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        針刺治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的機(jī)制及臨床研究進(jìn)展*

        2023-11-16 04:49:46許紹青范煥芳金明哲武洪楊
        中國中醫(yī)急癥 2023年9期
        關(guān)鍵詞:火針癌痛電針

        許紹青 范煥芳 楊 柳 金明哲 趙 行 武洪楊

        (1.河北中醫(yī)藥大學(xué),河北 石家莊 050091;2.河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河北 石家莊 050013;3.河北省濁毒證重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河北 石家莊 050011)

        骨轉(zhuǎn)移癌痛(CIBP)是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者常見的不良表現(xiàn),其特征是鈍痛或者間接性痛,并且隨著時間的推移,疼痛逐漸加重,引起或加劇腫瘤患者的焦慮、抑郁等狀態(tài)[1]。臨床緩解CIBP 的方法通常是采用三階梯止痛藥物、雙膦酸鹽、介入治療等,具有一定治療效果,但這些方法也存在弊端,如強(qiáng)阿片類藥物雖然止痛效果明顯,但長期服用會使患者產(chǎn)生耐藥機(jī)制,出現(xiàn)便秘、嗜睡、成癮等不良反應(yīng)[2]。

        近年來,有較多研究表明,針刺對于CIBP 具有較強(qiáng)治療作用,針刺可干預(yù)阿片系統(tǒng)、調(diào)節(jié)相關(guān)離子通道及因子的表達(dá)等多個方面,不僅能夠有效地起到止痛作用,還可減輕某些治療手段引起的副作用[3]。由于針刺應(yīng)用的廣泛性,有關(guān)其治療骨癌痛的機(jī)制及相關(guān)臨床研究也越來越多。我們總結(jié)了針刺治療骨癌痛的作用機(jī)制及其臨床療效,為臨床上針刺的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

        1 骨轉(zhuǎn)移癌痛的病因病機(jī)

        中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CIBP 可歸屬于“骨瘤”“骨疽”范疇[4],在諸多醫(yī)學(xué)古籍中提及對CIBP 的認(rèn)識,陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》中指出“腎主骨,恣欲傷腎……骨無榮養(yǎng)而為腫,曰骨瘤”,指出CIBP 病位在腎,若腎精虧虛,骨髓生長乏源,無法榮養(yǎng)骨骼,從而引發(fā)疼痛?,F(xiàn)代醫(yī)家對于CIBP 有著不同的見解,國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌痛,腎精虧虛為本,痰瘀為標(biāo),在治療上應(yīng)兼顧虛實(shí)[5]。王祥麒教授提出CIBP 是因腎精不足、骨失所養(yǎng)使“癌毒”凝結(jié)于骨而致[6]。

        根據(jù)各代醫(yī)家的不同觀點(diǎn),CIBP 病機(jī)可從虛實(shí)兩個方面進(jìn)行闡述,一方面癌腫患者多為年長老人,腎氣逐漸衰減,久病及腎,腎精虧虛而無力濡養(yǎng)骨髓,癌邪侵襲骨骼形成骨轉(zhuǎn)移,發(fā)為疼痛,可見正虛為CIBP 發(fā)病之本。另一方面癌腫患者病程較長,情志不舒或攻伐太過而導(dǎo)致毒副作用,出現(xiàn)氣血瘀滯、癌毒侵襲、痰瘀得生,痰、毒、瘀等病理產(chǎn)物相互搏結(jié),不通則痛,發(fā)為骨轉(zhuǎn)移癌痛,可見邪實(shí)為CIBP 發(fā)病的關(guān)鍵。由此其病機(jī)為機(jī)體正虛,骨髓失去濡養(yǎng)為發(fā)病之本,即“不榮則痛”;痰濁、癌毒、脈瘀為此病的邪實(shí)所在,即“不通則痛”。

