楊 娟 華 志 陳其劍

（四川省西昌市人民醫(yī)院，四川 西昌 615000）

急性腦梗死屬于臨床較多見的腦血管疾病之一，也是全球三大主要死亡疾病之一，嚴重危害人們健康及生活質(zhì)量。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示［1］，我國每年新發(fā)卒中約240 萬，其中急性腦梗死占所有卒中類型的80%左右，成為患者致殘致死的重要原因。該病主要為患者局部腦供血障礙，使得腦組織缺血缺氧后壞死，從而引起一系列神經(jīng)功能缺損的癥狀。若未及時采取有效的救治，患者癥狀可明顯加重，加大神經(jīng)功能缺損程度，直接危及生命［2］。故此，臨床盡早選擇合適的治療方案具有重要作用，而目前臨床治療該病的原則為恢復(fù)患者血管再通、降低腦組織的受損程度、促進局部微循環(huán)改善、提高生活質(zhì)量［3］。既往臨床多選擇溶栓進行治療，其中阿替普酶屬于第2 代溶栓藥物，具備起效快速、風(fēng)險較小等優(yōu)勢，可有效促進纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，并起到恢復(fù)血供的目的［4］。但有報道提出單純?nèi)芩ǖ男Ч^局限，還有可能導(dǎo)致缺血再灌注損傷或者再出血等并發(fā)癥，不利于患者神經(jīng)功能改善，最終延緩病情恢復(fù)［5］。近些年，隨著中醫(yī)技術(shù)的進步發(fā)展，臨床認為在溶栓基礎(chǔ)上采取醒腦開竅針刺法的效果更好，其可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅的作用，兩者聯(lián)合的效果更為顯著，不僅能夠減輕患者癥狀及炎性反應(yīng)，同時可改善血液循環(huán)及神經(jīng)功能，促進患者生活質(zhì)量提高，為預(yù)后提供保障。故此，本課題組展開研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識》［6］中疾病診斷標準；符合溶栓適應(yīng)證；患者及親屬均簽訂同意書，知曉此次試驗的具體事宜；具備基本的聽說讀寫能力；通過核磁共振、CT 等檢查確診。排除標準：試驗前30 d 進行抗凝治療者；合并顱內(nèi)出血、活動性出血、多腦葉梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血者；既往椎管內(nèi)或者顱內(nèi)手術(shù)史者；對藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2022 年7 月至2022 年12 月我院收治的100 例急性腦梗死患者作為觀察對象，通過隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各50 例。研究組男性29例，女性21 例；年齡51～76 歲，平均（63.52±1.47）歲；發(fā)病時間1～4 h，平均（2.53±0.61）h；梗死位置位于顳頂區(qū)8 例，內(nèi)囊10 例，腦干9 例，基底節(jié)區(qū)14 例，額頂區(qū)9例。對照組男性26例，女性24例；年齡54～79歲，平均（63.91±1.55）歲；發(fā)病時間1～4 h，平均（2.70±0.42）h；梗死位置位于顳頂區(qū)7 例，內(nèi)囊11 例，腦干8 例，基底節(jié)區(qū)17例，額頂區(qū)7例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組選擇阿替普酶溶栓，創(chuàng)建靜脈通道，將阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，S20020035，20 mg/支）按照0.9 mg/kg 劑量與生理鹽水（100 mL）混合稀釋，將總量10%進行靜推，剩余90%靜滴，并控制在1 h 之內(nèi)靜滴完畢。研究組在上述基礎(chǔ)上采取醒腦開竅針刺法（取患側(cè)穴位），取百會、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝、委中、尺澤、極泉穴。下肢乏力者可增加陰陽陵泉及環(huán)跳穴；吞咽困難者增加天柱及完骨穴；上肢乏力者增加肩髃及手三里穴。幫助患者采取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒穴位周邊皮膚，采用一次性針灸針，刺入內(nèi)關(guān)穴0.5～1.0 寸，以捻轉(zhuǎn)提插瀉法針刺，持續(xù)1 min；再刺入水溝穴，自鼻唇溝1/3 位置至鼻中隔斜刺0.3～0.5 寸，通過重雀啄瀉法針刺，以眼眶濕潤為宜；再刺三陰交，順著脛骨內(nèi)側(cè)緣和皮膚呈45°斜刺1.0～1.5 寸，以肢體抽動為宜；百會穴斜刺0.3～0.5寸，行平補平瀉手法，持續(xù)1 min；再刺完骨、風(fēng)池、天柱穴，朝喉結(jié)方向進針1.0～1.5 寸，行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法，以酸脹為宜，每日1 次，留針30 min。兩組均持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 1）治療前后評價各組的癥狀積分。主要評價偏癱、神志昏蒙、言語謇澀、頭暈頭痛、口舌歪斜的嚴重程度，滿分3 分，分值越高癥狀越嚴重［7］。2）測定各組治療前后的C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。清晨取患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min后分離血清，選擇全自動生化分析儀，按照酶聯(lián)免疫吸附法檢測。3）彩色多普勒超聲儀測定各組治療前后的阻力指數(shù)（RI）、血流峰值時間（TTP）、平均血流量（Qmean）、腦血容量（CBV）。4）測定各組治療前后的超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、同型半胱氨酸（Hcy）。清晨取患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心分離血清、血漿，選擇全自動生化分析儀，以Misra Hp 光化學(xué)擴增法檢測SOD，硫代巴比妥酸比色法檢測MDA，熒光偏振免疫分析法檢測Hcy。5）評價各組治療前后的神經(jīng)功能缺損（NIHSS）［8］、日常生活能力（ADL）［9］評分。NIHSS：0～15 分輕度神經(jīng)功能缺損；16～30分中度神經(jīng)功能缺損；31～45分重度神經(jīng)功能缺損。ADL：滿分100分，＜20分無法獨立生活，完全需要依賴；20～40 分生活需要較多幫助；40～60 分生活需要少量幫助；＞60 分可獨立生活。6）測定各組治療前后的血細胞比容、纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度。

