王銘倫

(蒙陰縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東臨沂 276200)

指端缺損為常見(jiàn)的外科疾病，多表現(xiàn)為手指指端皮膚軟組織缺損、肌腱和骨外露等情況。指端為重要的手部功能區(qū)域，如未及時(shí)接受有效處理或處理不當(dāng)，可造成指端畸形，甚至喪失手指功能，不僅影響患者手部外觀，還會(huì)對(duì)其心理、生理造成巨大創(chuàng)傷，影響其日常生活[1-2]?，F(xiàn)階段，對(duì)于指端缺損，臨床仍以外科手術(shù)治療為主，并以覆蓋受損創(chuàng)面、加快指端感覺(jué)與外觀恢復(fù)、改善關(guān)節(jié)功能、幫助患者盡快恢復(fù)正常生活為目的[3]。但由于手指的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜和特殊，皮膚發(fā)生缺損后難以原位回植，且難以直接閉合創(chuàng)口，常需借助外科皮瓣移植來(lái)修復(fù)受損創(chuàng)面。有研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展皮瓣修復(fù)術(shù)能達(dá)到創(chuàng)面修復(fù)目的，使手指感覺(jué)和功能盡快恢復(fù)，還可滿足患者對(duì)手指外觀的需求[4-5]。逆行與順行是指動(dòng)脈島狀皮瓣術(shù)常用的兩種方式，二者均能改善指端組織修復(fù)效果，經(jīng)吻合神經(jīng)分支，還可改善指端感覺(jué)功能及手指生理功能。雖然兩種方式均可達(dá)到皮瓣修復(fù)的目的，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體應(yīng)用效果還需進(jìn)一步明確[4]?；诖?，本研究選取蒙陰縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2020 年1 月—2022 年6月收治的84 例指端缺損患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探究指動(dòng)脈順行島狀皮瓣對(duì)其指關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蒙陰縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的84 例指端缺損患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查判定為手指末端缺損，伴或不伴無(wú)骨外露；組織缺損范圍不超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指橫紋；具備皮瓣修復(fù)術(shù)治療指征；單指缺損；篩查凝血指標(biāo)顯示正常；患者/家屬對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在器官功能異常者；合并精神疾患者；患有血液性疾病及感染性疾病、傳染性疾病者；存在皮瓣修復(fù)術(shù)禁忌證者；受傷到入院診治時(shí)間＞12 h；哺乳期女性、孕婦；繼發(fā)性、病理性手部損傷。本研究?jī)?nèi)容獲取蒙陰縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組42 例。對(duì)照組：女18 例，男24 例；年齡21～60 歲，平均年齡(41.87±5.26)歲；受傷部位：左手17 例，右手25 例；受傷到入院時(shí)間35～490 min，平均時(shí)間(176.35±33.74)min；體質(zhì)量指數(shù)19.2～26.9 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.35±1.14)kg/m2。研究組：女16 例，男26 例；年齡22～58歲，平均年齡(41.93±5.47)歲；受傷部位：左手15 例，右手27 例；受傷到入院時(shí)間29～506 min，平均(180.16±31.95)min；體質(zhì)量指數(shù)19.3～26.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.19±1.30)kg/m2。兩組患者的各項(xiàng)一般資料對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

行指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)。給予患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，運(yùn)用氣壓止血帶進(jìn)行止血處理。徹底清理創(chuàng)面，設(shè)計(jì)適宜的皮瓣，選擇患指近節(jié)的劣勢(shì)側(cè)，以同側(cè)指固有動(dòng)脈作血管蒂，設(shè)計(jì)時(shí)要求皮瓣近端應(yīng)不超過(guò)指蹼，而寬度則以指腹指背的中線位置為界，且旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以和創(chuàng)面近端距離近的指尖關(guān)節(jié)位置為界。于蒂部做切口，分離掌側(cè)神經(jīng)血管束，使其充分顯露，對(duì)皮瓣蒂進(jìn)行切取，并留存指動(dòng)脈周圍3 mm 皮下軟組織，后于皮瓣近端開(kāi)展指動(dòng)脈結(jié)扎處理，逆行掀起皮瓣且旋轉(zhuǎn)180°，移動(dòng)皮瓣到受損指端創(chuàng)面，參照供區(qū)皮瓣的大小，直接將皮瓣與指端創(chuàng)面縫合，或是提供全厚皮片覆蓋的縫合，加壓固定。