        2 針刺治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的中醫(yī)內(nèi)涵

        2.1 “補(bǔ)虛泄實(shí)”之法貫穿始終 CIBP 發(fā)病究其根本為正虛邪實(shí),《靈樞·九針十二原》提到“凡用針者,虛則實(shí)之,滿則瀉之,宛陳則除之,邪勝則虛之”,表明補(bǔ)虛泄實(shí)是針刺扶正祛邪的體現(xiàn)。腎主骨,骨者腎之合也,補(bǔ)虛重在補(bǔ)腎,腎精充足,則骨的生化有源,以達(dá)到榮而痛止。針刺太溪、懸鐘等滋補(bǔ)腎精之穴,可起到補(bǔ)益腎陰,理氣止痛之效。CIBP 以痰瘀為標(biāo),癌毒侵襲加重,在治療上應(yīng)兼顧祛邪之法,通過針刺相關(guān)經(jīng)穴如豐隆、血海、三陰交等穴位,可激發(fā)經(jīng)氣,改善氣血運(yùn)行,從而達(dá)到透邪外出。通過補(bǔ)虛泄實(shí)之法,可調(diào)理臟腑,行氣活血,達(dá)到通絡(luò)止痛的效果。

        2.2 調(diào)氣血,通經(jīng)絡(luò) 無論CIBP 屬虛證還是實(shí)證,都與經(jīng)脈氣血凝滯,泣而不行有關(guān)[7],《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)”,經(jīng)絡(luò)的循行對CIBP 起到至關(guān)重要的作用。在治療上應(yīng)依據(jù)疼痛發(fā)生的位置,分辨經(jīng)絡(luò)的歸屬,不僅要注意經(jīng)脈所過之處,主治所及之處,還需要依據(jù)經(jīng)筋的循行來進(jìn)行辨證。根據(jù)針刺的近治作用,針刺疼痛部位及壓痛點(diǎn)可獲得短期止痛效果。人體經(jīng)絡(luò)因外邪等原因受阻,導(dǎo)致氣血運(yùn)行留滯,不通則痛,從而出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀,通過針刺后可調(diào)整相應(yīng)臟腑功能及經(jīng)脈之氣,對患者經(jīng)絡(luò)進(jìn)行疏通,能夠促進(jìn)患者身體機(jī)能運(yùn)行通暢,起到活血化瘀、通絡(luò)止痛功效。

        2.3 止痛注重調(diào)“神” CIBP病程長,且患者長期經(jīng)受疼痛折磨,處于焦慮、抑郁等狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)提出“心者,君主之官,神明出焉”“諸痛癢瘡,皆屬于心”,提示CIBP 和心神關(guān)系密切,心神被擾是疼痛加重的重要病因。通過寧心安神,可使患者疼痛減輕。國醫(yī)大師賀普仁提到針刺作用于心的穴位,可阻止和轉(zhuǎn)移人體對疼痛性病理變化的感知,使疼痛減弱[8]。選擇具有調(diào)神、寧心的腧穴如百會、四神聰、神庭、印堂等來調(diào)神安神,可達(dá)到神達(dá)痛止之效。有研究指出,癌痛患者長期服用三階梯類止痛藥物后,疼痛雖得到減輕,但隨著藥物劑量的增加,患者的焦慮狀態(tài)也進(jìn)一步加重[9]。通過針刺治療CIBP,可減少止痛藥物的使用,緩解患者的心神焦慮狀態(tài)。

        3 骨轉(zhuǎn)移癌痛的發(fā)生機(jī)制

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CIBP 的發(fā)生發(fā)展受骨內(nèi)穩(wěn)態(tài)、酸性微環(huán)境及內(nèi)皮素系統(tǒng)的控制。當(dāng)骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移發(fā)生時,導(dǎo)致破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞異常分化(尤其是破骨細(xì)胞活性異常)[10],造成骨內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡,引發(fā)骨性癌痛。腫瘤細(xì)胞通過糖酵解使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境呈酸性,破骨細(xì)胞活化后增加骨組織的吸收釋放大量H+從而產(chǎn)生酸性微環(huán)境,其通過介導(dǎo)TRPV1 離子通道、ASIC 離子通道促進(jìn)CIBP 的激活,在肺癌模型小鼠中,酸性腫瘤微環(huán)境可激活支配骨的感覺神經(jīng)上的TRPV1、ASIC,進(jìn)而促進(jìn)骨癌痛,而敲除TRPV1、ASIC 可減輕骨癌痛[11]。腫瘤細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等細(xì)胞都能產(chǎn)生并釋放內(nèi)皮素-1。內(nèi)皮素被明確為骨癌痛涉及的致痛物質(zhì),腫瘤骨轉(zhuǎn)移過程中釋放出大量內(nèi)皮素-1,其通過活化機(jī)體神經(jīng)元上對應(yīng)受體而引起CIBP[12]。

