劉翠玉 張慧 申阿東

結(jié)核病是嚴重危害全球兒童健康的傳染病[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2022年全球結(jié)核病報告估算,兒童占全球結(jié)核病負擔的11%。每年兒童中約有22萬例的死亡與結(jié)核病相關,其中大多數(shù)兒童從未被診斷或治療過結(jié)核病,他們在診斷后不久就作為住院患者死亡,表現(xiàn)為腦膜炎或嚴重肺炎[2-3]。我國是結(jié)核病高負擔國家之一,“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”顯示,我國報告的結(jié)核病患者中,兒童約占1%[4]。由于兒童結(jié)核病起病隱匿,診療困難,缺少專門的診治機構(gòu),以及兒科醫(yī)生對結(jié)核病防治知識認識不足等原因,兒童結(jié)核病難以被發(fā)現(xiàn)[5-8]。兒科醫(yī)生對結(jié)核病防治知識的掌握,對于兒童結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)尤為重要,是兒童結(jié)核病防治工作的前提和重要組成部分。筆者通過研究兒科醫(yī)生對兒童結(jié)核病防治知識的知曉情況及其影響因素,為制定兒童結(jié)核病防治政策和結(jié)核病知識培訓內(nèi)容提供科學依據(jù)。

對象和方法

一、調(diào)查對象

選擇各級綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院等醫(yī)療機構(gòu)從事臨床診療工作的兒科醫(yī)生作為研究對象。按照國務院《第一次全國經(jīng)濟普查主要數(shù)據(jù)公報(第一號)》[9]的地區(qū)劃分標準,將我國31個省(自治區(qū)、直轄市)劃分為東部、中部和西部地區(qū),每部分地區(qū)選擇6個省(自治區(qū)、直轄市),即東部地區(qū)選擇天津、河北、遼寧、福建、山東、廣東;中部地區(qū)選擇安徽、江西、湖北、湖南、河南、黑龍江;西部地區(qū)選擇內(nèi)蒙古、廣西、云南、四川、貴州、新疆,作為研究地區(qū)。排除研究地區(qū)以外地區(qū)的問卷后,本次調(diào)查共收集到2278份問卷,排除非兒科醫(yī)生問卷116份,經(jīng)過邏輯核查無效問卷24份,最后獲得有效問卷2138份,有效率為93.85%(2138/2278)。

二、研究方法和內(nèi)容

2.調(diào)查內(nèi)容:基本信息,兒童結(jié)核病的預防、診斷、治療、管理4個方面,每方面4道題,共計16道題,以及結(jié)核病知識培訓教育情況等。應用在線工具——問卷星(https://www.wjx.cn/)制成網(wǎng)絡版問卷,通過兒童結(jié)核病專業(yè)委員會發(fā)送至各微信群(中華醫(yī)學會兒科學分會的青年學組、專業(yè)學組等群,兒科三級醫(yī)院網(wǎng)絡群,兒科學術交流群等)。各省、自治區(qū)、直轄市兒科醫(yī)生在線匿名自愿填寫調(diào)查問卷,同時排除研究地區(qū)以外地區(qū)的問卷,每個省、自治區(qū)、直轄市收集的樣本量不少于50份,以保證樣本的整體代表性。

3.評價指標:條目知曉率為調(diào)查對象對于每道條目的知曉情況,單選題選擇正確選項視為“知曉”,多選題選擇所有正確選項視為“知曉”,錯選、漏選等情況視為“知曉不足”。

總體知識知曉率:指調(diào)查對象對16道條目的整體知曉情況;

預防/診斷/治療/管理知識知曉率:指調(diào)查對象對每部分4道條目的知曉情況;

三、質(zhì)量控制

設計問卷前查閱有關文獻,規(guī)范問卷中涉及的專業(yè)名詞,避免出現(xiàn)歧義語句影響問卷作答。問卷初步完成后,請兒童結(jié)核病方面的臨床專家對問卷進行反復多次修改,以保證問卷的科學性、時效性和準確性。問卷星后臺程序設置邏輯校驗,每一個微信號只能回答一次。

四、統(tǒng)計學處理

調(diào)查結(jié)果從問卷星導出至Excel 2010軟件進行整理,運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以“頻數(shù)”和“百分率/構(gòu)成比(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以知曉的條目數(shù)作為因變量,采用多元線性回歸模型分析兒童結(jié)核病防治知識知曉情況的影響因素。

結(jié) 果

一、調(diào)查對象的基本情況

2138名調(diào)查對象中,文化程度以本科為主,占67.49%;工作科室在兒科者居多,占58.09%;有一半以上的兒科醫(yī)生未參加過結(jié)核病知識培訓,占56.69%;工作醫(yī)院不接診兒童結(jié)核病患者占64.87%。見表 1。