1.5 療效標準 顯效：癥狀積分改善≥85%，心功能提升2 級或以上，恢復(fù)正常生活及工作。有效：癥狀積分改善≥65%，＜85%，心功能提升1 級，可正常生活，進行簡單的工作。無效：未達到上述結(jié)果?？傆行?顯效+有效［10］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，選擇t檢驗；資料以“n、%”表示，選擇χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀積分的比較 見表2。兩組治療后的癥狀積分均降低（P＜0.05），研究組癥狀積分較對照組降低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組同時期比較，△P ＜0.05。下同。

組 別研究組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后偏癱2.54±0.36 0.87±0.19*△2.61±0.28 1.34±0.22神志昏蒙2.37±0.41 0.64±0.11*△2.45±0.39 1.12±0.27言語謇澀2.50±0.32 0.77±0.15*△2.48±0.36 1.09±0.31頭暈頭痛2.48±0.45 0.93±0.13*△2.42±0.40 1.65±0.25口舌歪斜2.36±0.38 0.51±0.10*△2.45±0.44 0.98±0.22

2.3 兩組治療前后炎性反應(yīng)指標的比較 見表3。兩組治療后的炎性反應(yīng)指標均降低（P＜0.05），且研究組的CRP、IL-8、IL-10、TNF-α 均較對照組降低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎性反應(yīng)指標比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性反應(yīng)指標比較（±s）

組 別研究組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）25.16±4.28 8.49±2.73*△24.76±4.93 13.52±3.56*IL-8（ng/L）41.56±6.37 20.48±3.15*△41.88±6.02 27.91±4.30*IL-10（ng/L）12.55±3.41 8.37±1.22*△12.09±3.67 10.05±2.39*TNF-α（ng/L）2.74±0.81 1.05±0.33*△2.83±0.74 1.94±0.56*

