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        一例足趾外傷后生孢梭菌感染報道并文獻復(fù)習(xí)

        2023-10-10 07:41:56吳壯填代鑫露施俊高彭廣俊劉思齊
        嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 2023年4期
        關(guān)鍵詞:菌血癥足趾厭氧菌

        吳壯填 代鑫露 施俊高 彭廣俊 劉思齊

        作者單位:中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院(516600)

        生孢梭菌(Clostridium sporogenes)是一種革蘭氏染色陽性厭氧菌,能夠產(chǎn)生孢子,以周生鞭毛運動,細胞大?。?.3-0.4)μm×(1.4-6.6)μm,由Metchnikoff E。于1908 年首次描述[1]。生孢梭菌能分解蛋白質(zhì)和糖類,發(fā)酵葡萄糖和麥芽糖,產(chǎn)丁酸和少量乙酸等,主要存在于土壤、傷口和腸道內(nèi),是人體胃腸道的重要厭氧菌群,在無氧環(huán)境下可迅速生長繁殖,并通過分泌IL-12 發(fā)揮IFN-γ 依賴性的急性毒性作用,參與菌血癥、化膿性肝膿腫、膿胸、化膿性關(guān)節(jié)炎等發(fā)病過程[2-5]。我國關(guān)于生孢梭菌感染的相關(guān)文獻較少,病例報道主要來源于國外,且以免疫缺陷患者為主。近期我院收治了1 例免疫功能正常的左足趾被石頭砸傷后感染生孢梭菌致張口受限、背部肌肉緊張的患者,現(xiàn)報道如下,本文通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(2023-SSKY-563)。

        1 病例資料

        患者男性,40 歲,主訴因“左足趾外傷半月余,張口受限1 周”于2023 年3 月9 日入院;患者半月余前(2023-2-19)不慎被石頭撞傷左足趾致流血,當時未注射破傷風抗毒素及徹底清創(chuàng)等。1 周前(2023-3-3)突發(fā)張口受限,無法咀嚼,伴背部肌肉緊張,擬診“破傷風”可能,自我院急診(圖1-2)收入急診科病區(qū)。既往體健,否認基礎(chǔ)病史。

        圖1 首診3 月5 日來診我院

        圖2 首診3 月5 日來診我院時中度張口受限時左足趾外傷已結(jié)痂

        入院查體T:36.6℃,P:82 次/分,R:18 次/分,BP:110/68 mmHg,SPO2:98%。神志清晰,對答切題。中度張口受限(張口度僅可置一橫指,約1-2 cm)。心肺腹查體無陽性體征。左踇趾傷口結(jié)痂。四肢肌力、肌張力正常。急診檢查結(jié)果:血常規(guī)+CRP(CRP:0.42 mg/L,WBC:7.83×109/L,Hb:170 g/L,PLT:243.0×109/L,N%:72.9%);降鈣素原:0.0569 ng/ml;肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見異常影像學(xué)檢查(頭顱CT、胸部CT 平掃未見明顯異常。頜面部CT平掃:右側(cè)下頜骨升支囊腫可能。雙側(cè)上頜竇少許炎癥);傷口厭氧菌培養(yǎng)鑒定:1、孔氏創(chuàng)傷球菌;2、生孢梭菌(圖3-4)。

