田 菲 張曉杰

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，山東 濟(jì)南 250000）

五苓散出自《傷寒論》，本是用來(lái)治療太陽(yáng)蓄水證，多因太陽(yáng)病發(fā)汗不當(dāng)，邪氣由表及里，阻礙膀胱氣化引起下焦蓄水。縱觀臨床，眾代醫(yī)家多從臟腑辨證的角度認(rèn)識(shí)五苓散的方證，如陳明、張靜生認(rèn)為膀胱氣化不利是五苓散的核心病機(jī)，而鮮有醫(yī)家從開(kāi)闔樞角度理解其病因病機(jī)［1，2］。作者嘗試從三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的角度理解，認(rèn)為太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不利是五苓散方證的根本病因病機(jī)，五苓散適用于周身水液代謝障礙的各種疾病，如果僅從膀胱氣化不利來(lái)分析五苓散則局限了五苓散的主證。

1 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞

《三因極一病證方論》曾說(shuō)道：“天有六氣，人以三陰三陽(yáng)而上奉之”。三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論是千百年來(lái)古人感知季節(jié)隨著天體運(yùn)動(dòng)而變化，觀察太陽(yáng)東升西落、月亮陰晴圓缺等事物發(fā)展規(guī)律，從“象”中抽離出來(lái)的描述氣的運(yùn)動(dòng)變化的一種理論。治病必求于本，而生之本，本于陰陽(yáng)。所以正確理解三陰三陽(yáng)，從開(kāi)闔樞的角度把握疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，對(duì)于認(rèn)識(shí)疾病的病因病機(jī)和發(fā)展過(guò)程、治療疾病具有重要的臨床意義。

1.1 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的理論依據(jù)

1.1.1 三陰三陽(yáng)理論三陰三陽(yáng)理論源自陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“生之本，本于陰陽(yáng)”。但是陰、陽(yáng)只能說(shuō)明事物“質(zhì)”的變化，而不能說(shuō)明“量”的變化?！兜赖陆?jīng)》曾說(shuō)：“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物”。顧植山［3］指出這里的“三生萬(wàn)物”之“三”就是指“開(kāi)”“闔”“樞”。陰陽(yáng)氣有了“開(kāi)”“闔”“樞”三種運(yùn)動(dòng)變化的形式，所以有了萬(wàn)事萬(wàn)物的生長(zhǎng)變化。陰陽(yáng)各有開(kāi)、闔、樞，而為了更好地描述陰陽(yáng)氣之間的不同變化形式，又將陰陽(yáng)氣按量的多少分為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰、少陰。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“整體觀念”“天人合一”的思維模式，《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。人與自然界是一個(gè)有機(jī)的整體，人體隨著大自然的變化產(chǎn)生相應(yīng)的周期節(jié)律，因此三陰三陽(yáng)也影響著人體氣機(jī)的升降。陰陽(yáng)的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)變化貫穿事物發(fā)展的始終，所以三陰三陽(yáng)既是順應(yīng)自然變化，對(duì)自然界陰陽(yáng)離合的六個(gè)時(shí)空段的劃分，也是對(duì)人體氣化六種狀態(tài)的表述。

1.1.2 陰陽(yáng)離合理論自然界陰陽(yáng)的盛衰變化可以理解為一種周期性的離合運(yùn)動(dòng)［4］。《呂氏春秋》曰：“夫物合而成，離而生”，離合狀態(tài)相互轉(zhuǎn)換又相互依存?；陉庩?yáng)，陰陽(yáng)的離合具有對(duì)立統(tǒng)一性和可分性。陰陽(yáng)“離”，則生三陰三陽(yáng)。三陰三陽(yáng)因各部分特質(zhì)不同而發(fā)揮不同作用，但并不是孤立起作用而是各部分相互協(xié)調(diào)，融合貫通，故三陰三陽(yáng)又可以合為一陰一陽(yáng)。陰陽(yáng)的這種“離合”理論，對(duì)于臨床有重要的意義，如《傷寒論》既有六經(jīng)分證的“離”狀，又有合并、并病的“合”狀［5］。

