鄧開鈺 王 輝 黃玉梅 徐方方 譚為華△ 黃學(xué)寬△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 401331；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，糖尿病并發(fā)感染的患病率亦隨之增加，其中以肺部感染為最高［1-3］。感染是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一［4］，呼吸系統(tǒng)為其主要部位，病死率高達(dá)41%，而以肺部感染最高［5-6］。糖尿病合并肺部感染的高發(fā)病率和高死亡率，已嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量和生命安全，因此糖尿病合并肺部感染成為醫(yī)藥領(lǐng)域的一個研究熱點。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病合并肺部感染的發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體持續(xù)高血糖狀態(tài)、免疫功能的失調(diào)、長期的營養(yǎng)不良以及低氧血癥等導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)病原菌生存環(huán)境、氣道防御功能受損、慢性肺功能受損有關(guān)，多通過控制血糖、抗感染基礎(chǔ)上的對癥支持等治療［7-10］，雖大大減輕了患者的痛苦，但也存在療效欠佳，副作用多，病情反復(fù)遷延難愈，同時抗生素的不規(guī)范使用還可帶來耐藥性問題［11］，治療難度較大，逐漸加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)藥配合治療糖尿病合并肺部感染則能達(dá)到更好的治療效果，這引起了中醫(yī)學(xué)界的高度重視，越來越多的醫(yī)者運(yùn)用中醫(yī)藥對糖尿病合并肺部感染進(jìn)行干預(yù)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，彌補(bǔ)西醫(yī)治療短板，最大限度地改善患者的臨床癥狀，延續(xù)生命，提高生活質(zhì)量［12］。本文對近年來中醫(yī)藥治療糖尿病合并肺部感染的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、總結(jié)和梳理，以期為診療和未來研究提供新思路。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

糖尿病合并肺部感染歸屬“消渴”合并“風(fēng)溫肺熱”范疇［13］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病合并肺部感染的發(fā)生與各種原因?qū)е聶C(jī)體的正氣不足，或外邪侵襲入里，或外邪伏內(nèi)，血瘀、痰濕、濕熱等各種病理產(chǎn)物積聚和肺失宣肅等有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為本病內(nèi)有正氣不足如肺虛不固或陰虛燥熱或肺脾腎本虛，外有風(fēng)熱邪毒之邪襲肺，導(dǎo)致痰熱瘀毒互阻、肺失宣肅或邪熱壅阻肺氣、肺失清肅，痰濁瘀血互結(jié)于胸，多循衛(wèi)氣營血之序傳變，先犯肺衛(wèi)，可順傳入氣分致熱邪壅肺，后期多有肺胃陰傷，也可逆?zhèn)餍陌?，多?nèi)陷心營、痰擾心包［14-17］。還有學(xué)者認(rèn)為本病與正氣不足、外邪伏內(nèi)有關(guān)，以氣血虧虛、氣機(jī)不暢為本，血瘀、痰凝、濕熱夾雜為標(biāo)，虛、痰、瘀為其重要病理基礎(chǔ)［18-20］。也有學(xué)者［21-22］指出本病的病機(jī)關(guān)鍵是陰虛為本、痰濁為標(biāo)，常見痰阻為先、陰虛為本、易夾瘀阻。王凡等［23］指出本病的病因有稟賦不足、外邪、飲食勞倦、七情，病機(jī)是肺脾失調(diào)、肺腎失調(diào)、肝肺失和、心肺同病。綜上所述，本病病變主臟在肺，涉及脾、腎、肝、心，病性為本虛標(biāo)實，本虛為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實為濕熱、痰濕、瘀血等。