        4 針刺治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的現(xiàn)代機(jī)制

        4.1 針刺對阿片系統(tǒng)的干預(yù) 阿片肽作為腦內(nèi)較為重要的鎮(zhèn)痛物質(zhì),主要包括β-內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽,其參與和痛覺相關(guān)的神經(jīng)中樞系統(tǒng)機(jī)制。有研究表明,針刺可刺激阿片類受體初級傳入神經(jīng)末梢,從而起到抑制神經(jīng)痛覺的作用[13]。鐘雪梅等[14]通過對骨癌痛-嗎啡耐受模型大鼠采取早期介入骨邊刺結(jié)合電針干預(yù)治療的方法,證實(shí)骨邊刺結(jié)合電針可起到鎮(zhèn)痛作用,使嗎啡耐受延遲產(chǎn)生并可減輕已經(jīng)形成的嗎啡耐受,其機(jī)制可能與誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片肽的釋放有關(guān)。另外,前阿黑素和人前腦啡肽作為阿片肽的前體,可通過傳遞免疫反應(yīng)物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)激活阿片肽系統(tǒng),從而抑制痛覺信息的傳遞,對疼痛進(jìn)行調(diào)節(jié)。王俊英等[15]的發(fā)現(xiàn)證實(shí)了這一可能,通過對炎癥疼痛大鼠進(jìn)行重復(fù)針刺,可刺激下丘腦前阿黑素和人前腦啡肽的表達(dá),來促進(jìn)阿片肽的生成,從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果的累計(jì)。

        4.2 針刺促進(jìn)炎性因子的分泌 膠質(zhì)細(xì)胞通過分泌促炎性因子,參與疼痛效應(yīng)的機(jī)制。小膠質(zhì)細(xì)胞活化而分泌的促炎細(xì)胞因子主要包括白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等,抑制此類炎性因子的釋放可有效緩解骨性癌痛[16]。王薪景等[17]采用火針治療腰椎間盤突出,發(fā)現(xiàn)針刺后加火針可降低炎性因子TNF-α及IL-6表達(dá),從而達(dá)到減輕患者痛苦的目的,提示針刺可以通過對炎癥因子的調(diào)整來改善疼痛癥狀。王鳳嬌等[18]通過電針干預(yù)CIBP 大鼠模型,發(fā)現(xiàn)電針組經(jīng)過治療后,可明顯降低IL-1β、IL-6 的表達(dá),起到鎮(zhèn)痛的效應(yīng)。因此可以得出結(jié)論,通過針刺治療CIBP 產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與抑制炎性因子的分泌及表達(dá)相關(guān)。

        4.3 針刺對趨化因子的干預(yù) 多種趨化因子及其相應(yīng)受體參與了癌痛的發(fā)生與維持,而且與腫瘤的病變進(jìn)程密切相關(guān)。在骨癌痛小鼠外周血中單核細(xì)胞趨化因子配體2(CCL2)水平增高,給予CC 趨化因子受體2(CCR2)抑制劑賓達(dá)利(Bindari)口服治療具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng),同時外周血單核細(xì)胞CCL2 含量下降[19],說明趨化因子的表達(dá)與CIBP 的鎮(zhèn)痛機(jī)制相關(guān)。通過閱讀大量文獻(xiàn)了解到,趨化因子參與針刺的鎮(zhèn)痛機(jī)制,例如Lee 等[20]研究表明,坐骨神經(jīng)結(jié)扎后,趨化因子CCL2 和CL20 通過JNK 途徑上調(diào)表達(dá)于脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞,促進(jìn)神經(jīng)病理性疼痛進(jìn)展,電針可抑制CCL2、CCL4 和CCL20 表達(dá)從而抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞Jun-N 端激酶(JNK)活化,緩解神經(jīng)病理性疼痛。由此得出針刺可能通過抑制相關(guān)趨化因子的表達(dá)來減輕骨轉(zhuǎn)移癌的疼痛效應(yīng)。

