張逢梅，周文廣

(兗州區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科，山東濟(jì)寧 272100)

高位肛瘺較為常見，多表現(xiàn)為肛周流膿、瘙癢等，困擾患者生活[1]。高位肛瘺難以自愈，多需手術(shù)治療以引流膿腫物質(zhì)，減輕臨床癥狀[2]。目前，臨床多采用肛瘺切開掛線術(shù)治療該病，可獲得顯著療效，但肛門周圍神經(jīng)分布豐富，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛，加之該術(shù)式需慢性切斷括約肌，易引起術(shù)后漏便、漏氣、肛門組織缺損等并發(fā)癥，從而影響治療效果及肛門功能的恢復(fù)[3]。如何在根治瘺管的前提下保留肛門功能，是目前需要重點(diǎn)解決的問題。虛實(shí)結(jié)合掛線療法是將實(shí)掛法、虛掛法相結(jié)合，其中實(shí)掛法是通過絲線等材料緩慢切開括約肌，虛掛法則通過松弛掛線達(dá)到引流目的，二者結(jié)合，能在治療的同時(shí)最大程度保護(hù)括約肌，利于肛門功能的恢復(fù)?；诖?，本研究選取2021 年1月—2022 年12 月我院收治的60 例高位肛瘺患者為對(duì)象，通過分組對(duì)照，探究虛實(shí)結(jié)合掛線療法對(duì)其術(shù)后疼痛及肛門功能的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的60 例高位肛瘺患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30 例。觀察組男25 例，女5 例；年齡11～71 歲，平均年齡(45.06±10.28)歲；病程6 個(gè)月～2 年，平均病程(1.39±0.29)年。對(duì)照組男27 例，女3 例；年齡18～75 歲，平均年齡(43.02±8.69)歲；病程8 個(gè)月～3 年，平均病程(1.44±0.36)年。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[4]中高位肛瘺的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)體格檢查、臨床癥狀體征等確診；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；肛瘺位置過高，且走向位置復(fù)雜者；患有嚴(yán)重精神疾病，不能溝通交流者；術(shù)前出現(xiàn)肛門失禁者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)肛瘺切開掛線治療。術(shù)前確定內(nèi)口與主管道的走形，將金屬探針插入瘺管管道中，然后經(jīng)肛瘺內(nèi)口穿出；低位瘺管部分，以外口為中心做放射狀梭形切口，暴露瘺管，根據(jù)探針引導(dǎo)，用手術(shù)刀逐層切開外口至瘺管管腔部位組織；高位肛瘺部分，先以探針探至瘺管管腔頂端，以食指伸進(jìn)直腸進(jìn)行引導(dǎo)，在腸粘膜的最薄處穿出腸腔，用7 號(hào)絲線結(jié)扎，再用橡皮筋結(jié)扎絲線末端，確保松緊適宜。若有高位復(fù)雜性肛瘺，各瘺管處理方式同上。用刮匙搔刮各個(gè)分支瘺管瘺道，清除內(nèi)管壁與腐肉。術(shù)后檢查創(chuàng)面有無活動(dòng)性滲血，用凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面，再以無菌紗布加壓包扎，定期換藥、修剪創(chuàng)面肉芽、確保引流暢通。

觀察組采用虛實(shí)結(jié)合掛線療法治療。術(shù)前確定內(nèi)口與主管道的走形，在金屬探針引導(dǎo)下對(duì)將內(nèi)口自齒狀線部向外做放射狀切口，敞開瘺管，切除內(nèi)口處潛在膿腫，將內(nèi)口往上延伸1.0 cm、往下延伸至肛緣外2～3 cm，使創(chuàng)面呈“?”形；用中彎止血鉗從此切口順沿高位瘺道向指腸環(huán)上端探查直至頂端；于C 型肛門拉鉤下，鉗尖穿透腸壁造口，取4 根10 號(hào)絲線，一端打結(jié)并套在指尖送入腸腔，打開止血鉗夾住此線，將絲線從腸腔經(jīng)瘺管引出，收攏兩端，適當(dāng)力度打結(jié)。術(shù)后常規(guī)換藥處理，于2 周后在肛門鏡下觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，松弛所掛絲線，繼續(xù)以虛線持續(xù)引流1 周拆除。