1.2 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的概述氣是萬(wàn)事萬(wàn)物的基本組成部分，氣的運(yùn)動(dòng)變化產(chǎn)生了宇宙的運(yùn)動(dòng)。而開(kāi)闔樞則是用來(lái)描述陰陽(yáng)氣機(jī)變化的運(yùn)動(dòng)形式。陰陽(yáng)的開(kāi)、闔、樞產(chǎn)生六氣，三陰三陽(yáng)的開(kāi)、闔、樞決定了六經(jīng)各自的屬性和不同的特點(diǎn)，所以理解三陰三陽(yáng)的開(kāi)闔樞運(yùn)動(dòng)對(duì)于指導(dǎo)六經(jīng)辨證具有重要的臨床意義［6］。

現(xiàn)代醫(yī)家常用門(mén)閂、門(mén)扇、門(mén)軸形象地形容開(kāi)闔樞的三種狀態(tài)?！墩f(shuō)文解字》：“開(kāi)，張也”。開(kāi)具有打開(kāi)、開(kāi)啟的意思?！墩f(shuō)文解字》：“闔，門(mén)扇也”。闔即是指門(mén)扇關(guān)上的狀態(tài)?！墩f(shuō)文解字》：“樞，戶樞也”。樞，即是門(mén)軸，具有樞紐、樞機(jī)的意思。張志聰曾提到：“開(kāi)闔者，如戶之扉，樞者，扉之轉(zhuǎn)樞也，舍樞不能開(kāi)闔，舍開(kāi)闔不能轉(zhuǎn)樞”。門(mén)軸功能失常，則不能正常開(kāi)關(guān)門(mén)，若門(mén)的開(kāi)關(guān)功能失調(diào)，則門(mén)軸就沒(méi)有發(fā)揮功能的余地。盡管三陰三陽(yáng)具有開(kāi)闔樞三種不同的狀態(tài)，但三者必須密切配合才能維持陰陽(yáng)平衡，實(shí)現(xiàn)氣機(jī)的升降出入。

1.3 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的功能“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”“三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞”。唐代王冰曾注釋“開(kāi)闔樞”說(shuō)道：“開(kāi)、闔、樞者，言三陽(yáng)之氣多寡不等，動(dòng)用殊也。夫開(kāi)者所以司動(dòng)靜之基，闔者所以執(zhí)禁固之權(quán)，樞者所以主動(dòng)轉(zhuǎn)之微，由斯殊氣之用，故三變之也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)陰陽(yáng)含量的多少將陰陽(yáng)分為三陰三陽(yáng)，而又根據(jù)三陰三陽(yáng)的不同運(yùn)動(dòng)變化形式，進(jìn)一步劃分為“開(kāi)、闔、樞”。其中“開(kāi)”具有升發(fā)、運(yùn)動(dòng)的特性，“闔”具有收斂、受納、積蓄的特性，“樞”則可以暢達(dá)、溝通為樞紐。

太陽(yáng)主表，為陽(yáng)中之開(kāi)，具有上升、布散的功能，外則可以疏布營(yíng)衛(wèi)之氣，抵御外邪，內(nèi)則可以蒸騰氣化，布散津液，調(diào)節(jié)水液代謝。陽(yáng)明為闔，為三陽(yáng)之里，陽(yáng)明主降，可以受納腐熟水谷，化生氣血津液。少陽(yáng)為樞，溝通表里內(nèi)外，暢達(dá)周身氣機(jī)，是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換、離合出入的關(guān)鍵點(diǎn)。太陰為陰中之開(kāi)，司水谷精微的輸送，可以化生營(yíng)衛(wèi)之氣。厥陰為陰中之闔，既是兩陰交盡，又是陰盡陽(yáng)生。少陰為陰中之樞，可以交通心腎。三陰三陽(yáng)在開(kāi)闔樞的正常功能下實(shí)現(xiàn)人體氣機(jī)的升降出入，從而陰平陽(yáng)秘，臟腑陰陽(yáng)氣血協(xié)調(diào)。

2 太陽(yáng)為開(kāi)

2.1 太陽(yáng)為何為開(kāi)《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》中曾表述：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖，太沖之地，名曰少陰，少陰之上，名曰太陽(yáng)……”，顧植山根據(jù)此條文結(jié)合太極、洛書(shū)繪制了顧氏三陰三陽(yáng)太極時(shí)相圖（見(jiàn)圖1），并分析指出太陽(yáng)在東北方，冬至過(guò)后，正是陽(yáng)氣漸開(kāi)之時(shí)，故為陽(yáng)之“開(kāi)”［7］。太陽(yáng)為開(kāi)是太陽(yáng)寒水的重要內(nèi)涵。

