瞿 慧 楊紅玲 盧小雪 王肖煜 李 緩 唐若涵 杜宇征 趙 琦△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.湖北省孝感市孝南區(qū)婦幼保健院，湖北 孝感 432100）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種以夜間睡眠時(shí)打鼾、間斷呼吸暫停、甚至覺醒，日間嗜睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠呼吸障礙疾患［1］。研究表明，全球有9.36 億成年人患有OSAHS，中到重度者有4.25 億，中國(guó)患病人數(shù)最多［2］。臨床研究證據(jù)顯示OSAHS 與心血管系統(tǒng)［3-6］、神經(jīng)系統(tǒng)［7-8］、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?-10］等存在因果關(guān)聯(lián)，亦是導(dǎo)致機(jī)動(dòng)車事故的重要因素［11］。目前尚無(wú)特效藥物治療OSAHS，指南推薦輕到中度患者采用健康宣教或?qū)ΠY治療方案，輕度伴有合并癥或中重度患者一線治療方案為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），亦可采用口腔矯正器和外科手術(shù)治療［12］。受CPAP 依從性不足、口腔矯正和外科手術(shù)昂貴、長(zhǎng)期療效不明確等因素的影響，上述治療方法臨床應(yīng)用率和有效性有限［13-15］。在此背景下，針刺治療被引入OSAHS 領(lǐng)域，多年的臨床研究不僅肯定了針刺治療的有效性，而且衍生出了多樣化的針刺干預(yù)措施。筆者通過(guò)分析近5 年的相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)了干預(yù)措施的應(yīng)用進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 傳統(tǒng)針刺療法

傳統(tǒng)針刺療法包括普通針刺法及特殊針刺法。普通針刺法是以傳統(tǒng)中醫(yī)穴位定位及針刺方案進(jìn)行針刺的針刺方法。特殊針刺法為各醫(yī)家依據(jù)古今醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐提出的特色針刺方法，包含導(dǎo)氣法、子午流注法和醒腦開竅法等。

1.1 普通針刺法 丁麗鳳等［16］和余平波等［17］分別納入56 例和60 例辨證為痰濕互結(jié)兼肺脾氣虛型的輕中度OSAHS 兒童患者探究針刺治療的臨床療效，主穴為迎香、印堂、上星、合谷，依據(jù)辨證分型配以肺俞、脾俞、足三里，針刺進(jìn)針及手法操作遵循《針灸學(xué)》，發(fā)現(xiàn)與單純孟魯司特鈉顆粒+糠酸莫米松鼻噴霧劑治療相比，針刺加藥物治療改善呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及夜間最低血氧飽和度（SaO2）的作用更優(yōu)。因此，針刺能用于治療兒童OSAHS 患者，且療效較單純西藥治療更優(yōu)。袁淑芬等［18］納入172 例OSAHS 患者，研究針刺對(duì)其呼吸暫停低通氣相關(guān)指標(biāo)和炎癥相關(guān)因子血清濃度的影響。兩組患者均以常規(guī)藥物和輔助治療為基礎(chǔ)治療，對(duì)照組和針刺組各86例分別予nCPAP治療和針刺治療，針刺選穴及操作以《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［19］為參照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺和nCPAP 治療均可改善患者呼吸紊亂癥狀，如減少最長(zhǎng)低通氣和呼吸暫停時(shí)間，降低呼吸暫停指數(shù)（AI）、呼吸低通氣指數(shù)（HI）、AHI，升高SaO2，反應(yīng)性減少炎癥相關(guān)細(xì)胞因子血清濃度［腫瘤壞死因子（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、細(xì)胞黏附因子（aICAM-1）、核因子（NF-κB）］等。雖然兩組臨床有效率差異不明顯，但針刺組改善上述指標(biāo)的作用優(yōu)于對(duì)照組，且遠(yuǎn)期療效更好，更具有持久性。李崢等［20］納入94 例痰瘀互結(jié)型OSAHS 患者，對(duì)照組47例給常規(guī)+CPAP 治療，治療組47例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給針刺治療，發(fā)現(xiàn)針刺治療+nCPAP 較單純nCPAP 治療療效好，同時(shí)也反映了針刺能在nCPAP 治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善患者臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)。魏妍榮等［21］納入98 例痰瘀互結(jié)證OSAHS 患者，研究喉三針對(duì)血清miR-233表達(dá)的影響，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，針刺組再加喉三針治療，所有穴位行提插瀉法，發(fā)現(xiàn)針刺治療OSAHS 的可能機(jī)制是降低炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮功能，最終改善患者呼吸暫停指標(biāo)。