        5 不同針刺法在骨轉(zhuǎn)移癌痛中的應(yīng)用

        5.1 普通針刺 治療CIBP 的針刺方法主要為普通針刺,即體針,目前大部分臨床研究和實(shí)驗(yàn)室機(jī)理研究都是以此為基礎(chǔ)開展的。相較于其他針刺方法,普通針刺可在短時間內(nèi)起效,是目前臨床中治療CIBP 的常用方法。丁慶剛[21]將60 例惡性腫瘤腰椎轉(zhuǎn)移癌痛患者分為治療組和對照組,治療組采用針刺命門及關(guān)元穴同時口服氨酚曲馬多片治療,對照組單純采用口服氨酚曲馬多片治療,結(jié)果顯示治療組總有效率為93.3%,對照組總有效率為90%。吳盛等[22]采用補(bǔ)腎祛瘀針刺療法加穴位注射治療肺癌骨轉(zhuǎn)移重度癌痛患者,穴位選取足三里、懸鐘、大杼、血海等,結(jié)果表明,補(bǔ)腎祛瘀針法可減少5-HT、前列腺素E2和內(nèi)皮素-1水平,有效改善患者骨轉(zhuǎn)移疼痛癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

        5.2 溫針灸 溫針灸為針刺和艾灸組合而成,在留針后予針炳上插上艾絨或艾條,使其燃燒可使氣血經(jīng)脈通暢,起到溫通經(jīng)脈、活血止痛之效。目前對于溫針灸的治療領(lǐng)域涉及較少,但其對于婦科疾病如婦科腫瘤應(yīng)用較為廣泛。溫針灸對于CIBP 患者也具有效果。王捷[23]采用溫針灸聯(lián)合三階梯止痛藥物治療肺癌骨轉(zhuǎn)移中重度疼痛患者,結(jié)果顯示溫針灸組疼痛效果緩解更優(yōu),并且減輕了由三階梯藥物產(chǎn)生的便秘、腹瀉等副作用。姚憲寶等[24]選取了144例腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者,對照組采用神經(jīng)阻滯治療,聯(lián)合組在治療組的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療,結(jié)果顯示聯(lián)合組可持續(xù)緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛狀況,改善患者生活質(zhì)量。

        5.3 腕踝針 腕踝針是一種特殊的針刺療法,是指在腕部及踝部特定部位進(jìn)行針刺,針對性地刺激十二皮部,達(dá)到振奮脈絡(luò)之氣、推動氣血運(yùn)行的目的,具有較好的止痛效果。胡夢云等[25]選取122例難治性骨轉(zhuǎn)移癌痛患者,采用化積鎮(zhèn)痛膏聯(lián)合腕踝針治療,結(jié)果示聯(lián)合治療組的卡式評分、療效顯著優(yōu)于對照組,且起效時間及持續(xù)時間均優(yōu)于對照組,安全性良好。倪娟等[26]將80 例肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛患者分為兩組。觀察組采用腕踝針聯(lián)合耳穴壓豆療法,配合三階梯止痛法給藥;對照組僅給予三階梯止痛法藥物。結(jié)果顯示,觀察組總有效率為95%,對照組為80%,治療癌痛療效相比較為明顯。

        5.4 穴位注射 穴位注射是從傳統(tǒng)針灸理論及中醫(yī)中革新出來的一種新的外治療法,它也是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為依托,將與疾病有關(guān)的藥物通過穴位進(jìn)行注射,不僅對所選穴位有刺激作用,而且能通過藥物刺激吸收而達(dá)到治療目的,常依病情需要辨證選穴,亦可在病灶處選用阿是穴注射。康曦等[27]對160例確診為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移且伴有中度癌痛的患者進(jìn)行隨機(jī)平均分組,兩組均予以放化療治療,在此基礎(chǔ)上給予伊班膦酸鈉注射液靜點(diǎn),治療組在基礎(chǔ)上給予穴位注射鮭降鈣素注射液,結(jié)果疼痛評分低于對照組,不良反應(yīng)發(fā)生率對照組也低于對照組。陳健琳等[28]采用嗎啡注射液穴位注射的方法對96 例骨轉(zhuǎn)移癌痛患者進(jìn)行治療,兩組采用不同的注射方法,結(jié)果顯示,穴位注射組有效減少藥物止痛起效時間和延長藥物止痛持續(xù)時間。

        5.5 電針 電針以針刺為基礎(chǔ)并配合電脈沖研制而成,采用針刺配合電激穴位的方法,能起到緩解疼痛的作用,具有不良反應(yīng)少,操作簡便及費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn),被廣泛用于臨床。陸琪贊等[29]以32 只骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛大鼠為研究對象進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn),證明了電針能提高骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛大鼠的疼痛閾值??紤]電針緩解癌痛的機(jī)制可能是通過促進(jìn)外周血中P-內(nèi)啡肽的釋放,且電流強(qiáng)度越大,P-內(nèi)啡肽含量提升越多。電針結(jié)合鎮(zhèn)痛貼可顯著降低TLR4 等表達(dá),明顯改善癌痛大鼠疼痛感。司馬蕾等[30]選取90 例骨轉(zhuǎn)移疼痛的肺癌或乳腺癌患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究,采用低頻和高頻密集分散交替脈沖電針治療,取得了較好的療效,驗(yàn)證阿片類藥物聯(lián)合電針可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果和減少阿片類藥物的使用。

