郭 碩,吳文博,袁晨晨,吳克艷,路國(guó)濤,潘佳佳,肖煒明,孫云云△

(1.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州 225000;2.揚(yáng)州市胰腺病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,江蘇揚(yáng)州 225000)

急性胰腺炎(AP)是消化科最常見(jiàn)的胰腺病之一。胰酶在患者胰腺內(nèi)因各種原因自身活化,從而引發(fā)胰腺組織的水腫、炎癥甚至壞死。流行病學(xué)調(diào)查顯示,美國(guó)每年AP發(fā)病率為(13～45)/10萬(wàn)[1]。大部分患者表現(xiàn)為輕癥急性胰腺炎(MAP),10%～20%的患者會(huì)進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(SAP)[2]。有研究表明SAP患者的病死率可達(dá)36%～50%,其病情兇險(xiǎn)且難以控制[3]。因此,盡早對(duì)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè),及時(shí)干預(yù)和處理,減少重癥轉(zhuǎn)化,對(duì)改善患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

目前,CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)、Ranson評(píng)分系統(tǒng)、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)、改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)等常被用于評(píng)估AP的嚴(yán)重程度,其雖然臨床應(yīng)用廣泛,但均有各自的局限性[4],這些評(píng)分系統(tǒng)涉及內(nèi)容復(fù)雜,使用時(shí)涉及多項(xiàng)指標(biāo),缺乏便捷性。因此,近年來(lái)的許多研究都將重心放在了一些炎癥標(biāo)志物中,如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)等,這些臨床常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)因其簡(jiǎn)便易得,且客觀準(zhǔn)確,在早期預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度方面可能有更大的價(jià)值。

乳酸脫氫酶(LDH)在糖酵解過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用,當(dāng)心臟等器官受損時(shí),可由細(xì)胞釋放進(jìn)入血漿。 胰腺本身含有LDH,當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)LDH可升高,且SAP患者常容易引起全身炎性反應(yīng)綜合征,進(jìn)一步并發(fā)心、肺、肝、腎等器官衰竭,導(dǎo)致血漿LDH升高。LDH已經(jīng)被證實(shí)為SAP的預(yù)后因素[5]。但多種組織細(xì)胞中含有LDH,單獨(dú)檢測(cè)LDH缺乏組織特異性。白蛋白(ALB)在肝臟中合成,因機(jī)體受到打擊時(shí)其消耗增多或各種原因?qū)е赂闻K合成能力下降時(shí),血漿中 ALB 水平降低。相關(guān)研究表明,低ALB是疾病預(yù)后不良的標(biāo)志,ALB亦可用于預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后[6]。ALB 雖然可預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度,但可受到其他炎癥消耗性疾病的影響,所以單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)時(shí),臨床指導(dǎo)意義有限。將LDH與ALB二者結(jié)合,即LDH與ALB比值(LAR)可以從多方面評(píng)估患者病情,提供更多的信息以指導(dǎo)臨床。LAR已被證實(shí)為惡性腫瘤的預(yù)后因素,且少數(shù)研究表明其是一種炎癥標(biāo)志物,但在AP患者評(píng)估中的應(yīng)用既往鮮有文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]。故本研究旨在探討LAR對(duì)AP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013-2020年于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院并診斷為AP的513例患者的臨床資料。依據(jù)2012年修訂版亞特蘭大分類(lèi)分為輕、中、重癥,以患者是否存在SAP分為SAP組和非SAP組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2021)》中AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(2)年齡>18歲;(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)哺乳期或妊娠期婦女;(2)年齡≤18歲;(3)合并惡性腫瘤;(4)部分臨床資料缺失;(5)病程中主動(dòng)要求放棄治療、不愿配合、自行離院;(6)AP發(fā)作前已嚴(yán)重感染或心、肝、肺、腎功能不全;(7)存在嚴(yán)重精神情感障礙。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[2018-YKL11-27-(No.3)]。

1.2 方法

收集患者入院后的相關(guān)數(shù)據(jù),包括性別、年齡、體重指數(shù)、既往病史、病因等一般資料;LDH、ALB、低密度脂蛋白(LDL)、血清總膽固醇(TC)、空腹血糖(GLU)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、甘油三酯(TG)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),計(jì)算LAR、NLR、PLR、PNI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

513例患者中非SAP組468例,SAP組45例,兩組患者在性別方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但在其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、既往病史、病因等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線特征

兩組WBC、AST、GLU、LDH、LAR水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較[M(Q1,Q3)]

