李瑾 楊鵬鳳 朱曉秋 林慧君 郭明炎 徐輝 林道煒

作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科（510120）

* 通信作者

小兒中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）置入術(shù)是快速、安全、有效建立深靜脈通道以搶救危重小兒患者的一種重要手段。臨床上常選擇穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈。由于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育水平參差不齊，小兒CVC 置管深度變異度大，導(dǎo)管定位不當(dāng)易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心臟穿孔、心包填塞和心律失常等［1-3］。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography，TEE）和 腔 內(nèi) 心 電 圖（intracavitary electrocardiogram，IC-ECG）可用于準(zhǔn)確定位CVC 的頭端位置［4］，但需要特定的儀器和經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員，并可能造成額外的傷害或醫(yī)療費(fèi)用。因此，探討無(wú)需TEE、IC-ECG 和經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員的預(yù)測(cè)小兒CVC 置管深度的簡(jiǎn)易指導(dǎo)方法成為研究熱點(diǎn)?；谏砀哳A(yù)測(cè)CVC 置管深度的公式廣泛應(yīng)用于中國(guó)兒童，但這一公式并未明確如何在胸部X 光檢查中確定CVC 頭端位于右心房上方，以判斷CVC 置管的深淺。而胸骨角是位于心尖水平的體表投影，在小兒體表易快速定位。通過(guò)使用胸骨角引導(dǎo)法預(yù)測(cè)中心靜脈置管深度實(shí)施CVC 置入術(shù)，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，且所有通過(guò)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管插入的CVC 頭端均位于心尖以上［5］。本文回顧性分析2014 年1 月1 日至2021 年1 月1 日接受右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管術(shù)205 例的兒童資料，比較高度公式引導(dǎo)法與胸骨角引導(dǎo)法預(yù)測(cè)小兒中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管深度方法的效果差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014 年1 月至2021 年1 月期間在我院麻醉科運(yùn)用胸骨角引導(dǎo)法或身高公式引導(dǎo)法接受右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的1-12 歲兒童患者，共收集205 名兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后前后位胸部X 光檢查記錄不全或未使用上述兩種方法預(yù)測(cè)置管深度實(shí)施右側(cè)CVC 置入術(shù)的兒童患者。分組方法：按照其穿刺運(yùn)用的方法將其分為胸骨角引導(dǎo)法組（S 組，Sternum Group）和身高公式引導(dǎo)法組（H 組，Height Group），共收集205 例患兒資料，其中S 組101 人，H 組104 人。兩組患兒在年齡、身高、體重和性別等一般資料方面均無(wú)差異（P>0.05）（表1）。本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SYSEC-KY-KS-2021-050）。由于患者的數(shù)據(jù)是匿名的，因此無(wú)需知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 S 組以胸骨角引導(dǎo)法預(yù)測(cè)CVC 置管深度［5］。導(dǎo)管置入前，通過(guò)超聲引導(dǎo)確定正確的穿刺點(diǎn)（P 點(diǎn)），并標(biāo)記胸骨角的中點(diǎn)（M 點(diǎn)）。導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為P 點(diǎn)到M 點(diǎn)的距離減去1 cm（圖1）。H 組采用高度公式引導(dǎo)法［6］。CVC 插入長(zhǎng)度如下：身高小于100 cm 的患者，初始長(zhǎng)度（cm）=（身高cm/10）-1；身高≥100 cm 的患者，初始長(zhǎng)度（cm）=（身高cm/10）-2。所有患兒均采取Trendelenburg 體位，頭部向左旋轉(zhuǎn)45°，所有導(dǎo)管均由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下插入。醒來(lái)后進(jìn)行術(shù)后前后位胸部X 光片檢查。由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生確定導(dǎo)管頭端位置。

圖1 胸骨角引導(dǎo)法的體表標(biāo)志

對(duì)于胸骨角引導(dǎo)法，在超聲引導(dǎo)下確定適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)（P），并在導(dǎo)管插入前標(biāo)記胸骨角的中點(diǎn)（M）。插入長(zhǎng)度為P 到M 的距離減去1 cm。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄導(dǎo)管插入方法、主治麻醉師的資歷、CVC 導(dǎo)管插入次數(shù)、動(dòng)脈穿刺情況、CVC頭端與心尖的相對(duì)位置、CVC 頭端與心尖的垂直距離、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、CVC 留置時(shí)間及術(shù)后CVC 頭端位置的調(diào)整。CVC 尖端到心尖的垂直距離測(cè)量方法如下：如果CVC 尖端高于心尖，則該距離為負(fù)值（圖2A）；如果CVC 尖端低于心尖，則該距離為正值（圖2B）。

圖2 胸部X 光檢查確定CVC 頭端位置

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，用組間t檢驗(yàn)比較，組內(nèi)對(duì)比用方差分析，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CVC 置入術(shù)中的臨床數(shù)據(jù)比較 兩組醫(yī)生的資歷無(wú)明顯差異。所有CVC 導(dǎo)管插入術(shù)均由麻醉科主治醫(yī)師完成，其中61.6% 的手術(shù)由工作經(jīng)驗(yàn)不超過(guò)3 年的主治醫(yī)師完成。只有15名兒童（7.3%）至少需要進(jìn)行2 次導(dǎo)管插入術(shù)。H組和S 組的CVC 導(dǎo)管插入次數(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 兩組CVC 置入術(shù)的臨床數(shù)據(jù)比較