        圖3 生孢梭菌培養(yǎng)皿

        圖4 生孢梭菌鏡下圖片

        入院后檢查結(jié)果:淋巴細胞亞群(白細胞:5.12×109/L,淋巴細胞:1.83×109/L,T 細胞:79.2%,CD4+T 細胞/淋巴細胞:32.60,CD8+T 細胞/淋巴細胞:29.30%,CD4+T 細胞/CD8+T 細胞:1.11);糖化血紅蛋白:5.3%;使用抗生素前后血培養(yǎng)陰性。入院診斷:創(chuàng)傷后傷口感染(生孢梭菌)。急診考慮破傷風感染可能,已予破傷風人免疫球蛋白3000iu im st、青霉素鈉320 萬iu ivd q6h、甲硝唑0.5 g ivd q8h 抗感染治療,予左足趾清創(chuàng)改開放性傷口,先后使用雙氧水、生理鹽水、安爾碘消毒。使用copan 厭氧凝膠拭子留取標本半小時內(nèi)轉(zhuǎn)運(實際使用無菌管生理鹽水浸泡轉(zhuǎn)運),分別接種置于需氧和厭氧條件下培養(yǎng)。其中需氧條件下(35 攝氏度5%二氧化碳濃度培養(yǎng)箱)使用哥倫比亞血營養(yǎng)瓊脂平板分區(qū)劃線;厭氧條件為使用哥倫比亞血營養(yǎng)瓊脂平板分區(qū)劃線,再置于生物梅里埃厭氧產(chǎn)氣袋內(nèi),35攝氏度溫箱培養(yǎng),培養(yǎng)時間24-48 h。培養(yǎng)結(jié)果提示“生孢梭菌”。入院后繼續(xù)予青霉素鈉320 萬iu ivd q8h 聯(lián)合甲硝唑0.5 g ivd q8h 抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療,同時予高壓氧治療(治療壓力:0.25MPa,面罩吸氧:氧濃度21%,單次吸氧時間:1 h,每日2 次,連續(xù)3 天;第4 天起改每日1次,療程5 天)、神經(jīng)康復(fù)治療。治療5 天后,患者背肌及面部肌肉緊張癥狀較前緩解,張口受限未再加重。1 個月隨訪患者張口受限癥狀于出院后半月余已明顯好轉(zhuǎn);3 個月隨訪患者無張口受限、肌肉痙攣等不適。

        2 討 論

        梭狀芽孢桿菌感染常繼發(fā)于某些內(nèi)源性疾病,如腦膿腫、肺炎、腹內(nèi)膿腫、膽囊炎、菌血癥等[6]。多見于高齡,合并糖尿病、惡性腫瘤和中性粒細胞減少癥等基礎(chǔ)疾病的患者[7]。

        生孢梭菌為梭狀芽孢桿菌屬,它導(dǎo)致的感染罕見,但死亡率高。它能引起從局部到全身不同部位的感染,在Inkster 等人報告的23 例生孢梭菌中,16 例與菌血癥相關(guān),1 例與化膿性肝膿腫相關(guān),2 例與膿胸相關(guān),1 例與化膿性關(guān)節(jié)炎相關(guān),2 例與敗血癥相關(guān)[2]。Gorbach 等人回顧了87例梭狀芽胞桿菌軟組織感染的報告,發(fā)現(xiàn)只有3 例與生孢梭菌相關(guān)[8]。在130 例已報告的氣性壞疽病例中,只有1例發(fā)現(xiàn)了生孢梭菌[9]。印度報告了2 例生孢梭菌引起的非創(chuàng)傷性氣性壞疽[10]。在Bodey 等人對136 例癌癥患者的梭狀芽孢桿菌菌血癥的回顧中,12 例被鑒定為生孢梭菌[11]。厭氧菌標本對取材到送檢的時限有嚴格要求,不然極易造成漏檢漏診。床旁采樣,30 分鐘內(nèi)在隔絕空氣的條件下送至實驗室,可避免專性厭氧菌失活。

        根據(jù)2022 年EUCAST 標準,E-TEST 用于藥敏試驗。MIC 值如下:青霉素(0.032 mg/L)、哌拉西林-他唑巴坦(0.064 mg/L)、克林霉素(16 mg/L)、美羅培南(0.023 mg/L)、甲硝唑(0.064 mg/L)[12]。因此青霉素仍然是首選的抗生素。

        但是,厭氧菌對抗生素的敏感性一直在下降,因此有必要確定嚴重感染中分離的厭氧菌的體外敏感性,或者至少監(jiān)測耐藥模式,以建立適當?shù)慕?jīng)驗性抗菌治療[13]。為了彌補抗生素治療的缺陷,探索新的輔助治療手段是臨床應(yīng)用的迫切需求。高壓氧治療可改善機體缺血缺氧狀態(tài),具有明確的消炎、抗感染作用[14]。在此病例中我們在傳統(tǒng)清創(chuàng)、抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合了早期高壓氧治療,使得患者的整個病程縮短,加快康復(fù)。

        生孢梭菌的確切致病機制尚不清楚,可能與出血性毒素和蛋白水解酶的產(chǎn)生有關(guān)。本病例以罕見的肌肉痙攣為臨床表現(xiàn),提示可能還有痙攣毒素參與其中。另本例患者免疫功能正常,感染生孢梭菌是否為基因位點突變所致,可成為進一步研究的方向。臨床上我們應(yīng)重視特殊病原體的培養(yǎng)、藥物敏感性試驗,嚴格把握取材的標準要求、時限要求以提高檢出率。及時使用敏感抗生素聯(lián)合高壓氧治療將成為今后治療厭氧菌感染的新選擇。

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