曾宇華，區(qū)曉榆，陳燕芬，謝琳玲，盧如玲，曾蕾

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由神經(jīng)肌肉傳遞障礙引起的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)以骨骼肌收縮無力為主要癥狀[1]。MG 平均發(fā)病率為7.4/（10 萬人/年），其中女性的發(fā)病率為7.14/（10 萬人/年）。MG 在各個年齡階段皆可發(fā)病，而40 歲之前，女性發(fā)病率高于男性[2]。手術(shù)、藥物、血漿置換等均為臨床上治療MG 的常用手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用于治療MG 的藥物主要有膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制藥物、丙種甲球蛋白等，而糖皮質(zhì)激素是MG 的臨床一線用藥，可以使70%～80%的MG 患者的臨床癥狀得到顯著改善[3]。但是在使用糖皮質(zhì)激素期間，需嚴(yán)密觀察患者病情變化，因40%～ 50%的MG 患者在使用糖皮質(zhì)激素后肌無力癥狀在4～ 10 d 內(nèi)會有一過性加重并且可能造成肌無力危象[4]。

MG 患者使用糖皮質(zhì)藥物易產(chǎn)生一系列副作用，其中表現(xiàn)之一即為育齡期女性患者的異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB 是婦科常見的癥狀和體征，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中的任意一項不符且源自子宮腔的異常出血[5]。相關(guān)研究表明，MG 患者在使用糖皮質(zhì)激素后月經(jīng)不規(guī)律比例增加41.7%[6]，長期的月經(jīng)紊亂又可能會進(jìn)一步加重MG 的病情，兩者常相互影響。對于AUB 的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則是出血期進(jìn)行止血治療并糾正貧血，止血后調(diào)整月經(jīng)周期以預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB 的復(fù)發(fā)。止血的主要方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、短效避孕藥或高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法和診斷性刮宮。相關(guān)報道表明，MG 可能會引起女性生殖-內(nèi)分泌軸的紊亂，引起卵巢早衰、月經(jīng)失調(diào)等情況，在使用激素替代療法治療后，MG 的癥狀可能會加重[7-8]。而在急性出血期，刮宮具有診斷與治療兩方面的作用，但當(dāng)合并MG時，實施相關(guān)手術(shù)則存在一定的麻醉風(fēng)險，并且術(shù)后可能誘發(fā)肌無力危象，故應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期麻醉風(fēng)險的評估[9]?？梢?，MG 與無排卵性AUB若治療失當(dāng)，皆可造成危急重癥。

中醫(yī)文獻(xiàn)中無與“重癥肌無力”相對應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“痿證”范疇；無排卵性AUB 則可歸屬于中醫(yī)“崩漏”范疇。對于MG合并無排卵性AUB的辨治，中醫(yī)在辨證論治原則指導(dǎo)下，認(rèn)為“痿證”及“崩漏”具有共同的病因病機，即脾胃虛損導(dǎo)致氣血失調(diào)；基于異病同治，可采用補氣健脾、固沖止血之法治療MG 合并無排卵性AUB。以下探討從脾胃虛損辨治MG合并無排卵性AUB的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用。

1 脾胃虛損為MG合并無排卵性AUB的共同病機

中醫(yī)認(rèn)為，脾主運化，可將胃中所納入的水谷轉(zhuǎn)化為人體所需要的精微物質(zhì)并將其布散至全身，同時可將水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血，故有“脾主四肢”“脾主肌肉”之說。六經(jīng)辨證中，太陰、陽明與脾胃相關(guān)?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸瓣柮髡撸迮K六腑之海，主潤宗筋……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”?！捌⒅魉闹薄捌⒅骷∪狻薄爸鳚欁诮睢本柙谄⒅鬟\化的功能基礎(chǔ)上得以實現(xiàn)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！逼⑽竿ㄟ^化生氣血濡養(yǎng)四肢百骸，宗筋得水谷氣血濡養(yǎng)，則五體得養(yǎng)，運動自如。反之，若脾胃受損，水谷精微生成障礙或運化失司，則四肢失去濡養(yǎng)，痿廢不用。MG 患者臨床主要表現(xiàn)為因脾胃虛損而四肢宗筋失于濡養(yǎng)的四肢無力、吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸困難甚至呼吸衰竭等癥狀。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授辨治MG 以脾胃虛損為其核心病機，并基于《脾胃論》創(chuàng)立了強肌健力飲，在MG 的治療上取得了較好的療效[10]。這一治法契合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“治痿獨取陽明”的觀點?！爸勿舄毴￡柮鳌笔侵笇?dǎo)痿證治療的重要理論依據(jù)。所謂陽明，指的是以陽明經(jīng)為代表的脾胃之氣[11]；基于“治痿獨取陽明”的觀點，痿證的治療當(dāng)重視脾胃之氣。MG 屬于慢性難治性疾病，具有痿證的臨床表現(xiàn)，因此脾胃之氣的充足與否在MG 的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸中起重要作用。MG 的常見證型為眼肌型MG，其臨床表現(xiàn)以眼瞼下垂為特征。在中醫(yī)五輪理論中，眼胞歸屬于脾，稱“肉輪”，主司眼之開合。脾胃虛損，中氣下陷則眼瞼垂覆于目，可見眼瞼下垂；中氣虧虛，無力鼓動，久病則脈絡(luò)阻滯，表現(xiàn)為眼球活動受限、復(fù)視[12]?；谝陨险撌觯芍⑽柑摀p在MG發(fā)病中起重要作用。