1.2.2 研究組

行指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)。麻醉、止血處理同對(duì)照組。徹底清創(chuàng)，準(zhǔn)確測(cè)量指端缺損范圍，以近節(jié)指橫紋的一側(cè)與側(cè)中線間交點(diǎn)為中心點(diǎn)，以手指一側(cè)的側(cè)中線為軸線，并取屈肌腱膜淺面，合理修剪指神經(jīng)的殘端，后進(jìn)行止血處理。取手指?jìng)?cè)方的側(cè)中線做切口，探查固有動(dòng)脈與神經(jīng)，將固有動(dòng)脈和神經(jīng)推送到指腹皮瓣中；順著對(duì)側(cè)切口切開(kāi)，查看動(dòng)脈和神經(jīng)，將指體有效保留，由遠(yuǎn)至近對(duì)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)施以解剖和分離，再將攜帶單側(cè)指動(dòng)脈和神經(jīng)的順行島狀皮瓣松解并修復(fù)，并往遠(yuǎn)端推進(jìn)皮瓣，對(duì)受損創(chuàng)面及皮瓣遠(yuǎn)端進(jìn)行有效縫合，維持指腹外形處于飽滿狀態(tài)，縫合近端切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)治療時(shí)間及傷口愈合時(shí)間，稱量術(shù)中出血量。(2)指尖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后8 周，通過(guò)上海瑞獅生物科技有限公司提供的Baseline 手指量角器測(cè)量患者的指尖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。(3)皮瓣感覺(jué)功能：于術(shù)后8 周評(píng)估兩組皮瓣感覺(jué)功能[6]。S0：神經(jīng)的支配區(qū)域無(wú)顯著感覺(jué)；S1：能感到皮膚深痛覺(jué)恢復(fù)；S2：機(jī)體觸覺(jué)與痛覺(jué)稍有改善；S3：能感到淺痛覺(jué)及觸覺(jué)恢復(fù)，但缺乏過(guò)敏狀況；S3+：于S3 基礎(chǔ)上，能感到部分兩點(diǎn)分辨覺(jué)恢復(fù)；S4：指端感覺(jué)徹底恢復(fù)正常。將S4 等級(jí)歸為優(yōu)，將S3、S3+歸為良，將S1、S2 歸為可，將S0 歸為差，統(tǒng)計(jì)皮瓣感覺(jué)功能優(yōu)良率。(4)指關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后3 個(gè)月，依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，涉及外觀、感覺(jué)恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能、恢復(fù)工作情況、日?；顒?dòng)及血液循環(huán)6 個(gè)維度，各維度滿分均為100 分，評(píng)分越高代表指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，80～100分代表優(yōu)，60～79 分代表良，40～59 分代表差，＜40 分代表劣，統(tǒng)計(jì)指關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率。(5)皮瓣存活率：治療期間，確認(rèn)患者的皮瓣存活情況，計(jì)算皮瓣存活率。皮瓣存活標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣為粉紅色，按壓后約2 s 即可恢復(fù)正常，皮溫恢復(fù)且近正常，質(zhì)地恢復(fù)柔軟。(6)并發(fā)癥：包括感覺(jué)障礙、感染、腫脹、瘢痕攣縮及指背血運(yùn)障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)治療時(shí)間等計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)與指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

研究組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的傷口愈合時(shí)間、近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)與指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)與指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較()

2.2 兩組皮瓣感覺(jué)功能比較

研究組術(shù)后8 周的皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組指端皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 兩組指關(guān)節(jié)功能比較

研究組術(shù)后3 個(gè)月的指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后指關(guān)節(jié)功能評(píng)定效果比較[n(%)]

2.4 兩組皮瓣存活率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組的皮瓣存活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組皮瓣存活率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

指端缺損為常見(jiàn)的手部損傷疾病，臨床治療以皮瓣移植修復(fù)術(shù)為主，即通過(guò)移植自身組織來(lái)修復(fù)缺損，以保證指端長(zhǎng)度，但因手術(shù)具有一定操作風(fēng)險(xiǎn)，加之操作時(shí)間較長(zhǎng)，難度相對(duì)較大，皮瓣存活率較低，難以滿足患者的治療需求。因此，為提高手術(shù)成功率，要求在術(shù)前開(kāi)展精準(zhǔn)皮瓣設(shè)計(jì)，并完善準(zhǔn)備工作。

本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后8 周的皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)優(yōu)良率及皮瓣存活率均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這提示指端缺損患者采用指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療的操作時(shí)間更短，能減少機(jī)體出血量，利于皮瓣感覺(jué)功能改善。其原因在于，指動(dòng)脈順行島狀皮瓣以存在伸縮彈性的固有神經(jīng)血管束作蒂，切口較小，能良好保留雙側(cè)指動(dòng)脈的血供，且因皮膚質(zhì)地具有高度相似性，將皮瓣移植后能維持良好的飽和度，可減少術(shù)后血管危象出現(xiàn)，縮短手術(shù)時(shí)間[8-9]。其次，指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)開(kāi)展過(guò)程中切取皮瓣攜帶指固有神經(jīng)，可避免重建感覺(jué)，加之無(wú)需截骨、逆行血管、縮短手指及吻合血管神經(jīng)，可保留手指長(zhǎng)度，減少手術(shù)操作時(shí)間，避免影響手指?jìng)?cè)方感覺(jué)，利于術(shù)后皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)，提升皮瓣存活率[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3 個(gè)月的指關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這提示指端缺損患者采用指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療更利于指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其原因在于，指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)的切口相對(duì)較小，不用縮短手指或截骨，能最大限度地保留雙側(cè)指動(dòng)脈，更利于術(shù)后恢復(fù)；加之該術(shù)式需保證移植皮瓣厚度，皮下組織存在移動(dòng)度，故術(shù)后患者的指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。本研究結(jié)果還顯示，研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這提示指端缺損患者采用指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療的安全性更高。其原因可能在于，指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)更符合就近避遠(yuǎn)及寧正勿反的原則，該術(shù)式無(wú)需逆行血管，皮瓣能順行供血，保證回流順暢，故具備更強(qiáng)的抗感染能力，可有效減少指背血運(yùn)障礙、感染及腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，指動(dòng)脈順行島狀皮瓣在指端缺損患者治療中的應(yīng)用價(jià)值較高，能更好地提升修復(fù)效果，縮短手術(shù)時(shí)間，減少機(jī)體出血量，改善皮瓣感覺(jué)功能及指關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。