2 中醫(yī)證治研究

中醫(yī)重在辨證論治，中醫(yī)證候是一個動態(tài)過程，探索糖尿病合并肺部感染證候特點對施治有著重要的指導(dǎo)意義。沈益謙［13］研究2型糖尿病合并老年肺部感染的證候特點發(fā)現(xiàn)，單證出現(xiàn)頻率以痰熱壅肺、氣陰兩虛較高，其次為痰濕犯肺、風(fēng)熱犯肺、肺燥津傷、肺胃熱盛，而熱閉心包相對較少；復(fù)合證候往往是在氣陰兩虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)痰熱證、痰濕證、血瘀證等；病位證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為肺、脾、腎、肝、心；病性證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為火熱、氣虛、陰虛、痰濕、血瘀、氣滯、陽虛、血虛、燥。邱學(xué)艷等［18］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并肺部感染的中醫(yī)證型發(fā)生頻率從高到低依次為氣陰兩虛證、痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱壅肺證、風(fēng)熱犯肺證。李春穎［20］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并肺部感染冬、春季節(jié)發(fā)病率高，春季在陰虛燥熱的基礎(chǔ)上易出現(xiàn)肝陽上亢證和痰濁蘊(yùn)肺證，冬季在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上易出現(xiàn)痰瘀互阻證；還發(fā)現(xiàn)其痰濕蘊(yùn)肺證與既往患有呼吸系統(tǒng)疾病有相關(guān)性，肝陽上亢證與患有高血壓、脂質(zhì)代謝異常、膽囊炎膽石癥、腦血管疾病相關(guān)，痰瘀互阻證與既往患有冠心病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病等相關(guān)。由此可見，糖尿病合并肺部感染的證候特點復(fù)雜多變，單一辨證模式并不能準(zhǔn)確概括其證候特點，在使用中醫(yī)藥治療時當(dāng)兼顧患者整體狀態(tài)以隨證施治［18，24］。單證的治療可運(yùn)用辛涼宣解、解表散寒、和解少陽、益氣解表、清肺化痰、健脾益肺、養(yǎng)陰清肺、清心解毒等分型論治［16］。復(fù)合證候的治療則應(yīng)虛實多方面同時兼顧。馮興中［14］指出糖尿病合并肺部感染存在氣陰兩虛、兼有血瘀之本，感受風(fēng)熱病邪后邪犯肺衛(wèi)、熱邪壅肺，兼有陰虛、血瘀，在遵循衛(wèi)氣營血辨證論治規(guī)律的基礎(chǔ)上，著重抓住清熱、治血、養(yǎng)陰3個基本法則。張智斌［21］認(rèn)為2 型糖尿病合并肺部感染的治療在宣肺化痰、止咳平喘的同時應(yīng)考慮滋陰清熱、活血化瘀，有效結(jié)合各種方法，達(dá)到標(biāo)本兼治之目的。

3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥發(fā)揮治未病、扶正祛邪、整體調(diào)節(jié)、動態(tài)施治等中醫(yī)特色優(yōu)勢，可與西醫(yī)藥優(yōu)勢互補(bǔ)，揚(yáng)長避短，具有很好的發(fā)展前景［12］。研究顯示西藥在殺傷細(xì)胞的同時往往對宿主細(xì)胞造成一定程度的損傷，且存在抗藥性、毒性殘留等弊端，中藥不僅具有低毒性、不易產(chǎn)生副作用、多靶點以及不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)點，還可整體調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng)［25］，配合西藥治療糖尿病合并肺部感染可增強(qiáng)療效，減輕副反應(yīng)，提高安全性。為此，現(xiàn)代醫(yī)者根據(jù)糖尿病合并肺部感染的中醫(yī)病因病機(jī)、證候及治則治法等特點，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典古方、自擬驗方、現(xiàn)代技術(shù)制作的中藥制劑等方藥治療，其療效顯著。