2.1 兩組術(shù)后結(jié)果比較 如表3 所示，與高度公式引導(dǎo)法相比，使用胸骨角引導(dǎo)法實(shí)施穿刺的CVC 頭端到心窩的垂直長(zhǎng)度明顯更淺，而且CVC頭端高于心窩的數(shù)量更多。S 組沒(méi)有患兒需要在術(shù)后調(diào)整CVC 頭端位置，也沒(méi)有患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在H 組中，有4 名患兒術(shù)后需要調(diào)整CVC頭端位置：其中3 名為CVC 相關(guān)的心律失常，1 名為導(dǎo)管功能障礙。

表3 CVC 位置、術(shù)后位置調(diào)整及并發(fā)癥

3 討 論

3.1 心尖是確定小兒CVC 頭端的可靠放射性標(biāo)記 選擇快速、有效、安全的方法預(yù)測(cè)CVC 置管深度是在小兒臨床急診順利實(shí)施CVC 置管術(shù)的關(guān)鍵因素。右心房-上腔靜脈（RA-SVC）交界處被認(rèn)為是中心靜脈導(dǎo)管尖端的安全位置，兒童和成人的心尖被證實(shí)幾乎位于RA-SVC 交界處上方，因此可作為正確置入小兒CVC 的影像學(xué)標(biāo)志［7］。術(shù)后常用前胸造影確定CVC 頭端位置［8］。但是高度公式法未能闡明如何在胸部X 光片上確定CVC 頭端位于RA-SVC 交界處上方的位置。實(shí)際的中央靜脈結(jié)構(gòu)，如RA-SVC 交界處，并不能在胸部X 光片上顯示出來(lái)，而使用其他放射標(biāo)志物，如心包囊、右縱隔邊界的特征性增寬和右氣管支氣管角來(lái)通過(guò)胸部X 光片識(shí)別上腔靜脈是不可靠或未經(jīng)證實(shí)的，年輕患者的RA-SVC 交界處在計(jì)算機(jī)斷層掃描中幾乎位于心尖下方兩個(gè)椎體單位處［9］。在小兒新鮮尸體和經(jīng)食道超聲中都發(fā)現(xiàn)，兒童心尖位于RA-SVC 交界處上方［10，11］。因此，心尖是兒童一個(gè)可靠的放射學(xué)標(biāo)記，始終位于RA-SVC 交界處上方。本研究選擇與心尖的距離來(lái)評(píng)估CVC 頭端在胸部X 光片中的位置更為可靠。

3.2 使用胸骨引導(dǎo)法與身高引導(dǎo)法所致CVC 頭端位置與心尖的關(guān)系 在高度公式引導(dǎo)下，52.9%的兒童的CVC 尖端位于心尖以下，患者的平均垂直距離為3.76 mm。在新鮮的小兒尸體中，心窩位于心包重復(fù)部位上方（0.5±0.04）cm 處［10］。這可能是在身高公式指導(dǎo)下，即使更多的CVC 頂端位于心包以下，對(duì)更多的兒童來(lái)說(shuō)是安全的。因此，使用高度公式預(yù)測(cè)小兒CVC 導(dǎo)管深度是實(shí)施小兒右側(cè)頸內(nèi)靜脈CVC 導(dǎo)管置入術(shù)的有效方法。然而，由于更多的CVC 頭端位于心尖以下，且其深度可能會(huì)隨著頭部的運(yùn)動(dòng)而改變，增加了CVC 相關(guān)并發(fā)癥的可能性。本組有3 例出現(xiàn)與CVC 相關(guān)的心律失常。胸骨角是胸骨嵴和胸骨體的結(jié)合部，是一個(gè)可觸及的解剖標(biāo)志，不易移動(dòng)，可作為表面標(biāo)志識(shí)別胸骨角深面的氣管心窩。已有研究證實(shí)，胸骨角是輔助兒童經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈CVC 導(dǎo)管置入術(shù)的可靠表面標(biāo)志［5］。本研究結(jié)果顯示僅有2.0% 的CVC 尖端低于心尖，兩者之間的平均垂直距離為-8.93 mm；且使用胸骨角引導(dǎo)法未出現(xiàn)任何相關(guān)并發(fā)癥，說(shuō)明使用胸骨角作為表面標(biāo)志有助于方便地經(jīng)右頸內(nèi)靜脈將CVC 尖端置于安全、適當(dāng)?shù)奈恢谩Ｒ虼?，胸骨角引?dǎo)可能是更安全的引導(dǎo)方式。

3.3 使用胸骨角引導(dǎo)法與其他引導(dǎo)方法所致CVC 頭端位置與心尖的關(guān)系 本研究結(jié)果還顯示，胸骨角引導(dǎo)比身高公式引導(dǎo)更方便，更適合急診或重癥醫(yī)學(xué)，因?yàn)樗鼰o(wú)需測(cè)量身高，定位快速簡(jiǎn)單而且足夠安全，無(wú)需進(jìn)行胸部X 光檢查、ECG或TEE。研究還報(bào)道了其他表面體表標(biāo)志，如胸骨角的右緣、右鎖骨的胸骨頭和乳頭，這些體表標(biāo)志可在大于90% 的病例中將CVC 頭端置于心尖以上或心尖水平，而本研究結(jié)果是大于98%，優(yōu)于既往研究［12，13］。

綜上所述，胸骨角引導(dǎo)和高度公式引導(dǎo)都是兒童右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管插入的有效方法，但胸骨角引導(dǎo)可能是比高度公式引導(dǎo)更安全。