上述研究納入人群涵蓋兒童、中年及中老年OSHAS 患者，針刺選穴及手法操作基本參照傳統(tǒng)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，具有規(guī)范性及普遍性，得出的結(jié)論具有參考價(jià)值。因此，普通針刺治療較單純西藥或nCPAP 治療療效顯著，且針刺治療遠(yuǎn)期療效更佳，針刺聯(lián)合nCPAP治療較單純nCPAP 治療能進(jìn)一步改善患者夜間呼吸紊亂癥狀，增加最低血氧飽和度，減輕炎癥反應(yīng)。

1.2 導(dǎo)氣針刺法 有研究者［22］觀察針刺對(duì)OSAHS 患者睡眠呼吸的調(diào)節(jié)作用，對(duì)照組30 例采用nCPAP 治療，觀察組30 例采用針刺治療，上廉泉采取三針齊刺法，之后運(yùn)用導(dǎo)氣法使針感擴(kuò)散到舌根部，風(fēng)府、啞門使針感向喉嚨方向擴(kuò)散，列缺使針感向上擴(kuò)散，足三里、豐隆使針感循經(jīng)擴(kuò)散，所有腧穴每5分鐘行針1次，結(jié)果提示導(dǎo)氣法針刺較nCPAP 治療更能減少患者呼吸暫停次數(shù)，降低鼾聲及嗜睡評(píng)分，改善患者睡眠及生活質(zhì)量。另一方面，研究者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)氣法針刺治療OSAHS 的作用機(jī)制可能是通過(guò)增強(qiáng)咽部肌群的張力和大腦皮層呼吸中樞的調(diào)節(jié)能力來(lái)加強(qiáng)患者對(duì)呼吸的控制以改善臨床癥狀?！鹅`樞·五亂》曰“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣”。導(dǎo)氣者，調(diào)氣與行氣者也。導(dǎo)氣針刺法即是具有引導(dǎo)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，加強(qiáng)“氣至針下”“氣至病所”作用的針刺輔助手法［23］。上述臨床研究，研究者應(yīng)用導(dǎo)氣法不僅使氣至針下，而且使氣至病變部位——舌根、咽喉等，在加強(qiáng)針感的同時(shí)增加了針刺療效。所以，導(dǎo)氣法針刺可廣泛應(yīng)用于OSAHS 治療領(lǐng)域，未來(lái)可規(guī)范導(dǎo)氣針刺法的具體操作方法及適應(yīng)證，探究導(dǎo)氣法針刺與普通針刺的療效差異，以助獲得最優(yōu)治療方案。

1.3 子午流注針刺法 余平波等［24］開展臨床研究探究普通針刺與子午流注針刺法治療輕中度兒童OSAHS臨床療效差異。普通針刺組30例參照《經(jīng)絡(luò)腧穴》［25］進(jìn)行選穴及操作，子午流注針刺法組30 例按照徐氏子午流注按時(shí)定穴圖查表取穴，留針30 min，每隔10 min對(duì)所開腧穴行1 次針，操作手法為補(bǔ)法，其余腧穴留針20 min，亦每隔1 min行針，操作手法為平補(bǔ)平瀉法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月后，子午流注針刺組較普通針刺組有效率更高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子午流注針刺法蘊(yùn)涵著“天人合一”“人與自然相統(tǒng)一”的整體觀，遵循“井出、滎流、輸注、經(jīng)行、合入”的氣血流注和盛衰開闔規(guī)律，是一種特殊的古典針?lè)ǎ?6］。該針?lè)艹浞职l(fā)揮氣血的推動(dòng)和濡養(yǎng)功能，改善血液循環(huán)，恢復(fù)機(jī)體陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，較普通針刺法具有更好的氣血調(diào)和作用。