3.1 經(jīng)典古方 魏子孝［26］擅用經(jīng)典古方加減治療糖尿病合并肺部感染。首先評估患者正氣充足與否。在正氣充足時辨有無表證，有表證以銀翹散加減，無表證以麻杏石甘湯加減。正氣不足時看陰虛、氣虛和陽虛，注重顧護(hù)正氣，發(fā)揮正氣的祛邪作用：伴陰虛，在以上方藥的基礎(chǔ)上再予沙參麥冬湯；伴氣虛、陽虛，邪屬寒飲，予保元湯合苓甘五味姜辛湯加減以扶脾通陽、化瘀逐飲。糖尿病合并肺部感染的治療自發(fā)病之初就應(yīng)顧護(hù)陰液，以免進(jìn)一步出現(xiàn)熱傷肺陰，甚則氣陰兩虛，沙參麥冬湯及其加減方運(yùn)用于糖尿病合并肺部感染的臨床療效顯著，安全性高［15，27-30］。研究表明，加減沙參麥冬湯可顯著調(diào)控2 型糖尿病合并肺部感染患者的糖代謝狀態(tài)，改善機(jī)體凝血及纖溶機(jī)制功能，緩解機(jī)體炎癥損傷，抑制糖尿病微血管病變［29］。研究顯示，沙參麥冬湯加味方治療糖尿病合并肺部感染可明顯縮短住院時間，縮短血糖達(dá)標(biāo)時間［15，30］。衛(wèi)分邪可直接逆?zhèn)餍陌夏晏悄虿〔l(fā)肺部感染可不出現(xiàn)呼吸道癥狀，直接出現(xiàn)發(fā)熱、納差、乏力、精神差，往往通過胸片、血常規(guī)發(fā)現(xiàn)肺部存在感染。因此，即使呼吸道癥狀不突出，也需及時有效控制病情，以防傳變，須先安未受邪之地。沈艷莉［17］常用清營化痰法，治療組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予清營湯合滌痰湯加減治療老年糖尿病合并肺部感染，其在臨床癥狀、胸片、血常規(guī)、氧分壓指標(biāo)等方面改善均優(yōu)于對照組。包揚(yáng)等［31］運(yùn)用三黃湯合當(dāng)歸六黃湯加味治療糖尿病合并肺部感染氣陰兩傷、痰熱內(nèi)郁證臨床收效滿意。

3.2 自擬驗方 沈益謙［13］認(rèn)為糖尿病合并肺部感染的病機(jī)以氣陰兩虛、痰熱瘀阻為主，治以益氣養(yǎng)陰、清肺化痰活血為法，擬芪銀三兩三方，以黃芪、金銀花、當(dāng)歸、甘草等藥發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、清肺化痰活血之功，治療組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用芪銀三兩三方具有良好療效，并且在改善發(fā)熱、咳嗽、咯痰等主要癥狀及中醫(yī)證候積分方面效果明顯優(yōu)于對照組?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明芪銀三兩三方在解熱、抗炎、緩解氣管痙攣、增強(qiáng)人體自身免疫功能等多個環(huán)節(jié)起作用［32］。王素花等［33］運(yùn)用益氣活血解毒法治療糖尿病合并肺部感染，將千金葦莖湯合當(dāng)歸芍藥散、防己黃芪湯、雞鳴散4 方加減改造而擬益氣活血解毒方，具有活血止咳、消痰利肺之功，研究表明益氣活血解毒方有控制血糖的作用，可改善空腹和餐后2 h 血糖含量，對血液白細(xì)胞總數(shù)和C 反應(yīng)蛋白濃度有較好的調(diào)節(jié)作用，具有較好的療效。劉國用［11］將糖尿病合并肺部感染患者在西藥治療的同時加用中藥湯劑口服，以生地、天花粉、百合、沙參、玉竹等藥物共奏清肺熱、補(bǔ)陰液、養(yǎng)肺陰之功，結(jié)果表明其療效確切，可有效改善患者空腹和餐后2 h血糖水平，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，減輕肺部感染癥狀，現(xiàn)代藥理學(xué)表明其有助于補(bǔ)充人體所需營養(yǎng)素和抑制病原菌和提升人體機(jī)能和免疫力。張端端［34］將二陳湯合三子養(yǎng)親湯重新配伍組方改造而擬半夏清痰飲治療老年痰濕阻肺型2 型糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎，結(jié)果顯示可降低患者的降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、外周血白細(xì)胞計數(shù)，同時改善發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶氣急等中醫(yī)癥狀，提高療效，提示半夏清痰飲可改善患者的中醫(yī)證候，改善通氣功能，減少炎性反應(yīng)。

