高藝丹,王媛媛,2,孟 壘,李 釗,4,張 歡,李峻鋒,肖 琪,冉柏林,譚金祥△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺甲狀腺外科,重慶 400016;2.義烏市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺腫瘤科,浙江義烏 322000;3.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科,重慶 401120;4.石柱縣中醫(yī)院泌尿神經(jīng)外科,重慶 409100;5.石柱縣中醫(yī)院檢驗科,重慶 409100)

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤,在全球范圍發(fā)病率呈上升趨勢[1]。早期篩查是減少患者死亡的關(guān)鍵之一[2]。在西方國家,乳房X射線攝影(鉬靶)被認(rèn)為是唯一可靠的乳腺癌篩查方法[3]。盡管近年來高密度乳腺組織對鉬靶診斷的干擾使人們開始認(rèn)可超聲的應(yīng)用[4]。但目前在西方國家,幾乎沒有指南明確指定超聲是鉬靶的替代檢查,而國內(nèi)“兩癌”(乳腺癌和宮頸癌)篩查項目中將超聲作為乳腺癌篩查的首選影像學(xué)方法。標(biāo)準(zhǔn)化乳房成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system,BI-RADS)作為自1992年創(chuàng)建的一個特定圖像特征詞典,目前已更新至第五版,向超聲、鉬靶及MRI提供特定和一致的管理建議。其中類別0表示臨床體征與檢查結(jié)果不一致,類別1提示正常組織,類別2提示良性病變,類別3提示需要短時間隨訪以明確性質(zhì)(惡性可能性<2%),類別4發(fā)現(xiàn)不典型惡性病變,細(xì)分為4A(惡性程度低,>2%～10%)、4B(惡性程度中等,>10%～50%)和4C(惡性程度高,>50%～<95%),類別5提示可疑惡性概率≥95%,類別6則為病理證實的惡性病變[5]。

關(guān)于超聲和鉬靶診斷價值的研究,多為比較乳腺癌影像學(xué)篩查的靈敏度和特異度。本文以乳腺癌患者為研究對象,結(jié)合BI-RADS在乳腺癌診斷和治療中的廣泛應(yīng)用,探討B(tài)I-RADS 3、4及5類下超聲與鉬靶在乳腺癌影像學(xué)診斷中的差異及影響因素,為選擇乳腺癌影像診斷方法提供循證依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)組織病理學(xué)診斷為乳腺癌的3 924例女性患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在進(jìn)行組織學(xué)診斷(穿刺活檢或組織活檢)或接受相應(yīng)臨床治療前,患者已進(jìn)行超聲和鉬靶檢查;(2)醫(yī)療病歷記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往接受乳腺相關(guān)外科操作或其他相關(guān)診療;(2)任一檢查結(jié)果BI-RADS分類為0、1、2、6類;(3)合并其他惡性腫瘤。3 924例乳腺癌患者共993例納入分析,其中年齡≤45歲247例(24.87%),>45～<60歲478例(48.14%),≥60歲268例(26.99%);BMI<18.5 kg/m222例(2.22%),18.5～<25.0 kg/m2671例(67.57%),25.0～<30.0 kg/m2261例(26.28%),≥30.0 kg/m239例(3.93%);未絕經(jīng)478例(48.14%),已絕經(jīng)515例(51.86%);未生育51例(5.14%),已生育939例(94.56%),生育史不詳3例(0.30%);乳腺密度a類154例(15.51%),b類47例(4.73%),c類782例(78.75%),d類10例(1.01%);分子分型:Luminal A型202例(20.34%),Luminal B型471例(47.43%),Her2過表達(dá)型159例(16.01%),三陰型161例(16.22%);組織學(xué)類型:非浸潤性癌41例(4.13%),非特殊浸潤性導(dǎo)管癌891例(89.73%),非特殊浸潤性小葉癌36例(3.62%),特殊浸潤性癌25例(2.52%)。本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021-345)。

1.2 方法

1.2.1影像檢查

超聲檢查使用日本東芝Aplio 500超聲系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位,手臂舉過頭頂,完全暴露胸部。鉬靶檢查使用德國西門子044171數(shù)字乳腺X射線系統(tǒng)。常規(guī)獲得乳房頭足軸位(craniocaudal,CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(mediolateral oblique,MLO)攝片。