1.4 醒腦開竅針刺法 有研究者［27］為觀察醒腦開竅針刺法治療OSAHS 的臨床療效，納入輕中度OSAHS患者100 例，對(duì)照組50 例采用nCPAP 治療，觀察組50例在其基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺法，所選主穴為“小醒腦”，配穴采用四神聰、廉泉、風(fēng)池、列缺、豐隆、照海，針刺操作參照《石學(xué)敏針灸全集》。結(jié)果提示醒腦開竅針刺法療效肯定，可降低AHI和微覺醒次數(shù)，改善嗜睡癥狀，降低血清炎癥因子水平，且療效較nCPAP 治療更高，其機(jī)制可能與減輕炎性反應(yīng)相關(guān)。醒腦開竅針刺法是卒中治療大法，由石學(xué)敏院士創(chuàng)立，現(xiàn)已發(fā)展為“石氏卒中單元”。醒腦者，醒神、調(diào)神者也。與“凡刺之法，必先本于神”和“凡刺之真，必先治神”相應(yīng)，石院士醒腦開竅針刺法以“調(diào)神為本”為指導(dǎo)，以醒神調(diào)神為使，啟閉開竅為用，認(rèn)為針刺時(shí)應(yīng)以腦統(tǒng)神、以神統(tǒng)針、以針調(diào)神。其主穴包含“大醒腦”和“小醒腦”，上述研究所選主穴為小醒腦內(nèi)關(guān)、印堂、三陰交，內(nèi)關(guān)者，寧心安神，理氣止痛；印堂者，通鼻明目，醒神開竅；三陰交者，滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)益腦髓。三者合用以醒神開竅，填精益髓，促進(jìn)頭部氣血運(yùn)行，使關(guān)竅通利，與配穴相合，標(biāo)本兼治，既能調(diào)和氣血，又能加強(qiáng)病灶肌張力及神經(jīng)肌肉興奮作用。因此，醒腦開竅針刺法可用于治療OSAHS，后續(xù)可進(jìn)一步研究“石氏卒中單元”其他針刺法對(duì)OSAHS 患者的影響，如開展通關(guān)利竅針刺法治療OSAHS的臨床研究。

2 電針療法

2.1 部分穴位電針 周洪波等［28］觀察針刺治療OSAHS 的臨床療效時(shí)，將72 例輕、中度OSAHS 患者根據(jù)干預(yù)措施分為健康教育組和針刺組。針刺組采用普通針刺后，選取同側(cè)安眠和旁廉泉穴成對(duì)連接電針，波型為斷續(xù)波，頻率與強(qiáng)度為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示針刺后部分穴位接電針可降低AHI，提高夜間最低血氧飽和度，改善患者嗜睡癥狀。此研究肯定了普通針刺后部分穴位接電針的療效，但研究中僅描述“頻率和強(qiáng)度為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”，未給出具體電針頻率及強(qiáng)度，何種頻率及強(qiáng)度最適合用于OSAHS 的治療以及普通針刺與部分穴位接電針兩者療效對(duì)比需要開展進(jìn)一步研究進(jìn)行深入探討。

