高丹 王玲華 黃金鵬 張玥 毛瀟瀟

結(jié)核性膿胸是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的胸膜增厚、胸腔內(nèi)纖維包裹和膿液積聚[1-2],導(dǎo)致呼吸受限和肺功能損傷[3],胸腔鏡膿胸清除術(shù)是治療結(jié)核性膿胸的首選方法[4]。研究顯示,胸腔鏡膿胸清除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達20.34%～38.89%,主要為肺部并發(fā)癥[5],且術(shù)后患者需長期服用抗結(jié)核藥物,影響生活質(zhì)量和心理狀態(tài)[6-7]。肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation)是一種綜合性干預(yù)措施,包括健康教育、運動訓(xùn)練、行為改變和心理干預(yù),可以改善患者的呼吸功能、運動耐力、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)[8]。中國傳統(tǒng)功法是一種結(jié)合運動、呼吸和精神調(diào)節(jié)的鍛煉方法,可以制定適合圍手術(shù)期患者的漸進式鍛煉計劃,符合肺康復(fù)運動訓(xùn)練的原則[9]。研究表明,中醫(yī)特色肺康復(fù)在肺癌圍手術(shù)期和慢性阻塞性肺疾病患者中干預(yù)有效[10]。但干預(yù)形式、時機、頻率和效果評價等方面差異較大[11-12]。針對結(jié)核性膿胸患者的肺康復(fù)護理方案目前較少。為此,筆者結(jié)合文獻研究、患者訪談、病例回顧,通過小組討論后初步構(gòu)建結(jié)核性膿胸清除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案,并采用德爾菲專家函詢法對方案進行修訂與完善,旨在構(gòu)建一套科學(xué)、全面、適用于結(jié)核性膿胸清除術(shù)患者的肺康復(fù)護理方案。

資料和方法

一、研究組組成

研究組由9名成員組成,包括1名研究生導(dǎo)師、1名管理者、2名研究生、1名中醫(yī)專科護士、2名肺康復(fù)護士及 2名臨床醫(yī)生。研究組成員均接受結(jié)核性膿胸中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)相關(guān)知識培訓(xùn),均具有10年以上工作經(jīng)驗,具有中級及以上職稱。本研究通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院倫理委員會審查,審批號為[2022]研審第(155)號。

二、結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案初步構(gòu)建

(一)構(gòu)建過程

研究組以“結(jié)核性膿胸/肺康復(fù)/中西醫(yī)”為主題詞進行文獻檢索,檢索結(jié)果少;但根據(jù)臨床亟需解決的問題,即:結(jié)核性膿胸清除術(shù)患者肺康復(fù)護理方案構(gòu)建,調(diào)整檢索策略,將研究對象限定為胸腔鏡手術(shù)患者進行肺康復(fù)相關(guān)文獻研究,并制定訪談題綱,對結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者出院前1 d進行半結(jié)構(gòu)訪談,主題為“圍手術(shù)期體驗及需求”。結(jié)合病例回顧,通過2輪研究小組討論后,形成結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理初步方案。

(二)文獻研究

1.文獻檢索:中文文獻以“胸外科手術(shù)、電視輔助、肺康復(fù)”為主題詞;英文文獻以“Thoracic Surgery、Video-Assisted、pulmonary rehabilitation”為主題詞,根據(jù)金字塔“6S模型”自上而下檢索Up To Date、美國國立指南庫(National Guidelines Clearinghouse)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians)、美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society)、英國胸科協(xié)會(British Thoracic Society)、歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society)、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinicaltrials.gov,檢索時限為建庫至2022年12月30日。

2.納入排除標準:(1)納入標準:①研究對象為行胸腔鏡手術(shù)患者;②干預(yù)方法包括中醫(yī)或西醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練;③文獻類型包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、隨機對照試驗、Meta分析;④語種為中文或英文。(2)排除標準:①無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻;②質(zhì)量評價較差的文獻。