兩組患者均持續(xù)隨訪至術(shù)后1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：顯效：癥狀消失，創(chuàng)面愈合，且肛門功能恢復(fù)正常；有效：癥狀改善，創(chuàng)面未愈合，肛門功能正常；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面未愈合，肛門功能無變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度：術(shù)后第1、7 天，采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～10 分，分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕微。(3)肛門功能：術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月，采用肛腸壓力測試儀測定患者的肛管舒張壓、肛管收縮壓、肛管靜息壓，并采用Wexner 評(píng)分表[5]綜合評(píng)價(jià)其肛門功能。(4)并發(fā)癥：包括肛門失禁、感染、肛門組織缺損等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。臨床療效等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；VAS 評(píng)分等計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組疼痛程度比較

術(shù)后第1 天，兩組的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第7 天，兩組的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后第1 天，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較[()，分]

表2 兩組VAS 評(píng)分比較[()，分]

2.3 兩組肛門功能比較

術(shù)前，兩組的各項(xiàng)肛門功能指標(biāo)比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 個(gè)月，觀察組的肛管舒張壓、肛管收縮壓、肛管靜息壓均高于對(duì)照組，Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肛門功能比較()

表3 兩組肛門功能比較()

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

高位肛瘺的發(fā)生與肛旁膿腫、肛腺感染等有關(guān)，且長期辛辣油膩飲食、勞累、熬夜等均會(huì)增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6]。高位肛瘺患者肛門破潰、分泌惡臭物質(zhì)，并伴有肛門瘙癢，具有癥狀反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈等特點(diǎn)，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，需盡快接受治療[7]。手術(shù)為當(dāng)前高位肛瘺的首選治療手段，可清除肛瘺內(nèi)口、上皮化瘺管，減少對(duì)括約肌的損傷，促進(jìn)肛瘺愈合及肛門功能恢復(fù)[8]。

目前，臨床針對(duì)高位肛瘺的手術(shù)方法較多，可依據(jù)括約肌的影響程度將術(shù)式大致分為兩種，即括約肌保留、括約肌切斷[9]。切開掛線術(shù)為括約肌切斷類的代表術(shù)式，肛瘺切開掛線術(shù)中需掛斷外括約肌深層、部分的肛門直腸環(huán)，對(duì)肛門肌損傷較重，如把控不當(dāng)還會(huì)致使肛門漏氣、變形，甚至造成完全肛門失禁，部分患者需進(jìn)行多次手術(shù)治療，對(duì)預(yù)后尤為不利。掛線治療可分為實(shí)掛與虛掛兩種，其中實(shí)掛法是通過絲線等材料切割，緩慢切開括約??；虛掛法是通過松弛掛線標(biāo)志和促進(jìn)纖維化作用，達(dá)到引流目的，以保護(hù)肛門功能。虛實(shí)結(jié)合掛線療法將二者的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，在獲得實(shí)掛法療效的同時(shí)，最大程度降低對(duì)括約肌的損傷，保護(hù)肛門功能，解決引流通暢與括約肌損傷的矛盾[10]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的治療總有效率更高，術(shù)后第7 天的VAS 評(píng)分更低，術(shù)后1 個(gè)月的肛管舒張壓、肛管收縮壓、肛管靜息壓均更高，Wexner 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這提示虛實(shí)結(jié)合掛線療法用于高位肛瘺患者中的價(jià)值更高。高位肛瘺的形成原因復(fù)雜，其中應(yīng)力集中起到主導(dǎo)作用，故治療重點(diǎn)在于經(jīng)手術(shù)避免肛瘺內(nèi)口周圍因應(yīng)力集中所致的破壞。肛隱窩是肛瘺感染的重要區(qū)域，細(xì)菌在肛管應(yīng)力的作用下達(dá)到括約肌，形成膿腫，日久成瘺。虛實(shí)結(jié)合掛線療法以應(yīng)力集中因素為指導(dǎo)，先清除隱窩、肛腺、括約肌等肛管高壓力區(qū)域的感染，然后形成“?”創(chuàng)口，這種創(chuàng)口張開角度能減少應(yīng)力集中，促使肛管橫斷面應(yīng)力均勻分布，同時(shí)確保內(nèi)口與造口間的壓力梯度相當(dāng)，有利于引流。先實(shí)后虛，符合肛管生物力學(xué)、流體力學(xué)原理，能較好地解決高位肛瘺手術(shù)治療中肛直環(huán)保護(hù)、肛門功能完整性的問題。此外，虛實(shí)結(jié)合掛線療法能實(shí)現(xiàn)直腸瘺管腔內(nèi)雙向等壓引流，絲線對(duì)組織刺激小，故組織炎癥反應(yīng)小，術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)面愈合快，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，虛實(shí)結(jié)合掛線療法能緩解高位肛瘺患者的術(shù)后疼痛，加快肛門功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后。