卜 希,劉滄桑

(長沙市第四醫(yī)院,湖南 長沙 410006)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)患者最常見的腎臟替代治療方式。截至2020年12月底,我國大陸地區(qū)登記的血液透析患者達(dá)70 萬人。MHD患者的病死率高,比一般人群約高出十倍,心血管疾病是其主要并發(fā)癥和主要死因,約占總死亡人數(shù)的50%[1]。左心室肥厚是MHD患者最常見的心血管疾病,是心源性猝死的高風(fēng)險(xiǎn)因素,也是心血管病死亡的預(yù)測因子[2]。左心室肥厚(LVH)的發(fā)生和持續(xù)進(jìn)展與不良心血管預(yù)后和生存預(yù)后有關(guān)。除慢性容量和壓力超負(fù)荷、神經(jīng)激素激活、尿毒癥毒素蓄積、貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良等原因外,炎癥也是左心室肥厚的重要原因[3-4]。血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)是一種全身炎癥標(biāo)志物,檢測方法簡捷,易動(dòng)態(tài)監(jiān)測,被證實(shí)能較好地反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。PLR在心血管疾病中對疾病的發(fā)生或預(yù)后有獨(dú)特的預(yù)測作用[5]。

但在維持性血液透析患者中,PLR與LVH的相關(guān)性研究較少。本研究通過回顧性分析維持性血液透析患者的臨床資料,探討PLR對LVH的預(yù)測價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2021年7月1日—2022年1月1日維持性血液透析患者105 例,根據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)分為LVH組[75 例(71.43%)]和非LVH組[30 例(28.57%)]。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲、透析齡≥3 個(gè)月、規(guī)律血液透析每周2～3次(每次4 h)且臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腹膜透析的患者;腎移植患者;合并感染患者;合并急性心腦血管事件、惡性腫瘤、嚴(yán)重血液病患者;其他引起淋巴細(xì)胞減少的原因,如使用皮質(zhì)類固醇,HIV感染,營養(yǎng)不良,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,結(jié)節(jié)病,細(xì)胞毒性劑,免疫抑制藥物。

1.3 研究方法

LVH的評定根據(jù)《亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識》[6],即LVMI男性≥115 g/m2、女性≥95 g/m2。研究期間由超聲?？漆t(yī)生完善心臟超聲檢查,測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)及左室后壁厚度(LVPWT)。LVMI(g/m2)=左心室質(zhì)量/體表面積;左心室質(zhì)量(g)=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3]+0.6;體表面積(m2)=0.005 7×身高(cm)+0.012 1×體質(zhì)量(kg)+0.088 2(男性);體表面積(m2)=0.007 3×身高(cm)+0.012 7×體質(zhì)量(kg)-0.210 6(女性)。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者一般資料,包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、透析血管通路、腎臟原發(fā)病類型(如高血壓腎損害、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、多囊腎等)和透析齡等。收集透析前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清鈣、血清磷、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、全段甲狀旁腺素(iPTH)等,根據(jù)血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算PLR。收集患者透析的相關(guān)資料,計(jì)算尿素下降率(URR)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)。計(jì)算公式:URR=(透析前尿素濃度-透析后尿素濃度)/透析前尿素濃度;Kt/V=-ln(R-0.03)+(4-3.5×R)×UF/W,其中R為透析前后尿素比率,UF為透析超濾量,W為透析后體質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 MHD患者的一般資料

共入選105 例MHD患者,其中男62 例,女43 例;年齡(63.02±12.55) 歲;長期中心靜脈置管16 例,自體內(nèi)瘺89 例;透析齡14.00(7.00,36.50) 個(gè)月;LVMI為(116.50±16.38) g/m2;PLR為191.51(135.72,300.06);腎臟原發(fā)病來源:高血壓腎損害19 例,糖尿病腎病39 例,慢性腎小球腎炎41 例,腎病綜合征1 例,梗阻性腎病2 例,多囊腎1 例,其他2 例。

2.2 兩組臨床資料比較

105 例MHD患者中,LVH組75 例,非LVH組30 例。兩組血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、PLR和hs-CRP及LVMI比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組年齡、男性比例、體質(zhì)量指數(shù)、長期中心靜脈置管例數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鈣、血清磷、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、iPTH和URR及Kt/V比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 PLR與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

通過Spearman相關(guān)性分析比較PLR與各個(gè)臨床指標(biāo)的相關(guān)性。PLR與超敏C反應(yīng)蛋白(r=0.372,P<0.001)和LVMI(r=0.258,P=0.008)呈正相關(guān);與年齡、男性比例、體質(zhì)量指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清鈣、血清磷、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、iPTH和URR及Kt/V等無相關(guān)性(見表2)。