宋代醫(yī)家陳自明在其《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》中提出：“沖為血海，任主胞胎，腎氣全盛，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下”。女子經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理迥異于男性，血為女子最根本的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，而血海的充盈有賴于腎氣充盈及后天氣血的滋養(yǎng)。脾胃為后天之本，憑借其吸收的水谷精微滋養(yǎng)胞宮。脾胃功能正常時，除化生氣血滋養(yǎng)胞宮外，尚可統(tǒng)攝血液，使血液行于脈中，下注沖任而保證月經(jīng)按時來潮。若脾胃虛損，則脾統(tǒng)攝無權(quán)，出現(xiàn)崩中漏下。如清代唐容川的《血證論》云：“崩漏者……古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰，名曰崩中，示人治崩，必治中州也”。嶺南羅氏婦科在論治崩漏時，認(rèn)為脾腎氣虛是崩漏發(fā)病的根本原因，治療重視補益脾腎，調(diào)理沖任氣血[13]。張景岳認(rèn)為，崩漏病“先損脾胃，次及沖任，窮必歸腎?！笨梢?，在無排卵性AUB 發(fā)病過程中，脾胃虛損是重要一環(huán)。若治之失當(dāng)，無排卵性AUB 可轉(zhuǎn)變?yōu)槊摎饷撗任Ｖ匕Y。有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，故治療崩漏當(dāng)固護中洲，使氣血得附[14]。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，MG 可累及脾、腎、胃，甚者出現(xiàn)五臟俱虧、陰陽兩虛或虛實夾雜之象，而脾腎虧虛貫穿本病始終；無排卵性AUB 辨治可從虛、實辨證，但由于長期或大量的陰道出血，最終皆可轉(zhuǎn)化為虛證。無排卵性AUB 患者的病變以失血為主，而血的丟失則會進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽失衡，從而發(fā)展為虛證或虛實夾雜證。MG 主要病機為脾胃虛損，脾胃虛損則統(tǒng)攝無力，胞宮之血失于統(tǒng)攝，則可見崩漏之勢，出現(xiàn)漏下不止甚則暴崩而下。MG 患者一旦出現(xiàn)崩漏，則可致血液大量丟失，出現(xiàn)氣隨血脫，脾胃氣虛進(jìn)一步加重，甚則大氣下陷；脾胃虛損無力推動水氣，痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)失暢，且運化失司，水谷精微化生不足，四肢百骸失于濡養(yǎng)，痿廢不用進(jìn)一步加重，故可見四肢乏力等癥狀加重甚至發(fā)展為MG 危象。因此，治療MG 合并無排卵性AUB 的患者時，需急則治其標(biāo)，塞流止血，使氣有所生，固護無形之氣，使血有所附。

2 從脾胃虛損論治MG合并無排卵性AUB

從脾胃虛損論治MG合并無排卵性AUB應(yīng)遵循以下原則：急則治其標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)MG 合并無排卵性AUB時，當(dāng)以止血為先，以防氣隨血脫，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展為重癥肌無力危象；緩則治其本，血止之后需重視調(diào)周善后，恢復(fù)月經(jīng)周期，防止反復(fù)的月經(jīng)周期紊亂導(dǎo)致MG進(jìn)一步加重。