2.4 兩組治療前后血液循環(huán)指標的比較 見表4。兩組治療后的血液循環(huán)指標均較前顯著改善（P＜0.05）。研究組治療后的RI、TTP 低于對照組，但Qmean、CBV較對照組升高（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血液循環(huán)指標比較（±s）

表4 兩組治療前后血液循環(huán)指標比較（±s）

組 別研究組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后RI 0.63±0.20 0.41±0.11*△0.60±0.18 0.57±0.16*TTP（s）106.37±25.14 82.09±16.72*△106.83±25.60 95.44±20.13*Qmean（cm/s）8.71±2.03 11.25±3.65*△8.46±2.22 9.88±3.09*CBV（mL/100 mg）73.45±7.36 91.76±12.04*△73.81±8.54 83.87±10.25*

2.5 兩組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標的比較 見表5。兩組治療后MDA、Hcy 均降低，SOD 升高（P＜0.05）。研究組治療后的SOD 高于對照組，但MDA、Hcy低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標比較（±s）

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標比較（±s）

組 別研究組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后SOD（nU/mL）80.36±4.29 104.22±6.37*△80.58±5.01 93.45±5.78*MDA（μmol/L）8.06±2.58 6.37±1.12*△8.11±2.60 7.22±1.46*Hcy（μmol/L）45.26±7.31 31.19±4.28*△45.80±7.69 39.67±5.22*

2.6 兩組治療前后NIHSS、ADL 評分的比較 見表6。兩組治療后NIHSS 評分降低，ADL 評分升高（P＜0.05）。研究組治療后的NIHSS 低于對照組，ADL 高于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后NIHSS、ADL評分比較（分，±s）

表6 兩組治療前后NIHSS、ADL評分比較（分，±s）

組 別研究組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后NIHSS 20.45±3.49 11.01±1.32*△20.79±3.81 16.58±2.66*ADL 57.49±6.38 86.05±3.15*△58.02±5.93 77.26±4.02*

2.7 兩組治療前后血液流變學(xué)指標的比較 見表7。兩組治療后血液流變學(xué)指標均降低（P＜0.05），研究組治療后的血細胞比容、纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度均較對照組更低（P＜0.05）。

表7 兩組治療前后血液流變學(xué)指標比較（±s）

表7 兩組治療前后血液流變學(xué)指標比較（±s）

組別研究組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后血細胞比容（%）63.48±7.21 51.47±3.45*△63.06±7.55 58.29±5.03*纖維蛋白原（%）4.52±1.40 2.67±0.79*△4.80±1.53 3.58±1.09*血小板聚集率（%）62.37±9.38 51.79±5.24*△63.02±8.75 58.67±6.91*血漿黏度（mPa·s）1.38±0.45 1.06±0.30*△1.45±0.41 1.27±0.40*

3 討 論

臨床治療急性腦梗死的原則為恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域的血流供應(yīng)，選擇保護神經(jīng)藥物，在降低致殘致死率上具有積極作用［11-12］。加上急性腦梗死的生理過程存在動態(tài)復(fù)雜性，極易受到各類因素的干擾，故此，臨床治療期間應(yīng)快速打開患者閉塞的血管，促使血液供應(yīng)恢復(fù)，挽救缺血半暗帶上可逆的腦細胞，從而減輕神經(jīng)功能缺損的程度［12］。針對此，臨床多選擇溶栓方式進行治療，其中阿替普酶是較多見的藥物之一。但實際工作中發(fā)現(xiàn)單純?nèi)芩ǖ男Ч芳?，不利于病情快速改善。有關(guān)資料顯示［13］，溶栓基礎(chǔ)上采取醒腦開竅針刺法的效果更好，不僅能夠快速減輕癥狀，緩解炎性反應(yīng)，同時可改善患者神經(jīng)功能，使其日常生活能力恢復(fù)。但目前相關(guān)報道較少，本文就此進行分析，結(jié)果顯示：研究組總有效率為92.00%，高于對照組的76.00%；研究組治療后的癥狀積分、血細胞比容、纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度、CRP、IL-8、IL-10、TNF-α、RI、TTP、MDA、Hcy、NIHSS均較對照組降低，且Qmean、CBV、SOD、ADL 高于對照組，說明研究組可減輕炎性反應(yīng)及臨床癥狀，促進氧化應(yīng)激反應(yīng)、血液流變學(xué)及血液循環(huán)改善，增強神經(jīng)功能，同時提升日常生活能力。