圖1 顧氏三陰三陽(yáng)太極時(shí)相圖

2.2 太陽(yáng)為開(kāi)的相關(guān)臟腑太陽(yáng)相關(guān)臟腑主要是膀胱、小腸、肺?！端氖バ脑础吩唬骸疤?yáng)以寒水主令，足太陽(yáng)膀胱，水也，手太陽(yáng)小腸，火也，火水異氣，而以寒水統(tǒng)之，緣水位于下而生于上”。太陽(yáng)經(jīng)主寒，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和手太陽(yáng)小腸經(jīng)相互配合以溫陽(yáng)散寒，完成太陽(yáng)在人體主開(kāi)的功能［8］。

太陽(yáng)的氣化功能與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)聯(lián)系密切。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行主要分布在人體的后面，在目?jī)?nèi)眥與手太陽(yáng)小腸經(jīng)相接，在足小趾外側(cè)與相表里的足少陰腎經(jīng)相接?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》中有“太陽(yáng)根于至陰……名曰陰中之陽(yáng)”的記載。膀胱乃州都之官，藏津液而司氣化。在腎陽(yáng)的溫煦作用下，起于下焦的衛(wèi)氣和周身的津液可以向上外達(dá)于肌表皮毛，發(fā)揮“熏膚、充身、澤毛”之效，此乃太陽(yáng)主開(kāi)之意。

膀胱的氣化功能本質(zhì)上是升清降濁，但是其離不開(kāi)小腸泌別清濁的功能，所以古人將足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)相聯(lián)系，體現(xiàn)了水火二腑既相互對(duì)立又相互依存的關(guān)系［9］。

《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“北方生寒，寒生水”。在后天八卦中，坎水居于正北位。但先天八卦中，坎水居于正西金位。肺在五行中屬金，且肺為水之上源，結(jié)合肺朝百脈、肺主皮毛的生理功能，肺臟與膀胱協(xié)同調(diào)控津液輸布代謝，與太陽(yáng)主開(kāi)的內(nèi)涵相符。

2.3 太陽(yáng)為開(kāi)的生理意義《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉”?？芍?yáng)氣在生命的各個(gè)環(huán)節(jié)均發(fā)揮重要作用。張景岳曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，謂陽(yáng)氣發(fā)于外，為三陽(yáng)之表也”。太陽(yáng)主一身之表，太陽(yáng)功能主要幫助陽(yáng)氣外出、發(fā)揮陽(yáng)氣的作用。陽(yáng)氣的作用主要表現(xiàn)在衛(wèi)外和氣化等。衛(wèi)外表現(xiàn)在抵御外邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，主司腠理的開(kāi)合。氣化主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)周身的水液代謝。太陽(yáng)為開(kāi)，是把“門(mén)”打開(kāi)，釋放陽(yáng)氣的過(guò)程，有利于萬(wàn)物的生長(zhǎng)發(fā)育。

2.4 太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不利的病理表現(xiàn)太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不利的原因可分為外因、內(nèi)因或兼而有之。外因?yàn)橥庑扒忠u肌表，如我們常說(shuō)的太陽(yáng)中風(fēng)證、太陽(yáng)傷寒證。風(fēng)、寒等邪氣侵襲肌表，束縛太陽(yáng)開(kāi)機(jī)，陽(yáng)氣開(kāi)發(fā)受限就會(huì)引起太陽(yáng)病?！秱摗吩谔?yáng)病開(kāi)篇講到：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。風(fēng)寒邪氣入侵，太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不利，人體衛(wèi)外功能就會(huì)受到影響，進(jìn)而影響人體陽(yáng)氣的布散和運(yùn)行，出現(xiàn)無(wú)汗、身痛、惡寒等表癥。若太陽(yáng)之氣郁閉或陽(yáng)虛不能布散衛(wèi)氣，則表邪伐里入衛(wèi)，極易催生暴病?！鹅`樞·根結(jié)》曰：“故開(kāi)折，則肉節(jié)瀆而暴病起矣；故暴病者，取之太陽(yáng)”。內(nèi)部原因?yàn)闄C(jī)體本身陽(yáng)氣虛，無(wú)力鼓動(dòng)陽(yáng)氣的運(yùn)行，這時(shí)由于痰飲、水濕的因素阻礙陽(yáng)氣的化生，太陽(yáng)的開(kāi)機(jī)也會(huì)受到影響。如陽(yáng)氣氣化不利，下焦膀胱無(wú)力蒸騰氣化水液代謝，則可能引起水液代謝障礙的相關(guān)疾病如痰飲、水濕、蓄水。水飲阻礙則氣化無(wú)力，氣化無(wú)力則水飲更甚，形成惡性循環(huán)。