二、兒童結(jié)核病防治知識知曉情況

兒童結(jié)核病預防知識中,“結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)的判斷標準”知曉率較高,為30.54%;“潛伏感染的預防性治療方案和免疫學檢測方法”知曉率較低,分別為15.95%和16.88%。兒童結(jié)核病診斷知識中,“病原學陽性確診依據(jù)”知曉率較高,為58.98%;“依據(jù)結(jié)核病發(fā)病進程的結(jié)核病分類”知曉率較低,為9.96%。兒童結(jié)核病治療知識中,“耐藥結(jié)核病分類”知曉率較高,為51.92%;“結(jié)核病藥物治療原則”知曉率較低,為13.80%。兒童結(jié)核病管理知識知曉率較高,3道題的知曉率均在72%以上;對“需要執(zhí)行肺結(jié)核管理和報告的疾病類型”知曉率較低,為20.86%。見表2。

表2 兒童結(jié)核病防治知識條目知曉情況(2138名)

三、不同特征兒科醫(yī)生兒童結(jié)核病防治知識知曉情況

兒童結(jié)核病防治總體知識知曉率為34.36%。預防知識方面知曉率為22.56%,其中中專/大專學歷者的知曉率僅為15.80%;診斷知識方面知曉率為25.80%,其中二級醫(yī)院工作者的知曉率僅為21.98%;治療知識方面知曉率為25.36%,其中婦幼保健院工作者知曉率僅為20.77%;管理知識方面知曉率為63.72%,其中中專/大專學歷者的知曉率僅為58.96%。見表3。

四、結(jié)核病防治知識知曉情況相關因素多元線性回歸模型分析

相比于對照組,碩士及以上學歷、兒童呼吸內(nèi)科、參加過結(jié)核病知識培訓、三級醫(yī)院、接診兒童結(jié)核病患者的兒科醫(yī)生結(jié)核病防治總體知識知曉條目數(shù)較多;參加培訓的兒科醫(yī)生在結(jié)核病預防、診斷、治療、管理知識方面知曉條目數(shù)較多;接診兒童結(jié)核病患者的兒科醫(yī)生在預防、診斷、治療知識方面知曉條目數(shù)較多;碩士及以上學歷、兒童呼吸內(nèi)科的兒科醫(yī)生在預防知識方面知曉條目數(shù)較多;碩士及以上學歷、兒童呼吸內(nèi)科、兒童傳染科、醫(yī)院所在地區(qū)為東部和中部、三級醫(yī)院的兒科醫(yī)生在診斷知識方面知曉條目數(shù)較多;醫(yī)院類型中的綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院的兒科醫(yī)生在治療知識方面知曉條目數(shù)較多。見表4。

討 論

兒童結(jié)核病非特異性臨床癥狀與其他常見兒童疾病重疊,結(jié)核病在兒童中往往不被考慮,經(jīng)常被忽略[10]。有文獻報道,在324例學齡期結(jié)核病患兒中,延誤診斷的比例為40.7%,延遲發(fā)現(xiàn)意味著患者可能在環(huán)境中長期排菌,使群體傳播危險性大幅增加[11]。兒科醫(yī)生對結(jié)核病防治知識的掌握,并能及時發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病患者,通過規(guī)范的診斷、管理和報告是當前控制兒童結(jié)核病的有效手段[12]。

研究結(jié)果顯示,兒科醫(yī)生結(jié)核病防治總體知識知曉率為34.36%,與Joshi等[13]報道的(研究收集了來自柬埔寨、喀麥隆、科特迪瓦、塞拉利昂和烏干達的5家地區(qū)醫(yī)院和20家初級保健中心的醫(yī)務工作者的調(diào)查結(jié)果)研究結(jié)果一致,也與國內(nèi)報道的某醫(yī)院醫(yī)護人員和浙江省兒科醫(yī)護人員結(jié)核病防治知識知曉率低的結(jié)果相一致[14-15]。值得關注的是,結(jié)核病定點/接診兒童結(jié)核病患者的醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生知曉率雖然高于其對照組,但知曉率仍然偏低,其主要原因有:(1)兒童結(jié)核病有其自身的特點,診療難度大,兒科醫(yī)生缺乏診斷及治療經(jīng)驗,兒科醫(yī)生對兒童結(jié)核病診斷、治療、管理知識重視程度不夠[5, 16];(2)自我國啟動結(jié)核病控制戰(zhàn)略以來,與成人相比,兒童結(jié)核病患病率偏低,人們更為關注成人結(jié)核病,在國家結(jié)核病防治規(guī)劃中兒童結(jié)核病往往得不到重視[2,7,17];(3)我國兒科醫(yī)生數(shù)量缺乏,近些年流失率高,并且兒科醫(yī)生學歷層次不高,研究生比例不超過30%[18],高學歷結(jié)核病專業(yè)的兒科醫(yī)生更為稀缺;(4)本調(diào)查研究問卷設有多項選擇題,選擇所有正確選項視為知曉,評判標準嚴格,問卷難度系數(shù)高。