1.2.2圖像判讀

根據(jù)第五版BI-RADS提供的乳腺病變標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)解釋圖像[5],最終影像報告由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生獨立解讀。同一檢查方式中類別不同時,通過討論達(dá)成共識。對于多個病變,具有最高分類者被納入本研究。發(fā)布超聲和鉬靶報告的醫(yī)生并不知道彼此兩種方式最終報告結(jié)果。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)放射科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對乳腺密度分類:a類為幾乎完全脂肪,b類為分散纖維腺密度,c類為不均勻致密,d類為極度致密[6]。 BMI根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義分類:<18.5 kg/m2為體重不足,18.5～<25.0 kg/m2為正常,25.0～<30.0 kg/m2為超重,≥30.0 kg/m2為肥胖[7]。 分子亞型根據(jù)第13屆圣加侖國際乳腺癌大會(2013)專家組意見劃分為:Luminal A型、Luminal B型、Her2過表達(dá)型和三陰型[8]。根據(jù)免疫組織化學(xué)方法對ER狀態(tài)、PR狀態(tài)、Ki-67及Her2表達(dá)進(jìn)行初步判讀。其中Her2(2+)通過進(jìn)一步熒光原位雜交分析,基因擴增為Her2+,未擴增為Her2-。根據(jù)世界衛(wèi)生組織第五版乳腺癌組織學(xué)分類,將乳腺癌分為原位癌(carcinoma in situ,CIS)、侵襲性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma,IDC-NST)、非特殊類型浸潤性小葉癌(non-special type of invasive lobular carcinoma,ILC-NST)和特殊類型浸潤性癌(special type of invasive carcinoma,IC-ST)[9]。 BI-RADS報告分類為4B、4C和5類被定義為診斷符合。診斷符合率計算為診斷符合例數(shù)/總例數(shù)×100%。鉬靶單獨診斷符合為鉬靶BI-RADS報告分類為4B、4C、5類,且超聲診斷陰性。超聲單獨診斷符合為超聲BI-RADS報告分類為4B、4C、5類,且鉬靶診斷陰性。聯(lián)合診斷符合為并聯(lián)設(shè)計,任一影像學(xué)BI-RADS報告分類為4B、4C、5類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件和R4.1.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,比較采用χ2檢驗;分層因素比較采用配對χ2檢驗;二元logistic回歸模型分析影響因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷符合率

超聲診斷符合率高于鉬靶[93.45%(928/993)vs.86.81%(862/993),P=0.002],聯(lián)合診斷總符合率[97.48%(968/993)]高于單一超聲[10.67%(106/993)]和鉬靶[4.03%(40/993)]診斷符合率,見表1。

表1 超聲與鉬靶診斷情況(n=993,n)

2.2 影響超聲與鉬靶診斷符合率的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,年齡、BMI等均不是診斷符合率的影響因素(P>0.05)。分層分析結(jié)果顯示,年齡<60歲、BMI 18.5～<30.0 kg/m2、已/未絕經(jīng)、已生育、乳腺密度a和c類、非Luminal A型及組織學(xué)類型為非浸潤性癌和非特殊浸潤性導(dǎo)管癌的女性中,超聲診斷準(zhǔn)符合率更高(P<0.05),見表2。

表2 影響超聲與鉬靶診斷符合率的單因素分析[n/n(%)]

續(xù)表2 影響超聲與鉬靶診斷符合率的單因素分析[n/n(%)]

2.3 影響超聲與鉬靶診斷符合率的多因素分析

多因素回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、已生育、分子亞型為 Her2過表達(dá)型和三陰型,以及非特殊浸潤性導(dǎo)管癌和小葉癌、特殊浸潤性癌是影響鉬靶診斷符合率的獨立危險因素(P<0.05);年齡>45歲、乳腺密度b和c類,以及非特殊浸潤性導(dǎo)管癌和小葉癌是影響超聲診斷符合率的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 影響超聲與鉬靶診斷符合率的多因素分析

3 討 論

針對BI-RADS分類3～5類的病變,本研究發(fā)現(xiàn)超聲與鉬靶對非浸潤性乳腺癌的診斷符合率較低,這與其不成熟病理學(xué)和影像學(xué)特征相符。除了微鈣化外,血管生成在某些類型導(dǎo)管原位癌中也很常見,且浸潤性導(dǎo)管癌腫塊密度通常比浸潤性小葉癌更高,這有利于超聲對致密組織和血管組織識別的優(yōu)勢[10]。