3 基于太陽(yáng)為開(kāi)解釋五苓散方證

3.1 五苓散源流五苓散最早見(jiàn)于《傷寒論》，是治療太陽(yáng)蓄水證的代表方?！秱摗?1 條首次提到五苓散。“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲飲水者，少少與飲之，令胃氣合則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。72 條說(shuō)道：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》也說(shuō)：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之”?？梢?jiàn)“脈浮”“小便不利”“渴”是五苓散的核心癥狀。

3.2 五苓散病機(jī)作者認(rèn)為太陽(yáng)開(kāi)之不及，氣化失司，水液代謝障礙是本方的根本病因病機(jī)，本方重在開(kāi)太陽(yáng)，恢復(fù)氣機(jī)升降，使邪水去，真水布。外邪侵襲肌體首先侵犯太陽(yáng)，此時(shí)正氣充足，與邪氣交爭(zhēng)于表，太陽(yáng)病本應(yīng)“遍身微汗出”，這里發(fā)汗太過(guò)而出現(xiàn)“大汗出”，進(jìn)而導(dǎo)致小便不利、津液代謝失調(diào)。本方病位在太陽(yáng)，太陽(yáng)主一身之表，此時(shí)氣血浮盛于表，脈便隨陽(yáng)外浮，故脈浮。表邪未解，故微熱。太陽(yáng)主敷布津液，此時(shí)太陽(yáng)受邪，開(kāi)機(jī)不利，氣化功能失調(diào)，津液不能上承，故口渴，渴欲飲水?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱代謝功能失司，廢水不能排出體外，故出現(xiàn)下焦蓄水的小便不利的癥狀。五苓散可以恢復(fù)太陽(yáng)開(kāi)機(jī)，條暢氣機(jī)，表里雙解，外疏表邪，內(nèi)疏津液。

津液是太陽(yáng)開(kāi)的物質(zhì)基礎(chǔ)，津液在衛(wèi)氣作用下循環(huán)代謝，散布體表，以溝通表里內(nèi)外，暢達(dá)周身陽(yáng)氣。開(kāi)太陽(yáng)是促進(jìn)周身水液代謝的關(guān)鍵，太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不利，會(huì)導(dǎo)致人體水液循環(huán)障礙，一方面可能引起水液積聚，另一方面則可能因津液運(yùn)行障礙而出現(xiàn)局部干燥之象。而五苓散不僅可以治療膀胱蓄水證，根據(jù)“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者”“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲?！钡葪l文可知五苓散除了上述主癥外，還可以治療上吐下瀉的霍亂、水液代謝障礙的癲眩等疾病，提示五苓散可治療水停周身的水飲類(lèi)疾病。

五苓散方后的服用方法提示“多飲暖水，汗出愈。如法將息”。也表明服用五苓散后陽(yáng)氣通達(dá)，水濕之邪得以從汗、小便而出，周身水液循環(huán)恢復(fù)正常，太陽(yáng)為開(kāi)的功能也可以重新發(fā)揮作用?！豆沤衩t(yī)方論》也曾評(píng)價(jià)五苓散“五苓散一方，為行膀胱之水而設(shè)，亦為逐內(nèi)外水飲之首劑也”。

3.3 五苓散藥物分析五苓散由茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)五味藥物組成，具有化氣行水、外疏內(nèi)利、通里達(dá)表之功［10］?，F(xiàn)代藥理研究［11］發(fā)現(xiàn)，五苓散具有雙向調(diào)節(jié)尿液、保護(hù)腎臟等作用。

