王志杰，劉靜，王俊，王亞娟，宮藝嘉，李鳳俠

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710038）

近年來，腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究（2016）（Global Burden of Disease Study，GBD）顯示，我國(guó)腦卒中終生發(fā)生率位居全球首位，高達(dá)39.3%，是我國(guó)人群死亡的首要原因[2]。吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)14%～71%[3]，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并對(duì)患者的生命安全造成威脅[5]。針灸治療腦卒中后吞咽障礙療效確切，目前已形成針法多樣、取穴多元、特色鮮明的治療體系[6]，并與吞咽訓(xùn)練一起被列入了《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)》[7]，為A 類推薦，1b 級(jí)證據(jù)。但目前關(guān)于使用手針療法治療腦卒中后吞咽障礙的研究報(bào)道仍然較少。本研究采用朱氏手針聯(lián)合體針治療腦卒中后吞咽障礙患者，并通過吞咽量表和表面肌電圖等方式評(píng)價(jià)其臨床療效，以期為腦卒中后吞咽障礙的治療提供新的方法和思路，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2021 年12 月至2022 年11 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科病房收治的80 例明確診斷為腦卒中后伴有吞咽障礙的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（唐都醫(yī)院）倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，倫理號(hào)：TDLL-第202106-03。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[8]中有關(guān)腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[9]中有關(guān)吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中有關(guān)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，且同時(shí)伴有吞咽困難、飲水嗆咳等主要癥狀表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI 檢查證實(shí)有腦梗死或腦出血病灶；②經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為3～5級(jí)；③首次發(fā)病或有腦卒中病史但無吞咽障礙后遺癥；④生命體征穩(wěn)定，神志清楚；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能配合治療的患者；②患有咽喉局部病變（如：頭頸部腫瘤）、神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ纾哼\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力）以及帕金森病、腦外傷、腦腫瘤等其他原因引起的吞咽功能障礙的患者；③患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病或造血系統(tǒng)疾病的患者；④不能耐受針刺或吞咽訓(xùn)練的患者；⑤患有其他不適宜本研究疾病的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①各種原因?qū)е屡R床資料或數(shù)據(jù)收集不全的患者；②未按既定方案進(jìn)行治療的患者；③研究過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情變化，不宜繼續(xù)進(jìn)行本研究的患者；④主動(dòng)要求退出研究的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)處理

2 組患者均給予常規(guī)治療和吞咽訓(xùn)練。常規(guī)治療包括：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、控制血壓、調(diào)理血脂及對(duì)癥支持治療等；吞咽訓(xùn)練包括：呼吸訓(xùn)練、吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽器官冷刺激訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練、門德爾松吞咽訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練、頭頸部控制訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等。

1.6.2 對(duì)照組

給予體針治療。具體操作方法如下：患者取仰臥位，常規(guī)消毒穴位局部皮膚后，采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）。穴位的選取、定位及操作方法參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材（新世紀(jì)第五版）《針灸學(xué)》[11]。取穴：完骨（雙）、廉泉、合谷（雙）、三陰交（雙）。完骨采用直刺進(jìn)針0.5～0.8寸，廉泉將針尖向舌根方向斜刺1.5寸，合谷直刺1.0～1.5寸，三陰交直刺1.5 寸。完骨、廉泉施以小幅度捻轉(zhuǎn)手法，合谷施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，三陰交施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針30 min，期間行針2 次。每天針刺1次，每周治療6 d，連續(xù)治療4周。

1.6.3 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合朱氏手針治療。具體操作方法如下：患者取坐位，常規(guī)消毒穴位局部皮膚后，采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm× 13 mm）。手針穴位的選取、定位及操作方法參考朱振華編著的《手針新療法》[12]。取穴：咽喉點(diǎn)（掌面，拇指掌指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)）、口點(diǎn)（手背，小指掌指關(guān)節(jié)骨尖中央），均為雙側(cè)取穴。咽喉點(diǎn)采用直刺進(jìn)針0.3寸，口點(diǎn)直刺進(jìn)針0.1寸；針刺得氣后留針30 min，留針期間囑患者進(jìn)行嘴唇運(yùn)動(dòng)（鼓腮、噘嘴等）、舌體運(yùn)動(dòng)（伸展、回縮、左右擺動(dòng)、舔上下嘴唇等）及吞咽動(dòng)作（咽唾液、合適的食物等）。每天針刺1次，每周治療6 d 休息1 d，連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 洼田飲水試驗(yàn)