從中醫(yī)上看，該病屬于中風(fēng)范疇，病因與飲食不節(jié)、勞欲過度、內(nèi)虛邪中、內(nèi)傷累積有關(guān)。隨著學(xué)者的不斷研究，又提出該病的病機為內(nèi)因與外因結(jié)合引起，從而使患者氣虛血瘀，陰陽失衡，針對此，臨床治療原則應(yīng)以回陽救陰、活血化瘀、醒腦開竅、息風(fēng)化痰為主［14］。醒腦開竅針刺法是由石學(xué)敏院士提出，選擇陰經(jīng)穴，同時輔以陽經(jīng)穴，達到滋補肝腎、醒腦開竅的作用。水溝穴作為該療法的主要穴位，具有醒腦開竅、安神定志的作用；內(nèi)關(guān)則屬于心包經(jīng)之絡(luò)穴，針刺可起到寧心安神的作用；百會醒腦開竅、安神定志；風(fēng)池疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血；三陰交屬于脾經(jīng)的腧穴，可補肝益腎；委中屬于膀胱的下合穴，可補腎強骨；尺澤補氣活絡(luò)；極泉為手少陰心經(jīng)起始穴，可疏經(jīng)通絡(luò)［15］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，針刺內(nèi)關(guān)穴可促進血管內(nèi)皮生長因子產(chǎn)生，促進腦部血管收縮，并增加腦血流量及微血管數(shù)量，有效收縮微血管的管徑；針刺水溝穴可緩解偏癱肢體的運動能力，并促進缺血半暗帶的血管擴張，緩解腦梗死后各項功能的障礙；三陰交在治療下肢痿痹中效果明顯，可改善腦梗死后偏癱的情況，同時促進患者運動能力提高；極泉則可疏通機體的氣血；委中在改善下肢運動功能上作用明顯，同時可改善腦部循環(huán)，提升血流量，有效降低致殘率。由此可見，醒腦開竅針刺法能夠可促進大腦皮質(zhì)、腦血管系統(tǒng)興奮，解除腦血管痙攣，使得腦部血管擴張，減低血漿內(nèi)皮素水平，促進局部循環(huán)，從而改善患者腦部組織的供血情況。

有研究指出［16］，腦缺血期間，自由基不斷分泌可直接損害患者腦組織，同時自由基可促進脂質(zhì)過氧化，牽連細胞膜能力受損，直接破壞蛋白質(zhì)及DNA，最終造成細胞凋亡。SOD 屬于抗氧化活性物，可與自由基發(fā)生反應(yīng)，達到清除自由基的目的，從而降低細胞損傷程度；MDA 作為脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物，存在一定細胞毒性，可與大分子物質(zhì)發(fā)生結(jié)合反應(yīng)，直接傷害神經(jīng)細胞，從而引起功能障礙；Hcy 則是半胱氨酸與蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，其在血液上的表達受到腦梗死病情嚴重程度的影響。本研究中，研究組治療后的SOD 高于對照組，且MDA、Hcy 較對照組更低，證實研究組治療能夠減輕患者氧化應(yīng)激情況，減低脂質(zhì)過氧化程度，積極控制腦氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終緩解腦組織受損程度。故此，醒腦開竅針刺法聯(lián)合阿替普酶溶栓聯(lián)合的效果更好。

綜上所述，醒腦開竅針刺法聯(lián)合阿替普酶溶栓的效果更為理想，能夠改善患者氧化應(yīng)激、血液循環(huán)、血液流變學(xué)指標，促進癥狀快速減輕，緩解炎性反應(yīng)，促進神經(jīng)功能及日常生活能力改善。