杜永成 林淑芳 陳代權(quán) 陳江芬 戴志松

肺結(jié)核是一種呼吸道傳染病,容易在人群密集的學(xué)校引發(fā)聚集性疫情。相關(guān)研究表明,學(xué)校肺結(jié)核疫情的傳染源與社區(qū)、家庭患者密切相關(guān),易受當(dāng)?shù)厝巳阂咔榈挠绊慬1-2]。陳卉等[3]和張文等[4]研究顯示,較高的學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率與當(dāng)?shù)馗甙l(fā)的肺結(jié)核疫情有關(guān)。近年來,我國加大學(xué)校結(jié)核病防控工作力度,提高了學(xué)校肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平,學(xué)生的肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)呈上升趨勢[5]。因此,學(xué)校結(jié)核病防控仍是我國結(jié)核病防控工作的一項重要內(nèi)容。當(dāng)前,較多研究者采用線性趨勢卡方檢驗對學(xué)校肺結(jié)核疫情進(jìn)行時間趨勢分析[4,6-7],從全局評價研究時間范圍內(nèi)的整體變化趨勢,而忽略了局部時間段的變化特征。本研究通過收集2005—2021年福建省學(xué)校學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病和跨區(qū)域流動就診情況,嘗試采用Joinpoint回歸模型的方法[8],除分析其整體時間的變化趨勢外,還進(jìn)一步將研究時間分成不同區(qū)間進(jìn)行趨勢擬合和優(yōu)化,以期更詳細(xì)地評價整體時間范圍和其中不同區(qū)間肺結(jié)核疫情的變化特征,為決策部門制定和完善學(xué)校結(jié)核病防控策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

從“全民健康保障信息化工程疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“監(jiān)測報告管理系統(tǒng)”中導(dǎo)出人群分類為“學(xué)生”、錄入日期為2005年1月1日至2022年12月31日和“現(xiàn)住址”“報告地區(qū)”為福建省轄區(qū)內(nèi)的肺結(jié)核患者傳報卡信息。2005—2021年各級學(xué)校在校學(xué)生人口數(shù)來源于《2022年福建省統(tǒng)計年鑒》。

二、研究對象

1.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告的福建省轄區(qū)內(nèi)各級各類學(xué)校學(xué)生肺結(jié)核患者;(2)發(fā)病時間為2005年1月1日至2021年12月31日;(3)現(xiàn)住址和就讀學(xué)校為福建省轄區(qū)內(nèi)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn):在6個月內(nèi)重復(fù)報告2次及以上者,將第2次及以后報告者作為排除對象。

將“現(xiàn)住址”和“報告地區(qū)”導(dǎo)出的2個數(shù)據(jù)庫通過“卡片編號”進(jìn)行匹配,卡片編號相同者保留1個,然后根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)保留發(fā)病日期在2005—2021年期間、卡片審核狀態(tài)為“省級已審核”、現(xiàn)住址和所在學(xué)校為福建省轄區(qū)內(nèi)、疾病分類為“確診病例”和“臨床診斷病例”的卡片信息,最終得到12 529例學(xué)生患者的信息。

三、相關(guān)定義

本研究中的學(xué)生包括普通高等學(xué)校、普通中小學(xué)、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生;跨區(qū)域流動就診是指從本地市流動到省內(nèi)或省外其他地市就診。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用WPS Office 2019 和SPSS 24.0軟件匯總、整理和分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以“頻數(shù)”和“百分率/構(gòu)成比(%)”描述,采用Joinpoint 5.0.1軟件分析學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率隨著時間的變化趨勢,計算平均年度變化百分比(average annual percentage change,AAPC)和年度變化百分比(annual percent change,APC),在軟件中,AAPC置信區(qū)間基于正態(tài)分布采用Z檢驗分析,APC置信區(qū)間基于t分布采用t檢驗分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

2005—2021年,福建省共報告學(xué)生肺結(jié)核患者12 529例,報告發(fā)病數(shù)由2005年的1202例減少至2021年的466例,2006年最高(1240例),2015年最低(369例)。報告發(fā)病率從2005年的17.00/10萬下降至2021年的5.12/10萬,最低為2015年的4.91/10萬,見表1。

表1 2005—2021年福建省學(xué)校學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病情況

二、時間分布

Joinpoint回歸模型分析顯示,2005—2021年福建省學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率總體呈下降趨勢,平均每年下降6.79%(95%CI:―11.42%～―1.92%;Z=―2.706,P=0.007)。在2008年、2015年和2018年出現(xiàn)3個轉(zhuǎn)折點,將其分為4個趨勢階段:2005—2008年呈下降趨勢,但不明顯;2008—2015年和2018—2021年呈明顯下降趨勢;2015—2018年呈上升趨勢,但不明顯。見圖1和表2。

表2 2005—2021年福建省學(xué)校學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率變化趨勢Joinpoint回歸分析結(jié)果

注 a:表示年度變化百分比在α=0.05的水平上與0差異有統(tǒng)計學(xué)意義圖1 2005—2021年福建省學(xué)校學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率Joinpoint回歸分析趨勢圖

