高丹 王玲華 黃金鵬 張玥 毛瀟瀟

結(jié)核性膿胸是由結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜引起的,會導(dǎo)致胸膜組織滲出、變性,胸腔內(nèi)纖維包裹,肺臟受壓[1]。與非結(jié)核性膿胸相比,結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率達22.7%[2]。結(jié)核性膿胸患者病程較長,需長時間抗結(jié)核治療,易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒[3]。肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation)是一項綜合干預(yù)措施,旨在改善患者身心健康,為患者提供正規(guī)/結(jié)構(gòu)化教育、運動訓(xùn)練、心理支持[4]。研究顯示,肺康復(fù)能改善患者肺功能,緩解焦慮情緒[5]。中國傳統(tǒng)功法包括運動和精神調(diào)節(jié),可代替肺康復(fù)中的運動訓(xùn)練,并能以手術(shù)疤痕恢復(fù)為依據(jù),制定圍手術(shù)期漸進式的訓(xùn)練方案,更符合手術(shù)患者的鍛煉要求。研究表明,中醫(yī)特色肺康復(fù)能提升肺癌根治術(shù)及食管癌術(shù)后患者肺功能,調(diào)節(jié)負(fù)性情緒,但文獻質(zhì)量參差不齊[6-7]。目前,針對結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者的肺康復(fù)護理尚未形成為業(yè)界廣泛認(rèn)可的完整方案。筆者團隊基于文獻研究及德爾菲專家函詢構(gòu)建了《結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案構(gòu)建》[8]。本次研究,筆者將對該方案的應(yīng)用效果進行評估,現(xiàn)報道如下。

對象和方法

一、研究對象遴選

1.樣本量估算:本研究為隨機對照試驗,以第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)為主要結(jié)局指標(biāo),根據(jù)文獻[6],八段錦對肺癌胸腔鏡手術(shù)患者干預(yù)前FEV1評分為(1.92±0.22) L,干預(yù)后FEV1上升了0.17 L,標(biāo)準(zhǔn)差σ=0.22,兩組均數(shù)差值δ=0.17,設(shè)雙側(cè)Ⅰ類錯誤α=0.05,zα=1.96,把握度1-β=80%,zβ=0.84。根據(jù)n=2(zα+zβ)2·σ2/δ2,計算得到樣本量n=27,考慮到1∶1隨機分組,20%的樣本量脫落,最終至少需要觀察組和對照組研究對象各為33例。

2.研究對象:采用前瞻性研究方法,于2021年10月至2022年12月,連續(xù)納入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院新入院的符合手術(shù)指征的結(jié)核性膿胸患者66例,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(33例)和對照組(33例)。本研究通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院倫理委員會審批,批件號為【2022】研審第(155)號,研究對象均簽署知情同意書。

3.納入和排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合結(jié)核性膿胸診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②符合胸腔鏡手術(shù)指征[10];③無心、肝、腎等器質(zhì)性疾病;④年齡范圍為18～65歲;⑤術(shù)前肺功能檢查無阻塞性通氣功能障礙,伴或不伴輕度限制性通氣功能障礙;⑥研究對象及家屬均知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):患有精神疾病或不能配合六字訣、八段錦鍛煉者。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):①未按規(guī)定或不配合完成干預(yù);②干預(yù)過程中發(fā)生意外無法堅持治療者。

二、實施團隊

肺康復(fù)管理團隊包括1名護士長、1名在職研究生、1名中醫(yī)?？谱o士、3名肺康復(fù)護士及2名醫(yī)生。干預(yù)實施時由醫(yī)生和護士長給予指導(dǎo),肺康復(fù)護士及中醫(yī)專科護士實施,在職研究生進行質(zhì)量控制及資料收集。所有成員均接受中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)知識系統(tǒng)培訓(xùn),均具有5年以上的結(jié)核外科工作經(jīng)驗,以及中級及以上職稱。

三、研究方法

1.對照組:釆用常規(guī)護理,包括:(1)術(shù)前:介紹病房環(huán)境,圍術(shù)期注意事項,戒煙酒,抗結(jié)核藥物、飲食的宣傳教育,入院當(dāng)天開始練習(xí)有效咳嗽咳痰,進行吸氧、霧化吸入治療、吹氣球訓(xùn)練;(2)術(shù)后:生命體征觀察,術(shù)后第1天拔除尿管,盡早拔除胸管,置管期間妥善固定導(dǎo)管,觀察引流液量、質(zhì)、色,術(shù)后6 h 進清淡易消化食物,術(shù)后第1天開始恢復(fù)高蛋白、高熱量飲食,進行吸氧、霧化吸入治療、有效咳嗽,遵醫(yī)囑使用止痛藥;(3)出院:出院前對治療及服藥依從性的重要性進行宣傳教育、告知復(fù)查時間及復(fù)查注意事項、出院后電話隨訪。

2.觀察組:在對照組護理措施基礎(chǔ)上給予中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案干預(yù),具體見表1。住院期間對患者進行面對面干預(yù),出院后采用微信進行干預(yù),干預(yù)時間從入院第1天至出院后1個月。