3.文獻篩選:由2名通過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究者獨立完成文獻篩選,若意見不一致則由第3名研究成員評判。最終納入文獻30篇,包括專家共識5篇、指南5篇、證據(jù)總結(jié)2篇、系統(tǒng)評價5篇、隨機對照試驗13篇,從健康教育、肺康復(fù)評估、肺部管理、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理支持、癥狀管理、結(jié)局指標、出院隨訪等9個方面總結(jié)了37條胸腔鏡圍手術(shù)期患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)相關(guān)的證據(jù),見表1。

(三)半結(jié)構(gòu)訪談

1.訪談對象基本信息:訪談結(jié)核性膿胸行胸腔鏡手術(shù)患者5例;平均年齡為(43.60±11.80)歲;男性3例,女性2例;初中學(xué)歷1例,高中及中專2例,大專2例;企業(yè)職員3例,退休1例,務(wù)農(nóng)1例。每次訪談時長為20～30 min,進行錄音及書面文字記錄。訪談結(jié)束后將錄音轉(zhuǎn)換成文本,并進行雙人核對。

2.訪談題綱:(1)您在圍手術(shù)期,需要護士提供哪些健康教育?(2)您在圍手術(shù)期,覺得哪些鍛煉方式對您術(shù)后恢復(fù)有幫助?(3)您在圍手術(shù)期有哪些不舒適感?(4)您在圍手術(shù)期最擔憂的是什么?(5)您還希望能得到醫(yī)護人員什么幫助?

3.訪談結(jié)果:(1)疾病及手術(shù)康復(fù)健康教育需求:患者1:剛?cè)朐簳r什么都不懂,很希望護士能告訴我這個疾病大概要住院多久;患者3:手術(shù)后怎么做才能恢復(fù)的最快。(2)運動訓(xùn)練(訓(xùn)練時間、頻率、內(nèi)容):患者2:手術(shù)回來真不想動,麻醉清醒后護士就讓我床上活動,這么早活動對手術(shù)真的有好處嗎?患者4:術(shù)后第一天護士讓我下床活動,難道沒有床上可以鍛煉的項目嗎?患者5:護士教了我咳嗽的方法,還讓我適當步行,能告訴我每天需要鍛煉幾次嗎?(3)焦慮與擔憂(對手術(shù)恢復(fù)和治療的擔憂):患者4:跟我一起手術(shù)的人管子都拔了,我還沒拔,我是不是恢復(fù)的不好?患者5:醫(yī)生說回家還要吃結(jié)核藥?要吃多久啊?(4)不舒適感(胃腸道反應(yīng)、疼痛、乏力):患者3:手術(shù)后太痛了。患者4:我手術(shù)回來就想吐,什么都吃不下?；颊?:醫(yī)生說我營養(yǎng)差,我要怎么補充營養(yǎng)?

(四)病例回顧

研究組成員通過電子病歷系統(tǒng),回顧性收集并分析本院結(jié)核外科2020年7月至2021年7月以“胸腔鏡結(jié)核性膿胸清除術(shù)”為出院診斷的患者63例。其中,男性43例(68.3%),女性20例(31.7%);年齡中位數(shù)(四分位數(shù)):30(25,47)歲;體質(zhì)量指數(shù)中位數(shù)(四分位數(shù)):23.5(22.0,24.2);治療時間中位數(shù)(四分位數(shù)):8(4,12)個月;術(shù)后日常生活能力評分中位數(shù)(四分位數(shù)):55(50,55)分;拔管時間中位數(shù)(四分位數(shù)):9(7,10) d;術(shù)后住院時間中位數(shù)(四分位數(shù)):12(11,14) d;術(shù)后FEV1:(1.98±0.50) L。

(五)形成初步方案

為解決方案的適宜性及可行性,根據(jù)文獻研究了解胸腔鏡手術(shù)患者肺康復(fù)要求、半結(jié)構(gòu)訪談了解結(jié)核性膿胸行胸腔鏡手術(shù)患者需求及體驗、回顧性研究了解患者疾病特點及術(shù)后康復(fù)過程,經(jīng)2輪研究組會議討論后,構(gòu)建初步方案:術(shù)前(健康教育、患者評估、營養(yǎng)支持、肺部管理、運動訓(xùn)練、心理支持)、術(shù)中(體溫、生命體征、壓力性損傷、胸腔引流管管理)、術(shù)后(胸腔引流管管理、營養(yǎng)支持、肺部管理、運動訓(xùn)練、癥狀管理、出院隨訪)等3個一級指標,16個二級指標,38個三級指標。