3.3 中藥制劑 翟偉等［35］認(rèn)為2 型糖尿病發(fā)病初期以六郁為主，郁久則化熱，亦可兼肺熱、腸熱，燥熱；將糖尿病合并肺部感染患者隨機(jī)分為治療組與對照組，治療組予常規(guī)西醫(yī)治療配合具有清熱、化痰、抑菌、抗病毒等作用的中成藥制劑痰熱清注射液，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療。結(jié)果顯示治療組在起效時間、癥狀、肺部體征、血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、胸部CT 示肺部病變改善均優(yōu)于對照組。趙雪梅［36］運(yùn)用痰熱清注射液聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦治療糖尿病合并肺部感染的有效率（93.33%）明顯高于對照組（46.43%），提示痰熱清注射液除具有抗感染作用外，還兼有清熱、化痰、平喘等作用。路杰云等［37］認(rèn)為血瘀的病理貫穿于糖尿病合并肺部感染的始終，治療組以活血化瘀中成藥制劑注射用丹參配合西醫(yī)治療，結(jié)果顯示治療組治療周期后肺部感染的癥狀、體征變化及血常規(guī)、血液流變學(xué)、胸部X 線片、肝腎功能、凝血三項等檢測指標(biāo)均較西醫(yī)對照組明顯改善。鄧建華等［38］研究也證實，注射用丹參輔佐治療糖尿病合并肺部感染療效確切，能明顯改善血流流變學(xué)指標(biāo)。趙廷等［39］在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用丹參酮膠囊治療糖尿病合并肺部感染，結(jié)果顯示其治愈率和總有效率明顯高于西醫(yī)對照組，提示丹參酮是輔佐治療糖尿病合并肺部感染的有效藥物。王春蘭等［40］在對照組常規(guī)抗生素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合疏風(fēng)解毒膠囊治療糖尿病合并肺部感染，結(jié)果顯示其在生存率、體溫控制、血糖異常升高、血酮陽性率、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸、血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原較對照組明顯改善，說明疏風(fēng)解毒膠囊有助于控制糖尿病合并肺部感染的炎癥反應(yīng)，降低代謝紊亂發(fā)生的風(fēng)險，保護(hù)肝腎等重要臟器。

4 討論和展望

中醫(yī)藥治療糖尿病合并肺部感染確有一定的發(fā)揮空間，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的辨證治療，在患者癥狀的改善、病程的縮短、實驗室指標(biāo)的好轉(zhuǎn)甚至于安全性方面發(fā)揮了重大的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療糖尿病合并肺部感染所獨具的特點和優(yōu)勢。但是還存在著一些不足。1）由于中西醫(yī)理論體系的顯著不同，中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢和療效尚未得到廣泛認(rèn)可，需要充分利用現(xiàn)代科技手段和成果，促進(jìn)中西醫(yī)的融合，促進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國際化；2）如何更有效地運(yùn)用中醫(yī)藥治療方案來縮短病程、改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量，有待系統(tǒng)的、高質(zhì)量的臨床研究去進(jìn)一步探索；3）目前中醫(yī)對糖尿病合并肺部感染的研究重在中藥及其制劑方面，對中醫(yī)非藥物治療如針灸、穴位貼敷等的研究尚缺乏，有待今后加大這方面的研究；4）現(xiàn)有臨床研究多從清熱或者滋陰角度治療糖尿病合并肺部感染，但此療法對一些晚期糖尿病合并肺部感染患者療效欠佳甚至無效，一些糖尿病合并肺部感染的治療從氣虛陽虧的思路可以取得滿意的療效，但是目前臨床上未受到重視，多為個人用藥經(jīng)驗總結(jié)，臨床療效觀察和藥理學(xué)機(jī)制研究的相關(guān)資料較少，故略顯不足，同時也提示了未來的研究方向。需要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)深入探討從氣虛陽虧的思路治療糖尿病合并肺部感染療效及闡釋其藥理學(xué)機(jī)制，以期為科學(xué)性提供依據(jù)，從而有助于該方法的推廣與應(yīng)用。