 可出現(xiàn)胃平滑肌細(xì)胞的萎縮、變性和纖維化，從而導(dǎo)致胃節(jié)律異常[10]。（3）術(shù)前合并其他重要的基礎(chǔ)疾病如貧血、低蛋白血癥也與術(shù)后DGE 的發(fā)生密切相關(guān)。

2.3 圍術(shù)期管理因素 （1）研究表明PD 術(shù)后過量的輸液會(huì)延遲心、肺和胃腸功能的恢復(fù)，甚至?xí)霈F(xiàn)胃空腸吻合口水腫進(jìn)而導(dǎo)致吻合口狹窄，引起DGE[11]。（2）PD 術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥如膽管反流性胃炎、腹腔內(nèi)膿腫、胰漏、出血等是繼發(fā)性DGE產(chǎn)生的重要原因[12-14]。

2.4 心理因素 患者術(shù)后易處于緊張狀態(tài)，焦慮情緒會(huì)引起自主神經(jīng)功能紊亂，激活的交感神經(jīng)纖維可以通過釋放兒茶酚胺抑制胃平滑肌細(xì)胞的收縮。已有報(bào)道表明焦慮、抑郁等負(fù)面情緒與胃輕癱相關(guān)[15]。

3 針灸治療DGE 的理論與機(jī)制

在應(yīng)激引起DGE 的大鼠模型中，Iwa 等[16]發(fā)現(xiàn)對(duì)大鼠后肢施以電針刺激能顯著改善胃固體排空情況。Xu 等[17]將電針作用于胃輕癱患者的下肢足三里穴，通過閃爍成像測量胃固體排空時(shí)間，與對(duì)照組比較，電針治療可顯著加快患者胃固體排空速度。針灸是通過刺激特定穴位來調(diào)節(jié)胃腸功能的方法。在人體的316 個(gè)穴位中，足三里穴已被證明在鎮(zhèn)痛、抗炎及促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面具有顯著效果。這些效應(yīng)主要通過神經(jīng)、體液通路以及心理機(jī)制等途徑進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3.1 針灸的理論 根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)的概念，人體是一個(gè)由內(nèi)外臟器組成的動(dòng)態(tài)有機(jī)體，通過經(jīng)絡(luò)相連，而能量（氣）則隨經(jīng)絡(luò)循環(huán)，貫穿全身。穴位則是經(jīng)絡(luò)上特殊的點(diǎn)，是氣進(jìn)入、傳出、匯合之處[18]。如果體內(nèi)氣的流動(dòng)不平衡或中斷，可能會(huì)發(fā)生各種疾病。針灸的基本理論即通過針刺和不同的針法處理受損器官的特定穴位，促進(jìn)氣的流動(dòng)，使體內(nèi)陰陽恢復(fù)平衡，從而恢復(fù)器官的正常功能[19]。

研究者采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法研究和報(bào)道了關(guān)于針灸作用于動(dòng)物、人體的理論機(jī)制。Kim 等[20]研究表明，將細(xì)針插入皮膚和皮下肌肉這個(gè)過程會(huì)刺激皮膚和肌肉的軀體傳入神經(jīng)，再以此來參與各種自主功能的控制。針刺刺激體感神經(jīng)元時(shí)可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種神經(jīng)核，包括孤束核、前庭神經(jīng)核、延髓頭端腹外側(cè)區(qū)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、室旁核等。其中孤束核、前庭神經(jīng)核、延髓頭端腹外側(cè)區(qū)的激活能夠調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡。中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)通過釋放阿片類物質(zhì)參與介導(dǎo)止吐、鎮(zhèn)痛作用。室旁核釋放的催產(chǎn)素有著抗應(yīng)激的作用。

3.2 神經(jīng)機(jī)制 目前已有研究表明，大腦多個(gè)部位及脊髓等中樞神經(jīng)對(duì)于針灸刺激呈陽性反應(yīng)。Iwa 等[21]發(fā)現(xiàn)電針刺激足三里穴時(shí)，會(huì)增加中樞延髓孤束核的c-fos 免疫陽性細(xì)胞的數(shù)量，并刺激前庭神經(jīng)核神經(jīng)元，最終通過迷走神經(jīng)傳出通路增強(qiáng)胃動(dòng)力。Zhang等[4]發(fā)現(xiàn)將電針作用于腹部手術(shù)后患者的足三里穴時(shí)，可增強(qiáng)他們的迷走神經(jīng)活動(dòng)，促使交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡恢復(fù)，達(dá)到改善胃腸道功能的目的。以上結(jié)果顯示，針灸通過激活迷走神經(jīng)以及抑制交感神經(jīng)來促進(jìn)術(shù)后的胃腸道功能恢復(fù)。針灸作用于胃腸道功能時(shí)的神經(jīng)通路可以大致總結(jié)為：針灸激活皮神經(jīng)，通過脊髓傳入將信號(hào)傳遞到大腦，大腦處理該信號(hào)并增強(qiáng)傳至胃腸道的迷走神經(jīng)，從而改善胃腸運(yùn)動(dòng)?？蓪⒅嗅t(yī)的理論“針灸可促使體內(nèi)陰陽恢復(fù)平衡”理解為“針灸可恢復(fù)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)之間的平衡”。

3.3 體液機(jī)制 胃腸激素在胃腸運(yùn)動(dòng)中占據(jù)著不可忽視的地位，其既可單獨(dú)發(fā)揮作用，又可與神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)同影響胃腸動(dòng)力，而PD 術(shù)后DGE 的發(fā)生往往與胃動(dòng)素降低、胃泌素分泌減少有關(guān)[22]。