三、德爾菲專家函詢

1.擬訂函詢問卷:第一部分為致專家信:包括介紹結(jié)核性膿胸行胸腔鏡手術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)方案研究背景、意義、方案等。第二部分為填表說明。第三部分為調(diào)查工具,包括:(1)維度及條目重要性評分及意見補充表,包括一級指標項、二級指標項、三級指標項;條目重要性評分按Likert 5級評分法賦分值,每個條目后列出意見框,專家可以針對條目提出建議或進行刪改;(2)專家對咨詢的內(nèi)容熟悉程度調(diào)查表;(3)專家對咨詢內(nèi)容判斷依據(jù)及影響程度調(diào)查表;(4)專家一般資料調(diào)查表。

2.專家遴選:遴選來自杭州、湖南等地區(qū)三級甲等醫(yī)院的專家15名。專家納入標準:(1)學(xué)歷:本科及以上學(xué)歷;(2)職稱:副高級及以上職稱;(3)從事胸外科臨床、結(jié)核病臨床、護理管理等工作10年及以上;(4)有較強判斷和思維能力;(5)調(diào)查前對本研究了解,并能夠持續(xù)參加本研究,直至函詢結(jié)束。

3.專家函詢:基于初步方案編制專家咨詢問卷,通過問卷星發(fā)放。首先由研究主持者通過微信對方案逐條說明,專家根據(jù)臨床實際情況提出意見,所有問卷回收結(jié)束后,匯總整理意見,修改條目,整理完成后反饋給專家,形成第2輪咨詢問卷進行函詢。根據(jù)第2輪專家意見做進一步修改與完善,直到得到結(jié)果趨于一致,形成最終方案,使方案更具科學(xué)性。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel及SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,采用均數(shù)、標準差、滿分比、頻數(shù)進行統(tǒng)計學(xué)描述。以重要性評分均數(shù)>3.50、滿分比>20.00%、變異系數(shù)<0.25的條目篩選為方案構(gòu)建指標。通過函詢問卷的回收率來分析專家積極性。采用專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)計算權(quán)威系數(shù)(Cr),以反映專家權(quán)威程度,即:Cr=(Ca+Cs)/2,Cr≥0.7為可接受信度,Cr>0.8表示專家權(quán)威程度高。采用變異系數(shù)與肯德爾和諧系數(shù)反映專家協(xié)調(diào)程度,其中,變異系數(shù)=標準差/均數(shù),變異系數(shù)越小,協(xié)調(diào)程度越高;肯德爾和諧系數(shù)采用非參數(shù)K個相關(guān)樣本檢驗,范圍為0～1,若P<0.05,則表示協(xié)調(diào)程度具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、函詢專家情況

參加函詢專家共15名,男性2名(13.3%),女性13名(86.7%);年齡范圍為38～53歲,平均年齡為(43.30±4.19)歲;工作年限均>10年;博士1名(6.7%),碩士5名(33.3%),本科9名(60.0%);均為高級職稱;結(jié)核病區(qū)護士長2名(13.3%),結(jié)核病區(qū)護士11名(73.3%),結(jié)核外科、胸外科醫(yī)生2名(13.4%)。

二、專家函詢的積極性與權(quán)威程度

第1輪專家函詢共發(fā)放問卷15份,回收15份,回收率為100.0%;提出意見的專家有9名(60.0%)。第2輪專家函詢共發(fā)放問卷15份,回收14份,回收率為93.3%;提出意見的專家有2名(14.3%)。經(jīng)2輪專家函詢后,專家的權(quán)威系數(shù)為0.96,其中,專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.95,對函詢內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)為0.96。