        5.6 火針 火針是針刺法的一種,文獻(xiàn)研究表明火針用于骨科疾病的治療最為常見,不僅具有針之“通”,且具有火之“溫”,使得經(jīng)絡(luò)氣血通暢而治療疾病。CIBP較普通癌痛更為劇烈,更需要火針如此力量兇猛的針法。李志輝等[31]采用火針治療直腸癌骨轉(zhuǎn)移癌痛患者1 例,火針行腓骨疼痛處阿是穴6 針6 穴,采用1.5 寸毫針迅速進(jìn)針,留針15 min,期間稍行瀉法,大大改善了患者疼痛的癥狀。張景旭等[32]采用火針治療80 例骨轉(zhuǎn)移癌痛患者,結(jié)果顯示火針對于輕度疼痛緩解效果較中重度疼痛患者更為明顯,總緩解率達(dá)93%,火針治療骨轉(zhuǎn)移癌有臨床推廣價(jià)值。

        5.7 穴位埋線 穴位埋線療法通過將羊腸線埋入指定的穴位,持續(xù)性刺激穴位,起到通調(diào)氣血、激發(fā)經(jīng)氣之用。患者易于接受,同時作用持久、操作方便。緱嬌等[33]應(yīng)用穴位埋線聯(lián)合止痛藥治療骨轉(zhuǎn)移癌痛80例,試驗(yàn)組應(yīng)用穴位埋線聯(lián)合氨酚羥考酮片,對照組單獨(dú)應(yīng)用氨酚羥考酮片,試驗(yàn)結(jié)果顯示,試驗(yàn)組骨相關(guān)事件總發(fā)生率明顯低于對照組,治療組總體有效率明顯優(yōu)于對照組。蔣云峰[34]治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛時采用穴位埋線(1 次埋線保留7 d)聯(lián)合階梯止痛療法,治療1 周后結(jié)果表明穴位埋線不僅早期止痛效果好,其疼痛緩解程度優(yōu)于僅使用三階梯止痛法的對照組,且能減少藥物副作用。

        6 討論與展望

        目前隨著臨床研究的深入,針刺治療CIBP,其止痛作用迅速,維持時間長,療效可靠,基本無毒副作用,無依賴性、成癮性及間斷性,已取得了較好的療效,確立了獨(dú)特的優(yōu)勢。在針刺方法上具有多樣性,且各種方法側(cè)重點(diǎn)不一,可避免經(jīng)消化道吸收導(dǎo)致的毒副作用等,而且療效明顯,操作簡單易行。在臨床治療中,情志因素在CIBP 中的影響越來越大,癌痛患者常常伴隨著抑郁、焦慮等情志障礙。中醫(yī)學(xué)中提到的心主神明,腎藏精,心腎相交,精神互用,說明治腎與調(diào)神是相互促進(jìn)的。所以對于CIBP 的治療既要以腎為本,又要顧及調(diào)神的重要性,針刺從治腎調(diào)神論治也可作為治療本病的一種治則。

        雖然目前針刺治療CIBP 的研究越來越多,但仍有值得改進(jìn)和提高之處,存在的不足包括:1)CIBP 主觀因素較大,衡量標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一;2)缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn),設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn);3)療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,無法進(jìn)行量化比較;4)針刺止痛雖效果肯定,也得到國內(nèi)國際認(rèn)可,但對CIBP 的針刺治療未有嚴(yán)格統(tǒng)一規(guī)范,而且臨床針刺師水平不一,對治療結(jié)果影響很大,可重復(fù)性較差。

        由此可見,針刺治療CIBP 療效明確,今后應(yīng)重點(diǎn)著眼大樣本多中心研究,設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療方案,參與諸多循證醫(yī)學(xué)研究,盡早開展針刺聯(lián)合中藥口服等相關(guān)研究,以期為針刺治療CIBP 提供更多依據(jù),提高針刺治療本病的臨床療效。

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