表1 結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)方案

四、評價指標(biāo)

1.基本資料:(1)人口學(xué)資料:包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、是否吸煙等;(2)疾病相關(guān)資料:結(jié)核病治療時間、治療方案、耐藥情況等。

2.癥狀評價指標(biāo)及工具:(1)肺功能:FEV1、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)。(2)疼痛: 采用疼痛數(shù)字評估量表(NRS)[11]:0分為無痛,1～3分為輕度疼痛(睡眠不受影響),4～6分為中度疼痛(睡眠受影響),7～10分為重度疼痛(睡眠受嚴(yán)重影響)。(3)日常生活能力:采用巴氏指數(shù)評定量表(Barthel index)[12],包括進食、活動能力等10個項目,每個項目評分為0、5、10、15等4個等級,總分范圍為0～100分,總分≤40分為重度依賴,總分41～60分為中度依賴,總分60～99分為輕度依賴,總分100分為無需依賴。(4)焦慮:采用焦慮自評量表(SAS)[13],由20個條目構(gòu)成,1分為沒有或很少時間有;2分為有時有;3分為大部分時間有;4分為絕大部分或全部時間都有;將20個項目的各個得分相加,再乘以1.25以后取得整數(shù)部分,得到標(biāo)準(zhǔn)分;標(biāo)準(zhǔn)分<50分者為正常,50～60分者為輕度焦慮,61～70分者為中度焦慮,70分以上者為重度焦慮。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、基線資料

研究對象經(jīng)治療出院后1個月,對照組完成干預(yù)者28例,完成率為84.8%,觀察組完成干預(yù)者31例,完成率為93.9%。對照組與觀察組完成干預(yù)者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 各基線資料在完成干預(yù)研究的兩組研究對象中的比較

二、肺功能情況

廣義線性估計方程分析顯示,兩組研究對象入院時、出院前、出院后1個月FEV1和FVC的時間效應(yīng)、 組間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。組間簡單效應(yīng)比較顯示,兩組FEV1水平入院時差異無統(tǒng)計學(xué)意義,出院前、出院后1個月觀察組FEV1水平均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組FVC水平入院時差異無統(tǒng)計學(xué)意義;出院前、出院后1個月觀察組FVC水平均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

表3 兩組研究對象各觀察時間點肺功能指標(biāo)的比較

三、日常生活能力

廣義線性估計方程分析顯示,兩組研究對象巴氏指數(shù)評分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。組間簡單效應(yīng)比較顯示,術(shù)后第2天觀察組巴氏指數(shù)評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;出院前和出院后1個月兩組間巴氏指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。

表4 兩組研究對象各觀察時間點巴氏指數(shù)評分的比較

四、焦慮評分

重復(fù)測量方差分析顯示,兩組焦慮評分的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義。組間簡單效應(yīng)比較顯示,兩組焦慮評分入院時差異無統(tǒng)計學(xué)意義,出院前和出院后1個月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,見表5。

表5 兩組研究對象各觀察時間點焦慮評分比較

五、疼痛評分及術(shù)后胸管留置時間

術(shù)后第2天,對照組疼痛評分為3(2,3)分,觀察組為3(2,3)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.289,P=0.198)。觀察組術(shù)后胸管留置時間為9(7,9) d,明顯少于對照組[9(8,10) d],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.076,P=0.038)。

討 論

一、中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案對結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者肺功能的影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組與對照組肺功能比較,時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。FVE1、FVC術(shù)后第2天均下降,經(jīng)護理方案干預(yù)后,呈逐漸上升的趨勢,FVE1已逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平,且觀察組效果明顯。這一結(jié)果與周彥吉等[14]研究一致,其將傳統(tǒng)功法改善心肺功能效果進行系統(tǒng)評價,顯示八段錦、六字訣鍛煉能提升患者肺功能,但未對患者基本情況及運動訓(xùn)練的時間、頻率、安全性等進行整體評估。2019年美國胸科協(xié)會指出應(yīng)提高肺康復(fù)模式的適用性和接受率,包括患者評估、項目內(nèi)容、方法和質(zhì)量控制[15]。本研究中觀察組所使用的護理方案通過中西醫(yī)結(jié)合,充分運用六字訣和八段錦的優(yōu)勢,根據(jù)患者手術(shù)疤痕恢復(fù)特點通過術(shù)前、術(shù)后、出院進行分段式方案實施,提高方案的適用性和接受率,實施前對運動耐力進行評估,運動訓(xùn)練期間運用遙測心電監(jiān)護儀進行生命體征監(jiān)測,并采用床邊肺康復(fù)護理評估執(zhí)行單進行質(zhì)量控制,安全有效地進行運動訓(xùn)練,改善了患者的肺功能。結(jié)核性膿胸由于胸腔內(nèi)胸膜增厚,膈肌因纖維板加厚而固定,呼吸受限,對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生較大影響[16]。因此,護理人員需要重視患者的整體評估,根據(jù)患者圍手術(shù)期不同恢復(fù)階段,個性化制定肺康復(fù)護理方案,讓患者參與其中,意識到肺康復(fù)過程的重要性。在方案實施過程,護理人員也需嚴(yán)格進行質(zhì)量控制,加強宣傳教育與監(jiān)督,安全有效地提高患者肺功能,達到快速康復(fù)的目的。