三、專家意見的協(xié)調(diào)程度

兩輪專家函詢的變異系數(shù)分別為0.00～0.45和0.00～0.14。肯德爾和諧系數(shù)分別為0.336(χ2=176.340,P<0.001)、0.119(χ2=99.910,P<0.001),說明專家的協(xié)調(diào)性和一致性好。

四、專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢中,3個一級指標,16個二級指標,38個三級指標(條目得分均數(shù)為3.33～5.00,標準差為0.00～1.50,滿分比為20.0%～100.0%),共刪除條目4個(4名專家指出“術(shù)中”不屬于病房肺康復(fù)范圍,與護理方案無關(guān),病房護士無法完成),修改條目1個(運動過程血氧飽和度應(yīng)>90%,以降低風(fēng)險),新增9個條目(①術(shù)前健康教育中增加六字訣及八段錦鍛煉的注意事項;②增加肺康復(fù)相關(guān)的環(huán)境介紹;③增加抗結(jié)核藥物的服用原則(即早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)及家屬配合宣傳教育;④增加術(shù)后運動安全性評估;⑤增加并發(fā)癥觀察與處理;⑥增加運動效果評價,術(shù)后宣傳教育,如術(shù)后的恢復(fù)過程、導(dǎo)管固定的評估;⑦增加出院鍛煉的質(zhì)量控制方法,患者自我管理效能及依從性的提高方法;⑧增加出院指導(dǎo),提高患者認知,減輕焦慮;⑨增加隨訪的具體時間,復(fù)查的頻率)。

第2輪專家函詢修改2個條目(①增加肺康復(fù)相關(guān)的具體環(huán)境介紹;②增加隨訪的具體內(nèi)容)后形成3個一級指標,14個二級指標,47個三級指標(條目得分均數(shù)為4.57～5.00,標準差為0.00～0.65,滿分比為64.3%～100.0%),具體見表2。

表2 第2輪結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案函詢結(jié)果

討 論

一、結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案專家咨詢結(jié)果具有可靠性及科學(xué)性

專家函詢結(jié)果的可靠性及科學(xué)性主要由專家來源、積極性、權(quán)威性和意見協(xié)調(diào)程度進行反映[13]。本研究以文獻研究基礎(chǔ),對胸腔鏡手術(shù)患者肺康復(fù)進行證據(jù)總結(jié),并對結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者進行半結(jié)構(gòu)訪談、病例回顧和小組討論構(gòu)建初步方案,通過兩輪德爾菲專家函詢進行反復(fù)歸納、修改,使意見逐步趨于集中,再對重要性進行量化,形成最終版的護理方案,具有較高的可行性和科學(xué)性。本次研究選擇來自杭州、湖南等地區(qū)三級甲等醫(yī)院的專家15名,工作年限均大于10年,文化程度水平較高,從事胸外科、結(jié)核病、護理管理工作,有較強的判斷能力和思維能力,代表性好;進行兩輪德爾菲專家函詢,專家積極性高,權(quán)威系數(shù)高,提出的意見具有可靠性;兩輪專家函詢條目的諧調(diào)一致程度高。因此,本研究構(gòu)建的中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案具有較高的科學(xué)性和可靠性,形成的專家函詢結(jié)果值得參考。

二、構(gòu)建結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案具有較強的臨床意義

結(jié)核性膿胸患者術(shù)后易發(fā)生肺不張及肺部并發(fā)癥,延長患者住院時間[14-15]。由于結(jié)核性膿胸患者術(shù)前術(shù)后需長期服用抗結(jié)核藥物,焦慮抑郁發(fā)生率普遍較高[6],影響其生活質(zhì)量,因此,患者需要一套既能提升其肺功能,又能符合結(jié)核病疾病特點及膿胸清除術(shù)后體能及疤痕組織恢復(fù)規(guī)律的綜合性護理方案。護理方案構(gòu)建過程中,充分考慮了患者存在的主要護理問題,并使其需求在可實現(xiàn)范圍內(nèi),旨在運用整體觀念幫助患者從肺功能、營養(yǎng)、心理、癥狀管理、運動耐力等方面進行改善,術(shù)后漸進式的運動訓(xùn)練更能安全有效地達到術(shù)后快速康復(fù)的目的,增加患者依從性,更好地配合治療和護理工作,使患者整體獲益。