2.2 全部穴位電針 1）普通針刺后電針。徐濤等［29］納入80 例輕度OSAHS 患者研究電針對(duì)其血清細(xì)胞因子濃度的影響，對(duì)照組采用中藥治療，針刺組采用普通針刺后，全部穴位接電針，所選波型為連續(xù)波，頻率為2 Hz，以患者能耐受設(shè)定電針強(qiáng)度。結(jié)果提示僅電針組AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間以及血清NF-κB、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和TNF-α 濃度較治療前降低，對(duì)照組上述指標(biāo)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組夜間最低氧化血紅蛋白含量較治療前升高，但電針組較對(duì)照組變化顯著。這說(shuō)明電針治療能顯著改善輕度OSAHS 患者呼吸障礙癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，該研究中選用的中藥組方不能減輕輕度OSAHS 患者炎癥反應(yīng)，且臨床療效局限。2）靶向針刺后電針。王東巖等［30］納入腦梗死相關(guān)OSAHS患者60 例，探索超聲靶向進(jìn)針后接電針對(duì)頦舌肌收縮的影響。對(duì)照組30例予普通針刺后接電針，靶向組30例在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，使針具刺入頦舌肌并達(dá)到目標(biāo)深度后接電針，兩組患者均為全部穴位接電針，所選腧穴均為外金津、外玉液，波型為連續(xù)波，設(shè)定頻率為30 Hz，強(qiáng)度為患者能耐受的最大強(qiáng)度。結(jié)果顯示靶向頦舌肌的電針較傳統(tǒng)深度電針對(duì)OSAHS 患者頦舌肌的即刻收縮程度和累積疲勞程度影響更大。超聲下靶向進(jìn)針是精準(zhǔn)電針治療方案，能輔助醫(yī)師將針刺入目標(biāo)位置及深度，準(zhǔn)確把握針刺量效，亦可以使醫(yī)生觀察到針刺后機(jī)體的即刻反應(yīng)，是一種優(yōu)勢(shì)明顯、潛力巨大的治療方法，在條件允許的情況下可用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)及臨床治療。

現(xiàn)代科技不斷發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院設(shè)施不斷完善，電針已廣泛用于臨床治療領(lǐng)域，上述研究提示電針可用于治療OSAHS，且較單純某中藥治療療效顯著，特別是減輕炎癥反應(yīng)方面，超聲下靶向針刺后電針是針刺增效的有效途徑。值得注意的是，針刺后接電針的腧穴選擇及電針的波型、頻率和強(qiáng)度設(shè)定還未形成統(tǒng)一的規(guī)范，電針的安全性也是研究者們?cè)O(shè)計(jì)臨床研究方案時(shí)需要考慮的問(wèn)題。

3 針刺聯(lián)合療法

前述研究已包含針刺聯(lián)合西藥及nCPAP 治療，均發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法較單純西藥或nCPAP 治療療效更佳，下文將闡述針刺聯(lián)合灸法、針刺聯(lián)合中藥、針刺聯(lián)合針刀、電針聯(lián)合生物反饋的臨床研究情況，具體如下。

3.1 針刺聯(lián)合灸法“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。劉馳等［31］為探討針灸對(duì)卒中合并OSAHS患者的影響，對(duì)照組40 例予常規(guī)藥物治療+nCPAP，觀察組40 例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予針灸治療，針刺為普通針刺，所有腧穴均采用平補(bǔ)平瀉法，灸法為艾條灸。觀察結(jié)果為兩組呼吸紊亂指標(biāo)均改善，SaO2均升高，睡眠質(zhì)量較前提升，日間嗜睡明顯減輕，且上述指標(biāo)針灸組較對(duì)照組變化明顯。因此，針灸聯(lián)合法較單純nCPAP 治療療效更好。

3.2 針刺聯(lián)合中藥 鄭欣等［32］將60例OSAHS分為單純中藥組、單純針刺組和針?biāo)幝?lián)合組3 組，分別予參苓白術(shù)散、針刺、參苓白術(shù)散+針刺治療，針刺操作均按照普通針刺法進(jìn)行，但所有腧穴留針30 min，且每10 min 行1 次針，發(fā)現(xiàn)各組AHI 和鼾聲指數(shù)均呈降低趨勢(shì)，最低SaO2均呈升高趨勢(shì)，且針?biāo)幝?lián)合組較單純針刺組變化趨勢(shì)更明顯。表明針?biāo)幗Y(jié)合療法較單純針刺療效更加穩(wěn)定，值得臨床應(yīng)用借鑒。