成無(wú)己在《傷寒明理論》中記載：“苓，令也，號(hào)令之令矣”，強(qiáng)調(diào)茯苓在五苓散中的功效。茯苓利水滲濕，健脾寧心，《藥性賦》記載：“味甘淡，性平，無(wú)毒。降也，陽(yáng)中陰也”?！侗静菥V目》曰：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開(kāi)腠理，滋水源而下降，利小便”。豬苓性平味甘淡，有利水滲濕之效?！端幤坊x》曰：“豬苓味淡……入脾以通水道，用治水瀉濕瀉，通淋除濕”。茯苓、豬苓皆為甘淡利水之品，甘淡屬陽(yáng)。澤瀉甘淡沉降，歸腎、膀胱經(jīng)，為陰中之陽(yáng)，可以入足太陽(yáng)氣分，與茯苓、豬苓配伍增強(qiáng)利水滲濕之效。太陽(yáng)主一身之表，主司敷布津液，此三藥配伍促進(jìn)太陽(yáng)氣機(jī)的開(kāi)發(fā)，將水濕之邪從尿液、汗液排出體外，即所謂“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”。白術(shù)甘溫，歸脾、胃經(jīng)?！堕L(zhǎng)沙藥解》記載白術(shù)“補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精……升清陽(yáng)而消水谷，能醫(yī)泄利”。白術(shù)與茯苓相伍，增強(qiáng)健脾化濕之效?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。津液在人體的代謝離不開(kāi)“脾氣”的作用。脾喜燥惡濕，水濕內(nèi)阻則陽(yáng)氣不能氣化，白術(shù)健脾助運(yùn)，氣行則津行，助太陽(yáng)陽(yáng)氣升發(fā)。桂枝在五苓散中用量最小，但卻對(duì)恢復(fù)“太陽(yáng)開(kāi)機(jī)”起到重要作用?！侗静菔枳C》曾記載桂枝“用之之道有六，曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中”。桂枝乃辛溫之品，歸心、肺、膀胱經(jīng)，可以解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，助陽(yáng)化氣，是治療太陽(yáng)病的要藥。在本方中，桂枝外可疏散太陽(yáng)表邪，內(nèi)可引經(jīng)膀胱、溫煦陽(yáng)氣以助氣化，助太陽(yáng)開(kāi)機(jī)恢復(fù)正常。

4 醫(yī)案舉隅

患者李某，女，生于1965年5月1日，55歲。初診：2020 年12 月7 日。主訴：軀干部密集紅色小丘疹伴癢1月余?，F(xiàn)病史：訴1 月前無(wú)明顯誘因頸部出現(xiàn)散在淡紅色丘疹、斑丘疹，伴劇烈瘙癢，后皮損擴(kuò)展至腰部、背部，現(xiàn)自覺(jué)瘙癢多于上午加重。曾于外院診斷為“濕疹”，外用“艾洛松乳膏”，效一般。便秘，大便偏干，2～3 d 一行。余可。偶自覺(jué)口干、口苦。舌紅、苔白厚膩、邊有齒痕。皮膚科檢查：皮損以腹部為重，腹部泛發(fā)密集淡紅色小丘疹，部分皮損融合成片，伴抓痕，輕度滲出，背部散在淡紅小丘疹。脈象：左脈浮數(shù)，右脈浮滑數(shù)。診斷：濕疹。辨證：太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不利。處方：五苓散合小陷胸湯加減［茯苓、豬苓、白術(shù)、瓜蔞、淡竹葉、通草、生地黃各15 g，澤瀉24 g，黃連（后下）、甘草各6 g，清半夏9 g］。每日1 劑，水煎400 mL，早晚飯后半小時(shí)溫服，每次200 mL。外用皮炎乳膏（山東省中醫(yī)院自制劑），每日2 次。囑患者禁過(guò)分洗滌或接觸熱水、肥皂水等，忌食辛辣刺激、海鮮、牛羊肉等食物。

二診：1 周后患者復(fù)診，訴效可。原皮損漸消，瘙癢減輕，未見(jiàn)新生。自覺(jué)入睡困難，乏力。服藥后大便改善，日1 次。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。在原方基礎(chǔ)上加入柴胡、黨參、黃芩各9 g。

三診：7 劑后患者皮損已基本消退，欲鞏固治療，予上方7劑。3個(gè)月后隨訪，患者皮損未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：濕疹是皮膚科的常見(jiàn)疾病之一，歸屬于中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”等范疇，是一種具有滲出傾向的皮膚炎癥性疾病，多與機(jī)體水液代謝失調(diào)有關(guān)。

本例患者濕疹發(fā)作1月余就診，皮損以丘疹、紅斑、滲出為主，伴有便秘、口干、口苦的癥狀?；颊吒共枯^肥胖，詳詢患者病史，得知患者喜食肥甘厚膩之品，伴有胃部痞滿不適，結(jié)合其舌苔厚膩有齒痕，脈象浮數(shù)，四診合參，張曉杰教授認(rèn)為本病是以太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不利，陽(yáng)明失闔為主要病因。