三、結(jié)核性膿胸行胸腔鏡清除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案具有全面性

2013年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學(xué)會肺康復(fù)聲明將肺康復(fù)定義為基于患者全面評估的綜合性干預(yù),包括健康教育、運動訓(xùn)練和行為的改變[8]。2019年美國胸科協(xié)會“現(xiàn)代肺康復(fù)定義研討會”討論了旨在提高適用性和接受率的新肺康復(fù)模式,包括患者評估、項目內(nèi)容、方法和質(zhì)量控制[16]。隨著肺康復(fù)定義的不斷更新,肺康復(fù)方案進一步整體化、科學(xué)化、規(guī)范化。而本研究在循證的基礎(chǔ)上,嚴格遵循肺康復(fù)訓(xùn)練的原則,將護理方案進行規(guī)范化,并以患者疾病發(fā)展規(guī)律及手術(shù)傷口恢復(fù)為時間導(dǎo)線,將術(shù)前、術(shù)后、出院作為時間軸,術(shù)前包括健康教育、肺康復(fù)評估、肺部管理、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理支持,術(shù)后包括健康教育、評估、營養(yǎng)支持、肺部管理、運動訓(xùn)練、癥狀管理,出院包括出院指導(dǎo)及隨訪等維度,并對各維度進行展開,每個條目以證據(jù)總結(jié)為依據(jù)進行詳細整理,以運動訓(xùn)練為基石,從訓(xùn)練前評估、運動頻率、運動強度、運動時間、運動安全、運動后效果評價進行細化,從而使結(jié)核性膿胸患者接受全面且規(guī)范化的護理方案。因此,本護理方案所包含的內(nèi)容具有較好的全面性,能夠為方案設(shè)計的各個方面提供全方位的指導(dǎo)。

四、基于中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理方案的運動訓(xùn)練具有可行性

中國傳統(tǒng)功法簡單易學(xué),包括運動、呼吸和精神調(diào)節(jié),符合肺康復(fù)運動訓(xùn)練要求,能舒緩情志,增加患者護理依從性[17]。其中,“六字訣”采用特殊的發(fā)音訓(xùn)練,通過“噓、呼、呵、呬、吹、嘻”練習(xí),配合肢體運動,運用縮唇呼吸和腹式呼吸以加強呼吸肌力,動靜相宜[18]?！拔氖桨硕五\”具有動靜相兼的特點,適合圍手術(shù)期患者練習(xí),第1段包括浴手、浴臂、浴頭、浴眼、浴鼻、浴胸、浴腿、浴膝;第2段為鳴天鼓;第3段為旋目;第4段為扣齒;第5段為鼓漱;第6段為搓腰眼;第7段為揉腹;第8段為搓腳心,能改善患者呼吸及運動功能[19]。本研究根據(jù)“六字訣”及“文式八段錦”各階段的特點,以運動強度和類別為依據(jù),制定圍手術(shù)期漸進式的鍛煉計劃,運用了中醫(yī)適宜技術(shù)及中醫(yī)傳統(tǒng)功法的優(yōu)勢替代普通運動訓(xùn)練及呼吸鍛煉,方便可行。

綜上,護理人員應(yīng)充分了解中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)護理給患者帶來的益處,掌握其知識與技能,為結(jié)核性膿胸患者提供高效優(yōu)質(zhì)的肺康復(fù)護理。但是此護理方案應(yīng)結(jié)合實施科室實際情況,指導(dǎo)護理人員進行臨床護理實踐,因此,下一步研究的主要方向為護理方案的臨床應(yīng)用,并進行推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻高丹:醞釀和設(shè)計實驗、起草文章、統(tǒng)計分析;王玲華:獲取研究經(jīng)費、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo);黃金鵬:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo);張玥和毛瀟瀟:實施研究、采集數(shù)據(jù)