分別于治療前后觀察2組患者洼田飲水試驗(yàn)的變化情況。患者取坐位或半臥位，囑患者喝下30 mL 溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。1 級(jí)：能在5 s 內(nèi)順利地1 次將水咽下；2 級(jí)：能1 次飲完，但超過5 s，或分2 次以上，能不嗆咳地咽下；3 級(jí)：能1 次咽下，偶有嗆咳；4 級(jí)：分2 次以上咽下，也有嗆咳；5 級(jí)：頻繁嗆咳，全量咽下困難[13]。

1.7.2 攝食功能評(píng)定

分別于治療前后觀察2組患者功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）評(píng)分的變化情況。1 級(jí)：完全無法經(jīng)口進(jìn)食；2 級(jí)：需要依賴管飼進(jìn)食，但偶爾能經(jīng)口嘗試進(jìn)食少量食物或液體；3 級(jí)：需依賴管飼進(jìn)食，但可經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4 級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5 級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備和處理；6 級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種食物，不需要特別準(zhǔn)備和處理，但有特殊的食物限制；7級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食，沒有限制。1～7級(jí)分別計(jì)1～7分，分?jǐn)?shù)越高，代表攝食功能越好[14]。

1.7.3 表面肌電檢測(cè)

分別于治療前后觀察2 組患者表面肌電（Surface electromyogram，sEMG）檢測(cè)值的變化情況。采用SA7550 型表面肌電分析系統(tǒng)（加拿大Thought Technology 公司生產(chǎn)）?；颊呷∽?，將同步電極放置在舌骨上、下肌群，分別采集空吞咽和吞咽5 mL 溫水時(shí)的表面肌電信號(hào)，記錄最大波幅值（AEMG）和吞咽時(shí)程，每個(gè)過程均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值[15]。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)吞咽功能改善情況及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)變化，參考文獻(xiàn)方法[16]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。基本治愈：吞咽困難、飲水嗆咳癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)為1級(jí)；顯效：吞咽困難、飲水嗆咳癥狀明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)提高2 級(jí)及以上；有效：吞咽困難、飲水嗆咳癥狀有所改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)提高1級(jí)；無效：飲水嗆咳、吞咽困難癥狀改善無改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)無提高?？傆行?（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男22例，女18例；年齡42～75歲，平均（52.31±8.45）歲；病程10～35 d，平均（18.63±5.13）d；缺血性卒中24例，出血性卒中16 例。對(duì)照組40 例患者中，男24例，女16例；年齡41～76歲，平均（51.31 ± 9.42）歲；病程12～34 d，平均（17.74±5.86）d；缺血性卒中25例，出血性卒中15例。2組患者的性別、年齡、病程、卒中類型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較Table 1 Comparison of Kubota Water Swallowing Test between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment [例（%）]

2.3 2 組患者治療前后FOIS評(píng)分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的FOIS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的FOIS 評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組在改善FOIS 評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of functional oral intake scale（FOIS）scores between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（，分）

表2 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of functional oral intake scale（FOIS）scores between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

2.4 2組患者治療前后sEMG信號(hào)比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的sEMG 最大波幅、吞咽時(shí)程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的sEMG 最大波幅、吞咽時(shí)程均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善sEMG 最大波幅、吞咽時(shí)程方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后表面肌電（sEMG）信號(hào)比較Table 3 Comparison of surface electromyography（sEMG）signals between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（）

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后表面肌電（sEMG）信號(hào)比較Table 3 Comparison of surface electromyography（sEMG）signals between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為87.50%（35/40），對(duì)照組為75.00%（30/40）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with post-stroke dysphagia[例（%）]

3 討論

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[17]。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食或喝水時(shí)出現(xiàn)嗆咳、長(zhǎng)時(shí)間將食物停留在口腔內(nèi)不吞咽、不能進(jìn)食某些食物，需要額外液體將食物濕化或幫助吞咽等[4]。包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病在內(nèi)的多種疾病均可導(dǎo)致吞咽障礙。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生與患者在發(fā)病后累及大腦皮質(zhì)、腦干以及腦神經(jīng)等相關(guān)部位，影響了其正常功能有關(guān)[18]。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“喑痱”“喉喑”“喉痹”“舌強(qiáng)”“舌蹇”“中風(fēng)舌本病”等范疇。其病機(jī)為腎精虧虛、髓海失養(yǎng)、氣血不調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀等病邪乘機(jī)阻滯腦竅，致使腦脈瘀阻、竅閉神損、經(jīng)氣不通，從而導(dǎo)致咽中塞窒不舒、吞咽不利，總屬“本虛標(biāo)實(shí)”，其中“舌咽不利”為其標(biāo)，“髓海失養(yǎng)、腦府元神失用，神不導(dǎo)氣”為其本。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治，既要利咽開竅以治其標(biāo)，又要滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益腦髓以治其本[19]。