據(jù)統(tǒng)計,非西方國家年輕乳腺癌患者逐年增多[11]。年輕女性通常不會積極參與乳腺癌篩查活動,她們多因發(fā)現(xiàn)乳房“腫塊”而就診。這也是年輕女性乳腺癌患者對超聲認(rèn)可的原因之一,因為超聲更擅長區(qū)分囊性腫塊。此外,對于不同年齡段乳腺癌患者術(shù)前檢查方法的選擇,除無創(chuàng)操作外,檢查時的體驗感也是影響患者依從性的因素之一[12]。據(jù)研究統(tǒng)計,鉬靶中53%中度或以上不適是由壓迫力引起[13]。不得不考慮這部分由于檢查時不適而自愿選擇超聲所造成的影像學(xué)診斷差異。

本研究中超聲和鉬靶均對有孕產(chǎn)史患者的診斷符合率更高,且超聲表現(xiàn)更具有優(yōu)勢。有生育經(jīng)歷的女性具有更高上皮細(xì)胞和脂肪百分比,妊娠期間乳腺組織中導(dǎo)管和小葉數(shù)量及體積均增加,液體含量也隨之增高。哺乳期間,乳房脂肪組織被乳腺泡狀結(jié)構(gòu)替代,停止哺乳后又重新逆轉(zhuǎn)分化為脂肪組織[14-15]。

年齡與月經(jīng)狀況和BMI之間也存在復(fù)雜關(guān)系。致密乳房患者患病率與絕經(jīng)期階段的增加呈負(fù)相關(guān),從絕經(jīng)后期開始明顯下降,在超重婦女中下降更明顯[16]。有研究表明,雌激素、催乳素和胰島素樣生長因子1在某種程度上促進(jìn)乳腺纖維上皮組織生長,從而導(dǎo)致乳腺密度增加。且BMI在其中存在復(fù)雜關(guān)聯(lián)[17]。在相同BMI分級中,中國女性體脂水平較其他種族更高[18]。美國國會于2019年2月出臺的《聯(lián)邦乳房密度通知法》直觀反映致密乳房對鉬靶的影響[19]。同時,意大利一項對乳腺鉬靶攝影陰性致密型乳房患者的前瞻性研究提示,超聲可以識別出更多乳腺癌患者[20],這進(jìn)一步支持了本研究結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)超聲與鉬靶在除Luminal A型外的其他3種分子亞型患者中都表現(xiàn)出了明顯差異(P<0.05),其中對鉬靶分層分析顯示,管腔型乳腺癌患者診斷較三陰型患者更加準(zhǔn)確。而HUANG等[21]研究與本研究結(jié)果不一致,其認(rèn)為影像中微鈣化可能是對腫塊為Luminal B型(Her2-)或Her2過表達(dá)型的預(yù)測。但此研究對象均為年輕女性(≤30歲)。Luminal B型和Her2過表達(dá)型在亞洲國家中發(fā)病率更高,且這兩種分子亞型與更高乳腺密度有關(guān)[22],這可解釋本研究中超聲在不同分子亞型中未能得到明顯差異的結(jié)果。

從地區(qū)、設(shè)備可獲得性、經(jīng)濟、心理等多角度來說,超聲在國內(nèi)更為適宜[23-24]。山東省一項針對乳腺影像學(xué)BI-RADS分類3～5類的研究發(fā)現(xiàn),超聲較鉬靶能識別出更多乳腺癌患者,但鉬靶對BI-RADS 5類病變診斷能力優(yōu)于超聲[25],國內(nèi)另一項研究在53 916例高危女性中發(fā)現(xiàn)超聲和鉬靶的陽性率和疑似陽性率相當(dāng)(1.84%vs.4.00%和14.50%vs.17.83%)[26],這些差異可能是由于缺乏對各種潛在影響因素的分層分析。

綜上所述,在較高BI-RADS分類下,超聲較鉬靶具有更高的診斷符合率。臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者個體化特征更加注重超聲的選擇,必要時可將兩者聯(lián)合,可彌補相互缺點獲得最佳診斷結(jié)果。