2.2 相關(guān)性分析

LAR與飲酒、吸煙呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與性別、年齡、亞特蘭大分類(lèi)、膽囊炎、膽結(jié)石、WBC、ALT、AST、GGT、GLU呈正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 Spearman相關(guān)性分析

2.3 logistic回歸分析SAP的危險(xiǎn)因素

將是否為SAP設(shè)置為因變量,以實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、既往病史作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。單因素和多因素logistic回歸分析顯示,LAR、GLU、WBC是SAP的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 logistic回歸分析

2.4 各指標(biāo)對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制各指標(biāo)的ROC曲線,計(jì)算AUC,LAR預(yù)測(cè)SAP的AUC最大,見(jiàn)圖1、表5。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線

表5 各指標(biāo)對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

AP是多種病理生理機(jī)制介導(dǎo)引起胰腺局部和全身炎性反應(yīng)的疾病。器官衰竭的程度和胰周或胰腺壞死繼發(fā)感染是預(yù)后的主要影響因素[4]。SAP常伴有多器官功能障礙綜合征和全身炎性反應(yīng)綜合征,死亡率高,預(yù)后差。目前仍然缺乏SAP的有效治療手段,如果能夠早期識(shí)別AP的嚴(yán)重程度,從而制訂干預(yù)措施,對(duì)于患者的治療及預(yù)后的改善有積極意義。

FENG等[7]首先將LDH與ALB比值定義為L(zhǎng)AR,并且發(fā)現(xiàn)LAR 是一種潛在的預(yù)后生物標(biāo)志物。多項(xiàng)研究表明,LAR已被當(dāng)作惡性腫瘤的預(yù)后因素[10-11]。不僅如此,LAR中包含的指標(biāo)血清LDH在一些研究中被認(rèn)為是肺部炎癥和膿毒癥的預(yù)后因素[12]。即隨著感染炎癥嚴(yán)重程度的增加,LDH水平呈上升趨勢(shì)。TIAN等[5]的研究表明LDH水平有助于評(píng)估AP的嚴(yán)重程度。本研究顯示,兩組LDH水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而,LDH是一種細(xì)胞質(zhì)酶,幾乎在人體所有類(lèi)型的細(xì)胞中都有表達(dá),當(dāng)細(xì)胞因缺血、過(guò)熱或過(guò)冷、饑餓、脫水、細(xì)菌毒素、藥物和化學(xué)中毒而受傷或死亡時(shí),就會(huì)釋放到血漿中,它雖然能反映病理生理狀態(tài),但并不特異。而ALB作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在機(jī)體發(fā)生炎癥的情況下,其血漿濃度會(huì)明顯降低,因此被用作炎癥的預(yù)后因素[4,7-9]。與以前所知相反,住院患者的低白蛋白血癥是由于全身炎癥引起而不是營(yíng)養(yǎng)缺乏[13]。在臨床實(shí)踐中,一般通過(guò)檢測(cè)ALB來(lái)了解患者臨床狀態(tài)的改善或惡化。LAR將二者結(jié)合,是對(duì)LDH缺點(diǎn)的彌補(bǔ),也能從更多方面反映患者的身體狀況。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn),logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)LAR是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LAR預(yù)測(cè)SAP的AUC為0.705,高于LDH、ALB、NLR、PLR、PNI的AUC值,提示LAR在AP患者病情發(fā)展為SAP中有著較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,其最佳臨界值為4.872,當(dāng)LAR大于該值時(shí),患者進(jìn)展為SAP的風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究存在的局限性:(1)本研究為回顧性研究,且為單中心,樣本量相對(duì)較小,結(jié)果存在不可避免的偏倚。(2)本研究無(wú)法對(duì)患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),如LDH、ALB水平可能會(huì)因?yàn)椴∏榈陌l(fā)展而動(dòng)態(tài)改變,從而導(dǎo)致運(yùn)算結(jié)果的改變,LAR的動(dòng)態(tài)評(píng)估可能更有意義。因此有關(guān) LAR對(duì)患者病情的評(píng)估價(jià)值仍需更進(jìn)一步的前瞻性、多中心及大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。臨床工作中,還需要密切觀察患者的臨床表現(xiàn),完善必要的影像學(xué)檢查,以便更準(zhǔn)確地判斷患者的病情。

綜上所述,LAR可以在患者入院早期快速、簡(jiǎn)便的獲得,且較LDH、ALB、NLR、PLR、PNI指標(biāo)能夠更好地預(yù)測(cè)SAP。故可在AP 患者入院早期使用LAR對(duì)其患病的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè),盡早干預(yù),預(yù)防重癥轉(zhuǎn)化,改善患者預(yù)后。