針灸在治療本病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其取穴由宋朝以前的單穴治療為主，逐漸發(fā)展到宋朝以后的穴位組方治療[20]。而近年來以頭針、舌針等為代表的微針系統(tǒng)特色針法的臨床運(yùn)用日益廣泛，在一定程度上豐富了腦卒中后吞咽障礙的針灸治療體系[6]。有研究表明，針刺可以促進(jìn)腦卒中患者腦側(cè)支循環(huán)建立，增加腦血流量與氧代謝，減少神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)腦的可塑性和功能重組，激活腦神經(jīng)通路，對(duì)腦卒中后吞咽障礙的恢復(fù)具有積極作用[21-23]。

體針?biāo)×?、完骨、合谷、三陰交穴，均為治療腦卒中后吞咽障礙的常用要穴。其中，完骨，屬足太陽、少陽之會(huì)，具有清腦通竅、通絡(luò)寧神之功效；針刺廉泉能調(diào)節(jié)舌咽、舌下神經(jīng)，恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用[24]；合谷為四總穴之一，善治口面部疾病；三陰交為足三經(jīng)之交會(huì)穴，足三陰經(jīng)皆循喉嚨，與舌相關(guān)，故針刺該穴能夠養(yǎng)肝益腎生髓、通利咽喉。

手針療法是指針刺手部某些特定的穴位以治療全身疾病的一種方法，是微針系統(tǒng)療法中不可或缺的一部分[25]。關(guān)于手部與人體的聯(lián)系早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸肮赎帤鈴淖闵闲兄令^，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足?！敝赋隽巳梭w的陰、陽之氣均與手部有關(guān)。另外，“經(jīng)脈”及“標(biāo)本根結(jié)”理論也為手針治病提供了理論支持。作為傳統(tǒng)手針流派代表的朱氏手針，是二十世紀(jì)60 年代無錫老中醫(yī)朱振華先生根據(jù)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合手上神經(jīng)末梢密集、感受器多、特別敏感的特點(diǎn)，以電阻高低等為依據(jù)，經(jīng)過臨床實(shí)踐，在手上發(fā)現(xiàn)了眾多可以用于治病的低電阻點(diǎn)（穴點(diǎn)），然后對(duì)這些穴點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，進(jìn)而創(chuàng)造出的一套比較完整的“手針新療法”?？邳c(diǎn)和咽喉點(diǎn)是朱氏手針中的重要穴點(diǎn)，主治口和咽喉之病[12]。而口和咽喉是參與吞咽過程的重要器官，腦卒中后二者功能受損是造成患者吞咽障礙的重要原因。因此，針刺這兩個(gè)穴點(diǎn)可以改善口和咽喉的功能，以提高患者對(duì)食物的攝取、控制和吞咽能力，從而促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)。

洼田飲水試驗(yàn)和功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）是評(píng)價(jià)腦卒中患者吞咽功能的常用量表，能較好地反映患者的吞咽功能。sEMG 信號(hào)檢測(cè)是將電極緊貼肌肉或肌群表面，當(dāng)肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以觀察到肌電信號(hào)，從而定量和定性分析肌肉功能，是一種安全可靠、操作便捷、無創(chuàng)的方法[26]。腦卒中患者可因皮質(zhì)、皮質(zhì)下或腦干吞咽中樞的損害，導(dǎo)致吞咽啟動(dòng)延遲、咽部肌群收縮速度減慢，肌肉活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，在表面肌電圖中多表現(xiàn)為吞咽時(shí)程的延長(zhǎng)；而吞咽肌群肌力減退、收縮無力，則表現(xiàn)為最大波幅值降低[27]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)、FOIS評(píng)分、sEMG 最大波幅值及吞咽時(shí)程較治療前均有明顯改善，且觀察組在改善洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)、FOIS評(píng)分、sEMG 最大波幅值及吞咽時(shí)程方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，2 組患者的臨床療效比較，觀察組總有效率為87.50%（35/40），對(duì)照組為75.00%（30/40）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在常規(guī)治療和吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用朱氏手針聯(lián)合體針治療腦卒中后吞咽障礙，能更好地促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，其臨床療效及對(duì)吞咽功能量表評(píng)分和表面肌電圖指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于單純體針組，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用與深入研究。