對(duì)結(jié)腸手術(shù)后的大鼠后肢施以電針刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其血漿及胃竇內(nèi)的胃動(dòng)素、胃泌素含量增加，同時(shí)受損組織（結(jié)腸）中Cajal 間質(zhì)細(xì)胞也較對(duì)照組明顯增多[16]。孫忠人等[23]研究認(rèn)為針刺足三里穴可使功能性消化不良患者血漿中的胃動(dòng)素含量升高，同時(shí)降低血漿中生長抑素水平。葛佳伊等[24]對(duì)糖尿病伴有胃輕癱的患者針刺足三里穴后，發(fā)現(xiàn)患者的胃腸激素水平較治療前有明顯改善。這些研究均表明針灸刺激可以通過體液機(jī)制來改善胃腸道功能，繼而改善DGE。

3.4 心理機(jī)制 術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)以焦慮、緊張、功能性胃腸紊亂為特征。Hollifield 等[25]的臨床試驗(yàn)將診斷出患有術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的患者分為兩組，一組接受針灸療法，另一組接受集體認(rèn)知行為療法。與集體認(rèn)知行為療法組比較，針灸療法組患者的焦慮、緊張等癥狀減輕。孫晶等[26]研究發(fā)現(xiàn)針灸治療能夠緩解持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者的疼痛感受并減輕焦慮、抑郁情緒。Olff 等[27]提出了催產(chǎn)素治療有關(guān)應(yīng)激反應(yīng)的雙重機(jī)制：減少杏仁核激活，抑制恐懼反應(yīng)和激活與社會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)的大腦區(qū)域。由于針灸已被證明可以上調(diào)人體內(nèi)源性催產(chǎn)素的表達(dá)[28]，因此其可有效減輕手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善應(yīng)激相關(guān)的DGE。同時(shí)，針灸還被證明可以改善腫瘤相關(guān)性抑郁程度[29]。

4 針灸療法及TN 在腹部手術(shù)后的應(yīng)用

目前，針灸作為一種預(yù)防及治療DGE 的方法，已在各類腹部手術(shù)后廣泛應(yīng)用。在腹部手術(shù)患者中進(jìn)行的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，針灸療法可增強(qiáng)術(shù)后胃腸動(dòng)力，同時(shí)改善術(shù)后主要癥狀，包括縮短首次排氣、排便時(shí)間和住院時(shí)間以及降低術(shù)后疼痛評(píng)分[30]。在一項(xiàng)臨床研究中，對(duì)于PD 術(shù)后出現(xiàn)DGE 的患者，經(jīng)過藥物、置管等治療后，仍有1/3 的患者胃腸動(dòng)力未改善，進(jìn)一步對(duì)他們采取3～5 d 的針灸治療后，患者的惡心、嘔吐等癥狀明顯緩解[31]。李成剛等[32]對(duì)PD 術(shù)后的患者進(jìn)行電針治療，與對(duì)照組比較，電針治療可顯著降低PD 術(shù)后DGE 的發(fā)生率并能縮短患者胃腸道功能恢復(fù)的時(shí)間，能夠更早地進(jìn)食且腹脹不適程度減輕。近來，Qiu 等[33]也證實(shí)了TN 作用于PD 圍術(shù)期安全有效，其可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)維持時(shí)間，同時(shí)TN是縮短住院時(shí)間的獨(dú)立影響因素。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胃腸手術(shù)的患者，TN可明顯縮短術(shù)后首次排便時(shí)間、下床和恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，降低術(shù)后3 d 內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率，研究表明TN 對(duì)于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有促進(jìn)作用[34]，與Zhang 等[4]的研究結(jié)果一致。TN 亦能促進(jìn)剖腹產(chǎn)術(shù)后及膽囊炎術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)[35-36]。

5 總結(jié)與展望

目前PD 術(shù)后DGE 發(fā)生的機(jī)制尚未完全探明，可能是多因素共同作用的結(jié)果，本研究根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道將其總結(jié)為：迷走神經(jīng)抑制；Cajal 間質(zhì)細(xì)胞減少；異常的胃腸激素和肽類的作用；高糖血癥、感染、出血及藥物等因素；精神應(yīng)激反應(yīng)[8-15]。研究發(fā)現(xiàn)針刺能顯著增加胃蠕動(dòng)波振幅與頻率，促使受抑制的胃運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，現(xiàn)已知其對(duì)胃腸道的效應(yīng)可能通過以下機(jī)制：恢復(fù)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)之間的平衡；恢復(fù)Cajal間質(zhì)細(xì)胞；促進(jìn)胃動(dòng)素、胃泌素的釋放；緩解焦慮、緊張情況[4，16，21-29]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)顯示了TN 于PD 術(shù)后DGE 的巨大潛力，并已被一些臨床研究結(jié)果所證實(shí)。與藥物治療、內(nèi)鏡治療等比較，TN 適用性更廣、不良反應(yīng)更少，且實(shí)施成本低，更易被患者接受。然而，關(guān)于TN 于PD 術(shù)后DGE 的研究還存在一些問題，如療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)并未完全統(tǒng)一；研究多為小樣本，缺乏多中心、大樣本的前瞻性研究。未來的臨床研究應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來證實(shí)TN的有效性，同時(shí)還需對(duì)患者進(jìn)行生理測量，如術(shù)后胃腸引流液情況、動(dòng)態(tài)胃電圖胃慢波比例及心率變異性測定等，明確TN于DGE的作用機(jī)制。