3.3 針刺聯(lián)合針刀 有研究者［33］納入60 例證屬痰瘀互結(jié)證的OSAHS 患者，對(duì)照組30 例給CPAP 治療，聯(lián)合組予內(nèi)迎香針刺及舌根濾泡、咽側(cè)索、扁桃體針刀治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者呼吸紊亂指數(shù)和生活質(zhì)量均改善，聯(lián)合治療較CPAP 治療改善更明顯，同時(shí)聯(lián)合治療血清炎癥因子濃度降低程度更大。針刀割治法是中醫(yī)特色療法之一，能影響血液流變學(xué)指標(biāo)、活化血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而增加血氧含量，改善患者呼吸暫停癥狀。

3.4 電針聯(lián)合生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練 有研究者［34］為探究電針聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練對(duì)腦卒中后重度OSAHS 患者的影響，納入首發(fā)卒中后OSAHS 患者56例，對(duì)照組予CPAP 治療，觀察組予電針及生物反饋訓(xùn)練治療，電針選穴為廉泉、旁天突，電針波型為斷續(xù)波，頻率為120～240 次/min，強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，每次留針25 min，結(jié)果提示聯(lián)合療法較CPAP治療更能改善患者呼吸紊亂癥狀，減輕炎性反應(yīng)，安全性高。另有研究者［35］發(fā)現(xiàn)在治療OSAHS方面，口肌生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練與CPAP 治療療效相當(dāng)?？诩∩锓答佊?xùn)練是一種主動(dòng)式抗阻運(yùn)動(dòng)，能增加舌肌及舌骨上肌群肌力，提高咽部肌肉活性，協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)，增加神經(jīng)元細(xì)胞氧含量，與電針聯(lián)合具有標(biāo)本兼治的特點(diǎn)。

綜上所述，針刺聯(lián)合療法具有多樣性，不僅包括傳統(tǒng)中醫(yī)療法的結(jié)合，還包含中西療法的交叉。上述研究肯定了聯(lián)合療法的有效性，但除針刺聯(lián)合中藥組外，其他研究均以CPAP 治療為對(duì)照，未設(shè)置單純針刺治療的對(duì)照，無(wú)法確定聯(lián)合療法是否較單純針刺療法臨床療效更好，后續(xù)可在相關(guān)方面開展進(jìn)一步研究，得出治療OSAHS的最優(yōu)干預(yù)措施。

4 結(jié) 語(yǔ)

現(xiàn)有研究證明，相較于目前廣泛應(yīng)用于臨床的CPAP和手術(shù)治療方案，針刺治療方案具有更高的有效性和安全性，且針刺干預(yù)措施具有多樣性，并正在向規(guī)范化、現(xiàn)代化、聯(lián)合化發(fā)展。相關(guān)研究存在以下問(wèn)題：1）臨床研究證據(jù)數(shù)量少，質(zhì)量有待提高，研究缺乏多中心性和大樣本性，導(dǎo)致研究結(jié)論的外推性有限；2）各種針刺療法的交叉比較研究較少；3）大多數(shù)研究者在選方時(shí)未進(jìn)行中醫(yī)辨證，目前尚無(wú)明確統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)和針刺處方；4）研究者著重探究針刺對(duì)呼吸暫停和日間嗜睡的影響，對(duì)睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)關(guān)注度不夠，證明針刺能改善OSAHS 患者覺醒和睡眠碎片化癥狀的證據(jù)不足；5）OSAHS 是一種慢性疾病，遠(yuǎn)期療效是重要的有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，針刺治療OSAHS 的長(zhǎng)期療效研究基本處于空白狀態(tài)。未來(lái)需要進(jìn)一步規(guī)范OSAHS 的辨證論治，建立標(biāo)準(zhǔn)化辨證動(dòng)物模型、納入各型OSAHS 患者，以多學(xué)科交叉為切入點(diǎn)，從神經(jīng)、生理、病理等多角度闡述不同干預(yù)措施治療OSAHS 的機(jī)制機(jī)理及臨床療效，比較不同針刺方案的療效差異。為獲得科學(xué)化、合理化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，今后應(yīng)開展大量多中心、大樣本、高質(zhì)量、隨訪數(shù)據(jù)完善的研究。