生理狀態(tài)的“太陽(yáng)”就是指機(jī)體周身的水液代謝功能。《靈樞·本臟》指出：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。肌膚腠理毫毛是三焦、膀胱是否正常實(shí)現(xiàn)生理功能的外在表現(xiàn)。太陽(yáng)之氣，主周身之毫毛。本患者太陽(yáng)氣化不利，濕邪阻滯津液代謝，津液疏布失調(diào)，濕邪外溢于肌膚，故在外表現(xiàn)為紅斑、丘疹、滲出等濕疹的表現(xiàn)，津液不能上承于口，故見(jiàn)患者口干，津液不能下行于大腸，燥屎內(nèi)結(jié)，故便秘。

根據(jù)六經(jīng)欲解時(shí)理論，“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上”。從巳時(shí)至未時(shí)，即從上午9 點(diǎn)到下午1 點(diǎn)。患者自覺(jué)上午皮損瘙癢加重，此時(shí)正是陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí)，陽(yáng)氣的大門(mén)打開(kāi)，身體的氣血向外循行于表，而素體的水濕邪氣阻礙陽(yáng)氣運(yùn)化，患者太陽(yáng)作為“外門(mén)”不能及時(shí)打開(kāi)，以致衛(wèi)氣郁閉于里。衛(wèi)氣本行于皮膚分肉之間，現(xiàn)衛(wèi)氣不能正常流通于表，營(yíng)衛(wèi)之氣失調(diào)，故會(huì)感覺(jué)瘙癢加重。顧植山對(duì)六經(jīng)病“欲解時(shí)”的獨(dú)到見(jiàn)解為“相關(guān)時(shí)”［12］?！坝鈺r(shí)”不是僅僅指疾病在此時(shí)間段會(huì)得到緩解，也有可能在此時(shí)間段有加重的表現(xiàn)或有特征的表現(xiàn)，所以理解為“相關(guān)時(shí)”。

但是陽(yáng)氣之門(mén)打開(kāi)，釋放陽(yáng)氣的過(guò)程是有限的，當(dāng)陽(yáng)氣釋放到一定程度，就需要關(guān)上這個(gè)開(kāi)關(guān)，這個(gè)關(guān)的過(guò)程就是陽(yáng)明闔的過(guò)程。本患者太陽(yáng)開(kāi)的功能失調(diào)進(jìn)而影響了陽(yáng)明闔的過(guò)程，陽(yáng)明闔之太過(guò)，中焦受納、腐熟功能受損，臟腑郁熱，燥屎內(nèi)生。結(jié)合患者皮損，考慮患者口苦、便秘，脈象滑數(shù)，乃太陽(yáng)陽(yáng)明合病之表現(xiàn)，故加用小陷胸湯開(kāi)暢氣機(jī)，寬胸散結(jié)。“諸痛癢瘡，皆屬于心”。加入淡竹葉、生地黃、通草、甘草，取導(dǎo)赤散清心利水養(yǎng)陰之意，防止化熱傷陰?；颊叨\時(shí)，皮損較前有改善，但自述乏力，視其舌苔薄黃，脈象弦數(shù)，此時(shí)太陽(yáng)開(kāi)、陽(yáng)明闔的功能較前已有恢復(fù)，但需考慮少陽(yáng)作為樞紐，溝通表里內(nèi)外，交通陰陽(yáng)，維系著太陽(yáng)、陽(yáng)明正常的升降出入運(yùn)動(dòng)。故在二診時(shí)加入柴胡、黃芩、黨參，取小柴胡湯化裁條暢少陽(yáng)樞機(jī)之意，進(jìn)一步調(diào)節(jié)開(kāi)闔樞的運(yùn)動(dòng)。

5 小結(jié)

綜上所述，三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論是古人通過(guò)觀察天地日月運(yùn)動(dòng)變化總結(jié)出來(lái)的陰陽(yáng)氣機(jī)升降出入的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，對(duì)于診療疾病具有重要的臨床意義。從三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的角度解讀五苓散的方證，擴(kuò)大了五苓散的臨床適用范圍，即有水液循環(huán)障礙類(lèi)的疾病均可應(yīng)用五苓散來(lái)診療，可以起到“開(kāi)太陽(yáng)”的效果，為臨床診療提供了新的思路。