二、中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案對結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者日常生活能力的影響

本研究結(jié)果顯示,兩組日常生活能力評分比較時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第2天日常生活能力評分比較,觀察組明顯高于對照組,而出院前、出院后1個月日常生活能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組術(shù)后日常生活能力評分呈逐漸上升趨勢。究其原因,日常生活能力包括患者進食、穿衣、大小便控制、修飾、轉(zhuǎn)移、活動、上下樓梯等項目[12],作為生活依賴程度的評估指標(biāo),患者術(shù)后由于體能下降,日常生活能力均隨之下降,患者依賴程度增加。本研究團隊構(gòu)建的中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案,術(shù)前對患者體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)指標(biāo)、運動耐力、日常生活能力全面評估,根據(jù)評估情況進行相應(yīng)干預(yù),增加患者營養(yǎng)水平,提高運動耐力,術(shù)后護理人員根據(jù)護理方案,運用六字訣、文式八段錦可床上鍛煉的優(yōu)勢,循序漸進地對患者進行早期鍛煉,增加運動依從性,降低患者的依賴程度,以提高患者術(shù)后日常生活能力。研究顯示,較差的日常生活能力與肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[17]。因此,護理人員應(yīng)提高患者肺康復(fù)護理的依從性,重點關(guān)注患者術(shù)后2 d的日常生活能力,對于日常生活能力較差的患者進行護理輔助與支持,鼓勵患者早期下床活動,以促進患者術(shù)后身體機能的恢復(fù),達到快速康復(fù)的目的,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

三、中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案對結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者焦慮水平的影響

本研究結(jié)果顯示,結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者焦慮水平普遍偏高,觀察組和對照組研究對象均處于中度焦慮水平。兩組焦慮評分比較,時間效應(yīng)、分組效應(yīng)、交互效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后焦慮水平呈逐漸下降趨勢,出院后1個月對照組普遍存在焦慮情緒,而觀察組已明顯緩解。這與陳聰慧[18]對中國傳統(tǒng)功法對肺康復(fù)影響的Meta分析中研究結(jié)果一致。究其原因,結(jié)核病患者焦慮抑郁發(fā)生率普遍較高,而焦慮抑郁與結(jié)核病治療依從性差、耐藥發(fā)生之間存在明顯相關(guān)性[19]。結(jié)核性膿胸需長時間抗結(jié)核治療[20],患者容易產(chǎn)生焦慮情緒。本研究觀察組所使用的護理方案進行了系統(tǒng)的焦慮水平評估,并且運用中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)方案中術(shù)前運用中藥安神助眠香囊提前干預(yù),緩解患者焦慮情緒,而且六字訣、八段錦的練習(xí)能使身心放松,呼吸自然,能更好的舒緩情緒、調(diào)節(jié)情志。因此,護理人員應(yīng)關(guān)注結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者圍手術(shù)期心理狀態(tài),及時評估患者焦慮水平,充分了解患者產(chǎn)生焦慮的原因,運用中醫(yī)適宜技術(shù)及中國傳統(tǒng)功法的優(yōu)點,自然呼吸,身心合一,漸進鍛煉,更有效地減輕患者焦慮情緒。

四、中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案對結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后疼痛的影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后胸管留置時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與Liu等[21]研究結(jié)果一致。肺康復(fù)訓(xùn)練可明顯縮短術(shù)后胸管留置時間,早期拔除胸腔引流管在減輕患者術(shù)后疼痛,促進患者呼吸功能恢復(fù)等方面效果明顯,也是胸外科快速康復(fù)的一項重要措施。本研究觀察組所使用的護理方案采用了中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)的方法,患者的前期運動能力、肺功能等均得到快速提升,肺復(fù)張后可縮短胸管留置時間。本研究結(jié)果顯示,兩組間疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能為術(shù)后第2天患者疼痛并未明顯緩解,并且本研究場所患者術(shù)后均使用自控鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛,對疼痛的評估有一定的影響。因此,護理人員應(yīng)督促患者進行有效肺康復(fù)訓(xùn)練,早期拔除胸管,也可適當(dāng)遵醫(yī)囑運用止痛藥物,緩解患者術(shù)后疼痛。

綜上,本研究對結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者實施中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案,改善了患者肺功能、降低了焦慮水平、提升了日常生活能力、縮短了術(shù)后胸管留置時間。但本研究選取的研究對象只局限于一所三級甲等醫(yī)院,且干預(yù)時間短,后期可延長干預(yù)時間,開展多中心隨機試驗,以進一步驗證方案的效果并進行推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻高丹:醞釀和設(shè)計實驗、起草文章、統(tǒng)計分析;王玲華:獲取研究經(jīng)費、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo);黃金鵬:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo);張玥和毛瀟瀟:實施研究、采集數(shù)據(jù)