研究結(jié)果顯示,在預防知識方面,潛伏感染檢測方法的知曉率僅為16.88%。控制兒童結(jié)核病流行的關鍵是發(fā)現(xiàn)受感染兒童,而免疫學檢測方法是發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的主要手段[19]。在管理知識方面,3道題的知曉率在72%以上,而對需要執(zhí)行肺結(jié)核管理報告的疾病類型,知曉率僅為20.86%。有文獻報道,北京市、湖北省、重慶市、四川省登記的6811例兒童肺結(jié)核患者中總納入管理率僅為19.12%[20],兒童患者與實際報告管理的數(shù)據(jù)存在較大差異[21]。兒科醫(yī)生對肺結(jié)核管理和報告知識知曉率低是其報告和管理不足的原因之一。

多因素分析結(jié)果顯示,文化程度、參加培訓、接診兒童結(jié)核病患者、醫(yī)院等級、工作科室是影響兒科醫(yī)生結(jié)核病防治總體知識知曉情況的因素。其中,文化程度高、參加過結(jié)核病知識培訓、接診兒童結(jié)核病患者的兒科醫(yī)生結(jié)核病總體知識知曉情況較高,與賈宇軒等[14]和商健等[22]的研究結(jié)果一致,其原因有:(1)文化程度高的醫(yī)生掌握更多專業(yè)基礎知識,有較強的自我學習能力,三級醫(yī)院的醫(yī)生獲得學習和接診結(jié)核病患者的機會更多;(2)接診兒童結(jié)核病患者和呼吸內(nèi)科的醫(yī)生本身接受結(jié)核病知識培訓的機會較多,且接觸結(jié)核病患者最多,有一定的知識積累和工作經(jīng)驗,另外結(jié)核病是慢性傳染病,醫(yī)生的防治意識更強;(3)結(jié)核病相關知識的教育培訓是醫(yī)生獲取最新診斷標準或規(guī)范的重要來源,也是提升醫(yī)生知識水平的重要手段。因此,應重視學歷教育,加強兒科醫(yī)生尤其是二級醫(yī)院、婦幼保健院兒科醫(yī)生對兒童結(jié)核病預防、診斷、治療相關知識的培訓迫在眉睫。

綜上所述,兒科醫(yī)生結(jié)核病防治總體知識知曉率低,尤其是在結(jié)核病預防、診斷、治療知識方面,加強兒科醫(yī)生的專科培訓是當前亟需解決的重要問題。針對結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)及接診兒童結(jié)核病患者醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生,應著重對兒童區(qū)別于成人的用藥原則、檢測方法、臨床標本類型和常見兒童結(jié)核病治療方案及管理報告工作等內(nèi)容開展培訓。加大政府經(jīng)費支持,將結(jié)核病防治知識培訓納入衛(wèi)生規(guī)劃統(tǒng)籌發(fā)展,積極推動高精尖兒科醫(yī)生與結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)及接診兒童結(jié)核病患者醫(yī)療機構(gòu)形成聯(lián)盟體,對口開展全面系統(tǒng)的培訓,定期考核和評估兒科醫(yī)生相關知識的掌握水平,醫(yī)療機構(gòu)應將考核結(jié)果納入兒科醫(yī)生年終考評,以便提升兒科醫(yī)生的診療能力。結(jié)核病非定點醫(yī)療機構(gòu)及未接診兒童結(jié)核病患者醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生應重點掌握兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的檢測方法和轉(zhuǎn)診報告流程。加強多部門協(xié)作溝通,充分發(fā)揮疾病預防控制系統(tǒng)指導和考核評價作用,對考評結(jié)果進行排名公示,從而提高兒科醫(yī)生結(jié)核病防治知識知曉率,以便早期發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病患者,減少結(jié)核病的傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻劉翠玉:研究設計、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析和論文撰寫;張慧:確定研究主題、質(zhì)量控制、資金支持、文章修改和指導;申阿東:研究設計、數(shù)據(jù)采集、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