補中益氣湯是金末元初醫(yī)家李東垣創(chuàng)立的名方，該方具有補中益氣、升陽舉陷之功。通過歷代醫(yī)家的長期臨床實踐與發(fā)揚傳承，補中益氣湯已被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代中醫(yī)臨床的內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病的防治。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出，MG 的核心病機是脾胃虛損，脾胃虛損若不能及時治療，中氣下陷，血失統(tǒng)攝則出現(xiàn)崩中漏下。經(jīng)過長期的臨床實踐，鄧?yán)显谘a中益氣湯的基礎(chǔ)上加減化裁而擬方強肌健力飲，該方主要由黃芪、黨參、白術(shù)、五指毛桃、當(dāng)歸、升麻等組成，體現(xiàn)了鄧?yán)现委烳G 的思路，在臨床上獲得了較滿意的療效[15]。強肌健力飲契合MG 的脾胃虛損病機。鄧?yán)显谂R證運用強肌健力飲治療MG時，常大劑量使用五指毛桃、黃芪，用量可達(dá)60～120 g，以大補中焦脾胃之氣，同時可使無形之氣急固，氣足則血有所攝。具體臨證則根據(jù)病情變化加減用藥，若經(jīng)血量多如崩，可加崗稔、地稔固澀止血養(yǎng)血；兼有肝血不足加黃精、山茱萸肉等；兼有濕者，加芡實、薏苡仁、茯苓等；兼有陰虛內(nèi)熱，加墨旱蓮、女貞子等。崩漏血止后當(dāng)復(fù)舊澄源，MG 患者素體脾胃虛損，加之陰血耗傷多呈氣陰兩虛之象，多以補中益氣湯合生脈飲加減。若見陰血耗損而失眠多夢者，可加用酸棗仁、夜交藤等；腹瀉明顯者白術(shù)可易為麩炒白術(shù)，加用芡實等。

鄧?yán)显谂R證治療MG 時深受李東垣“脾胃學(xué)說”的影響，以補中益氣湯加減，大量使用黃芪等補氣藥，取得了可觀療效[15]，對當(dāng)代MG 的治療仍有重要指導(dǎo)意義。嶺南羅氏婦科治療月經(jīng)病頗具特色，重視脾腎是羅氏婦科論治崩漏的主要思想，羅元愷教授更是結(jié)合嶺南特色創(chuàng)立了經(jīng)驗方二稔湯，該方具有補氣攝血和補血止血之功。MG合并無排卵性AUB 雖涉及神經(jīng)系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)兩大系統(tǒng)，但中醫(yī)治病以整體觀與辨證論治為原則，診斷該病時根據(jù)病勢急，病情復(fù)雜，治病必求于本，抓住脾胃虛損，甚至大氣下陷的病機，大補受損中氣，?？扇〉昧钊藵M意的療效。

3 驗案舉隅

患者王某，女，43歲，2021 年7 月2 日初診。主訴：反復(fù)雙眼瞼下垂2年，陰道不規(guī)則流血1 個月余。患者2019 年3 月行肌電圖、酪氨酸激酶抗體（MUSK-Ab）檢測后診斷為MG，之后采用甲潑尼龍等藥物治療。近1 年來月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)周期4～ 30 d，經(jīng)期30～60 d，末次月經(jīng)時間為2021 年5 月19日，至今未止，出血量時多時少。2021 年5 月28日行子宮及附件彩超檢查，結(jié)果提示：子宮內(nèi)膜回聲欠均勻，厚約6 mm；子宮小肌瘤，雙附件區(qū)未見明顯異常。尿妊娠試驗陰性?？滔掳Y見：患者神清，精神欠佳，出血量較多，每日4片夜用衛(wèi)生巾量，色褐，無血塊，無痛經(jīng)，腰酸，四肢乏力，活動后加重，伴視物重影、畏光、多淚，偶有咳嗽，少痰，無飲水嗆咳，無呼吸困難，頭暈，無天旋地轉(zhuǎn)感，腹瀉，大便每日4～5次，睡眠較差，易醒。舌暗淡苔剝，脈沉細(xì)無力。

西醫(yī)診斷：（1）異常子宮出血；（2）重癥肌無力。中醫(yī)診斷：痿證及崩漏?。ㄆ⑽柑摀p證）。治法：補氣健脾，固沖止血。予二稔湯合補中益氣湯加減，處方用藥如下：黃芪30 g，白術(shù)15 g，廣升麻10 g，崗稔30 g，黨參30 g，地稔30 g，續(xù)斷15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，芡實30 g，金櫻子肉15 g，五指毛桃30 g。共5劑，每日1劑，分兩次煎煮，每次煎取藥汁約200 mL，分兩次于早晚常溫服用?；颊叱鲅慷嗷騇G 加重時急診隨診。

2021 年7 月7 日二診。患者自訴服藥后第2 天即出血明顯減少，第4 天月經(jīng)干凈。7 月5 日再次出現(xiàn)少量陰道流血，護墊量?，F(xiàn)患者訴腹瀉較前緩解，四肢乏力較前改善?？紤]前方有效，但因患者長期陰道不規(guī)則流血，且彩超結(jié)果提示子宮內(nèi)膜回聲不均，建議患者行宮腔鏡檢查，入院前繼續(xù)以前方治療。