三、年齡分布

研究對象年齡范圍為3～43歲,年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為18(16～20)歲。按≤12歲、13～15歲、16～18歲、≥19歲分為小學(xué)及以下、初中、高中(含中等職業(yè)學(xué)校)和大學(xué)4個年齡組,在2005—2013年和2017—2018年期間,每年的學(xué)生報告發(fā)病率從高到低依次為≥19歲、16～18歲、13～15歲、≤12歲;在2014—2016年和2019—2021年期間,從高到低依次為16～18歲、≥19歲、13～15歲、≤12歲。見表1。

Joinpoint回歸模型分析顯示,≤12歲和≥19歲的學(xué)生報告發(fā)病率均呈明顯下降趨勢,平均每年下降分別為9.18%(95%CI:―12.83%～―5.38%;Z=―4.603,P<0.001)和12.84%(95%CI:―18.74%～―6.50%;Z=―3.836,P<0.001);13～15歲和16～18歲的學(xué)生下降趨勢均不明顯(Z=―0.246,P=0.806;Z=―1.390,P=0.164),平均每年下降分別為0.51%(95%CI:―4.51%～3.65%)和2.66%(95%CI:―6.29%～1.11%)。≤12歲、13～15歲和16～18歲組學(xué)生均在2012年出現(xiàn)1個轉(zhuǎn)折點,呈先下降而后上升的趨勢,≥19歲組學(xué)生在2009年、2015年和2018年出現(xiàn)3個轉(zhuǎn)折點,2005—2009年、2009—2015年和2018—2021年呈下降趨勢,2015—2018年呈上升趨勢。見表1,2。

四、跨區(qū)域流動就診情況

94.43%(11 831/12 529)的學(xué)生患者選擇在現(xiàn)住址所在地市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,5.57%(698/12 529)為跨區(qū)域流動就診。2005—2021年,每年跨區(qū)域流動就診所占比例呈上升趨勢,從2005年的4.24%(51/1202)上升到2021年的7.51%(35/466),平均每年上升4.81%(95%CI:2.69%～6.97%;Z=―4.901,P<0.001)?；颊吡鞒鼍驮\比例較高的前3位地市依次是寧德、南平和漳州。在省內(nèi)跨區(qū)域就診的患者主要選擇到福州和廈門就診,其中選擇到福州就診的地市主要為南平、寧德、莆田和三明,選擇到廈門就診的地市主要是漳州。53.12%(340/640)在省內(nèi)跨區(qū)域就診的患者選擇到福州肺科醫(yī)院就診。見表3。

表3 2005—2021年福建省報告發(fā)病學(xué)生肺結(jié)核患者跨區(qū)域就診情況

討 論

自2005年以來,福建省每年學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率明顯低于全國平均水平,到2021年,報告發(fā)病率(5.12/10萬)已不到全國(13.64/10萬)的40%[3],學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率處于全國低流行水平。分析其原因可能是:(1)與本地肺結(jié)核疫情較低有關(guān),福建省全人群肺結(jié)核報告發(fā)病率自2004年以來一直低于全國平均水平,是全國低疫情省份之一[9-11],本地人群中肺結(jié)核患者數(shù)較少,由社區(qū)引發(fā)學(xué)校疫情的風(fēng)險較低。(2)與學(xué)校場所通風(fēng)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),在通風(fēng)不良的環(huán)境下,暴露于與患者同一密閉空間內(nèi)30 h后就會發(fā)生結(jié)核病傳播[11],保持良好的室內(nèi)通風(fēng)可能是控制結(jié)核病暴發(fā)的一種非常有效的策略。福建省地處我國東南沿海,常年溫暖多風(fēng),大多數(shù)學(xué)校能自覺對教室、宿舍、圖書館等場所落實通風(fēng)換氣措施,確保場所空氣清新,降低肺結(jié)核在校園內(nèi)傳播的風(fēng)險。

2005—2021年,福建省學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率總體呈明顯下降趨勢,但在2015—2018年出現(xiàn)波段回升,隨后又出現(xiàn)下降趨勢,這與全國學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率的變化趨勢大體一致,年度平均下降幅度高于全國[3],與福建省全人群的肺結(jié)核疫情呈逐年下降趨勢略有不同[9,12]。分析其前期下降原因可能與福建省全人群肺結(jié)核疫情自2004年以來持續(xù)下降有關(guān)。2015—2018年出現(xiàn)波段回升,其原因可能有以下幾點。(1)關(guān)口前移,主動篩查發(fā)現(xiàn)患者。王明哲等[13]研究表明,主動篩查短期內(nèi)可以提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平,2010年和2017年國家先后出臺了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》和《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[13-15],福建省也出臺了本省防控工作規(guī)范[16],制定和完善了新生入學(xué)健康體檢須進(jìn)行結(jié)核病篩查的措施,各地積極落實這一項措施,主動篩查發(fā)現(xiàn)患者,提高了學(xué)生患者的發(fā)現(xiàn)。(2)以案例促發(fā)現(xiàn)。2015年福建省首次發(fā)生結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件,此后在2016年和2017年又發(fā)生兩起突發(fā)公共衛(wèi)生事件,在此背景下,各地更加重視學(xué)校結(jié)核病防控工作,加大了學(xué)校結(jié)核病監(jiān)測力度,患者發(fā)現(xiàn)水平有所提升。(3)納入單病種預(yù)警,規(guī)范報告。2018年國家將學(xué)校肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)直報納入“傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)”進(jìn)行單病種預(yù)警,尤其是對“3～24歲”年齡段進(jìn)行預(yù)警,不僅提高了疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對學(xué)生患者的監(jiān)測敏感性,更進(jìn)一步規(guī)范該年齡段人群分類,避免學(xué)生患者被誤報告為其他人群分類[5]。2018年以后,全省疫情又呈現(xiàn)明顯下降趨勢,可能與上述政策得到落實后學(xué)校疫情得到有效控制,學(xué)生疫情開始下降,以及受2020年以來的新型冠狀病毒感染疫情影響,學(xué)校長期處于封閉管理有關(guān)。