表2 PLR與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 影響MHD患者并發(fā)LVH的因素

以是否LVH為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,其中取PLR的中位數(shù)191.51進(jìn)行二分類,將PLR作為分類變量,然后采用條件法建立二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示PLR≥191.51和血紅蛋白是MHD患者并發(fā)LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

表3 影響MHD患者并發(fā)LVH的二元Logistic回歸分析

3 討 論

LVH是MHD患者常見和嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者預(yù)后,是心血管患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道[7],在ESRD患者中LVH的患病率可高達(dá)71%～89%,并且隨著透析時(shí)間的延長,LVH的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。本研究中MHD患者的LVH發(fā)病率為71.43%,與以前的報(bào)道[8]基本一致。盡管對LVH的研究在不斷進(jìn)展,但臨床上仍缺乏早期預(yù)測LVH的敏感、特異的生物學(xué)標(biāo)志物,造成確診延誤,給患者和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此研究早期識別MHD患者發(fā)生LVH的生物學(xué)標(biāo)志物,對降低心血管事件病死率有重要臨床意義。

PLR是一種新型的炎癥標(biāo)志物,被多項(xiàng)研究證實(shí)是可用于評估全身炎癥狀態(tài)的指標(biāo)。多項(xiàng)研究表明[9],PLR對心血管疾病的發(fā)生或預(yù)后有獨(dú)特的預(yù)測作用。Zhang等[10]的研究證實(shí)PLR是預(yù)測血液透析患者全因死亡、心血管死亡的廉價(jià)且可靠的生物標(biāo)志物。在腹膜透析中,高PLR可用于預(yù)測持續(xù)不臥床腹膜透析患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),也被證實(shí)與患者發(fā)生LVH具有相關(guān)性,是LVH發(fā)生的獨(dú)立影響因素[11]。PLR與心血管疾病的發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān),但在血液透析中其與LVH的關(guān)系研究較少。本研究中,LVH組PLR和hs-CRP顯著高于非LVH組,且PLR是預(yù)測LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前我們對MHD患者發(fā)生LVH的病理生理學(xué)認(rèn)識尚不完全。研究認(rèn)為[12],LVH的發(fā)病機(jī)制由多因素造成,除傳統(tǒng)認(rèn)為的腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活、一氧化氮合成的抑制、血管內(nèi)容量擴(kuò)張、骨骼和礦物質(zhì)代謝紊亂、繼發(fā)性貧血和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的存在外都可能導(dǎo)致左心室肥厚甚至左心室纖維化;另一方面,尿毒癥患者中的慢性炎癥、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙加速動(dòng)脈粥樣硬化和心臟損傷,在左心室肥大的發(fā)展中也起著至關(guān)重要的作用。炎癥因子和氧化應(yīng)激通過誘導(dǎo)趨化因子表達(dá),引起炎性細(xì)胞的聚集和浸潤產(chǎn)生炎性損傷,從而影響心血管內(nèi)皮功能,增加血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷,使心室壁壓力增加,還直接導(dǎo)致細(xì)胞增殖、凋亡,調(diào)節(jié)細(xì)胞外間質(zhì)的合成和降解,長期受累導(dǎo)致不可逆的心肌損傷,促進(jìn)LVH的發(fā)生[13]。臨床研究中也發(fā)現(xiàn)炎癥標(biāo)志物如hs-CRP、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)的濃度與LVMI相關(guān),微炎癥狀態(tài)與MHD患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能障礙密切相關(guān)[14]。在本研究中PLR與hs-CRP和LVMI呈正相關(guān),進(jìn)一步驗(yàn)證炎癥在LVH中的重要作用。

我們還發(fā)現(xiàn)貧血是MHD患者并發(fā)LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MHD患者普遍存在一定的貧血,血液中血紅蛋白攜氧量減少,加重心肌缺血,心臟通過增加心排血量以維持機(jī)體正常的氧供需求,同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生各種代謝產(chǎn)物導(dǎo)致血管擴(kuò)張、心臟前負(fù)荷增加,進(jìn)而逐漸發(fā)生左心室結(jié)構(gòu)變化、容積增大、后壁厚度增加,導(dǎo)致LVH的形成。因此,對于MHD患者需積極糾正貧血,延緩LVH的進(jìn)程,對預(yù)后改善有一定價(jià)值。

本研究具有一定的局限性:一是本研究為單中心回顧性研究,樣本例數(shù)有限,需要更大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證;二是由于經(jīng)濟(jì)原因,未納入其他炎癥指標(biāo)(如IL-6,IL-11和TNF-α等)一同研究。

綜上所述,PLR是一種簡單的炎癥標(biāo)志物,廉價(jià)易得,檢測方法簡捷,便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測。本研究顯示其升高是MHD患者并發(fā)LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可用于對MHD患者進(jìn)行LVH危險(xiǎn)分層的一個(gè)簡單快捷的工具,臨床工作中應(yīng)重視PLR升高的MHD患者,從而及早采取預(yù)防措施。