2021 年8 月15 日三診?；颊? 月10 日入院行宮腔鏡檢查。自訴服一診方至7 月10 日出血止，后未出現(xiàn)出血，故患者自行停服中藥。末次月經(jīng)時間為8 月1日，至今未凈，現(xiàn)月經(jīng)量不多，每日2 片日用衛(wèi)生巾量。8 月12 日完成宮腔鏡檢查，術(shù)后病理檢查結(jié)果提示：子宮內(nèi)膜單純性增生過長并息肉樣改變。為拮抗子宮內(nèi)膜增生，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，與患者溝通其后續(xù)治療方案，患者要求繼續(xù)行中藥調(diào)理治療?，F(xiàn)患者仍有少量陰道流血，疲乏無力，手足心熱，大便不成形，每日1～2次；舌淡紅苔花剝，脈細(xì)。治法：健脾益氣，滋陰養(yǎng)血。擬補中益氣湯合生脈飲加減。處方用藥如下：側(cè)柏葉炭15 g，麥冬15 g，五味子10 g，墨旱蓮20 g，生地黃20 g，崗稔30 g，蒲黃炭15 g，炙甘草6 g，麩炒白術(shù)30 g，廣升麻6 g，黃芪30 g，黨參30 g。共14劑，每日1劑，煎服法如前。

2021 年9 月6 日四診。患者訴服二診方后第3 天血止，末次月經(jīng)時間為9 月3日，現(xiàn)為經(jīng)期的第4 天。自訴月經(jīng)量較前減少，色鮮紅，無血塊。現(xiàn)大便成形，疲乏無力較前改善，經(jīng)期及活動后乏力感稍加重。舌淡紅，少許花剝苔，脈細(xì)。處方于二診方基礎(chǔ)上減側(cè)柏葉炭，加川芎10 g。共7劑，每日1劑，如前法煎服。

之后患者于?？齐S診治療MG。自訴2021 年9 月12 日血止，腹瀉及睡眠較前改善，偶有四肢乏力，眼瞼下垂；近3 個月的月經(jīng)周期較前規(guī)律，周期25～30 d，經(jīng)期8～12 d，量中，余無特殊。

按：該病案為MG合并無排卵性AUB患者?；颊唛L期服用甲潑尼龍等激素藥物治療，易引起月經(jīng)紊亂?；颊咭淹晟茖m腔鏡檢查，病理檢查結(jié)果提示子宮內(nèi)膜單純性過長，屬于無排卵性AUB?，F(xiàn)患者崩漏交加，陰道流血時間長且量多，且患者腹瀉明顯，易傷津耗氣，氣隨血脫、氣隨津脫則進(jìn)一步加重MG 癥狀?；颊叱踉\時表現(xiàn)為一派虛象，若不及時止血，易發(fā)生MG 危象、失血性休克等危急重癥，因此當(dāng)務(wù)之急為塞流止血。

初診時患者出血時間長，且出血量多，辨病為脾胃虛弱證，急則治其標(biāo)，以固沖止血為法，予二稔湯合補中益氣湯加減健脾益腎止血。方中黃芪、白術(shù)、黨參、升麻為補中益氣湯基礎(chǔ)組成，具有補中益氣之功。五指毛桃、崗稔、地稔為嶺南道地藥材，五指毛桃具有補脾益氣、強肌健力之功，且該藥補而不燥，為藥食兩用之品，助黃芪、白術(shù)、黨參、升麻補益中焦。崗稔、地稔為二稔湯的君藥，崗稔長于固澀止血及補腎養(yǎng)血，地稔擅于止血活血，兩藥合用，補血止血之功倍增而有止血不留瘀之功，配伍金櫻子、芡實則收澀之力甚，且芡實兼可健脾，金櫻子兼可止瀉。婦人久崩久漏，陰血已傷，配伍續(xù)斷、女貞子、墨旱蓮滋陰養(yǎng)血?；颊叻幒蟪鲅梗箅m再次出現(xiàn)出血，但伴隨癥狀改善?？紤]患者出血時間長，需長期調(diào)理，而前方有效，故二診時效不更方；同時囑患者完善宮腔鏡檢查，排除其他病變?；颊呷\時因長期陰道出血，陰血耗傷，可見陰虛之象，故擬補中益氣湯合生脈飲加減，以健脾益氣、滋陰養(yǎng)血。四診時患者正值經(jīng)期，經(jīng)量較前減少，去側(cè)柏葉炭以防收澀過度，予少量川芎養(yǎng)血活血。患者經(jīng)治療后月經(jīng)基本恢復(fù)正常，后于專科門診仍以補中益氣為法遣方。患者病情趨于平穩(wěn)，雖經(jīng)期稍長，但出血可自止，周期基本規(guī)律。