從年齡組分析看,16～18歲和≥19歲組學(xué)生報告發(fā)病率相對處于較高水平,這與重慶市和貴州省的研究結(jié)果一致[4,7]。Joinpoint回歸模型分析顯示,16～18歲組學(xué)生報告發(fā)病率下降趨勢不明顯,可能與該階段學(xué)生主要為高中生,其高考升學(xué)壓力較大,且長期缺少睡眠、缺乏體育鍛煉,以及受卡介苗的保護(hù)效果隨著年齡的升高而下降的影響[17],疫情處于較高水平,表明該階段的學(xué)生是學(xué)校結(jié)核病防控的重點關(guān)注對象。而≥19歲組學(xué)生報告發(fā)病率雖然也處于較高水平,但分析顯示,該年齡段學(xué)生在2005—2021年期間下降趨勢明顯,平均下降幅度達(dá)12.84%,因此該階段的學(xué)生主要是要做好散發(fā)疫情處置,防止發(fā)生聚集性疫情?！?2歲和13～15歲組學(xué)生報告發(fā)病率處于較低水平,但2012年以來均呈明顯上升趨勢,與蘇茜等[18]對四川省2009—2018年0～14歲兒童肺結(jié)核報告發(fā)病呈上升趨勢的研究結(jié)論一致,這主要是近年來兒童結(jié)核病得到了越來越多的重視,國內(nèi)外制定了一系列兒童診斷和治療的指南、規(guī)范和共識等,越來越多的新診斷方法用于診斷兒童結(jié)核病[19],提高了兒童肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和報告水平。

肺結(jié)核患者的流動會增加疾病的傳播風(fēng)險[20]。本研究發(fā)現(xiàn),94.43%的學(xué)生患者選擇在現(xiàn)住址所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,跨區(qū)域流動就診比例較低,一定程度上降低了由學(xué)校向社會傳播肺結(jié)核的風(fēng)險。但每年跨區(qū)域流動就診比例具有明顯的上升趨勢,這可能與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通便利和家庭更加重視健康有關(guān),提示跨區(qū)域流動就診在以后會更加頻繁。分析顯示,省內(nèi)跨區(qū)域就診具有明顯的就近流動特征,寧德市、莆田市、南平市和三明市的患者主要選擇到福州市就診,而漳州市的患者則更多地選擇到廈門市就診,一定程度增加了當(dāng)?shù)氐姆揽貕毫?53.12%的患者選擇到福州肺科醫(yī)院就診,表明流動患者更傾向于到?？漆t(yī)院就診。

本研究存在的不足:一是只反映了福建省的學(xué)校學(xué)生肺結(jié)核疫情的報告發(fā)病情況,如果需要全面反映全省學(xué)生的肺結(jié)核疫情情況,還需要結(jié)合患者的登記治療管理情況進(jìn)行分析。二是由于未能獲得省內(nèi)各地市每年的在校學(xué)生數(shù),無法對地區(qū)分布特征進(jìn)行分析。

綜上所述,福建省學(xué)校學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率低,總體呈明顯下降趨勢,在全國處于低流行水平,學(xué)生患者跨區(qū)域流動就診比例較低,學(xué)校結(jié)核病防控取得一定成效。但各年齡組的學(xué)生報告發(fā)病水平不一,下降幅度有高有低,仍需繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作,落實新生入學(xué)結(jié)核病篩查工作,加強(qiáng)健康宣傳,以早期發(fā)現(xiàn)患者,規(guī)范處置學(xué)校疫情,尤其要重點關(guān)注16～18歲年齡組高中階段的學(xué)生,以有效控制學(xué)校結(jié)核病疫情。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)杜永成:研究設(shè)計和實施、文獻(xiàn)查閱、數(shù)據(jù)收集與分析、文章撰寫和修改;林淑芳:指導(dǎo)、批評性審閱、技術(shù)支持;陳代權(quán):參與研究設(shè)計、統(tǒng)計分析、文獻(xiàn)查閱;陳江芬:參與研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集與分析;戴志松:參與研究設(shè)計、指導(dǎo)文章修改、技術(shù)和經(jīng)費支持