耿 雪，金瑜辰，周學(xué)文

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的腹部增強(qiáng)CT 掃描方案以肝臟強(qiáng)化特征為標(biāo)準(zhǔn)制定，采用統(tǒng)一觸發(fā)閾值及延遲時(shí)間[1-2]，稱為標(biāo)準(zhǔn)化腹部增強(qiáng)CT 掃描方案。本院對因小腸或胰腺病變進(jìn)行腹部CT 增強(qiáng)掃描的患者采用了精準(zhǔn)化腹部增強(qiáng)CT 掃描方案進(jìn)行檢查，即依據(jù)病變器官強(qiáng)化特點(diǎn)制定相應(yīng)檢查前準(zhǔn)備方案、觸發(fā)閾值及延遲時(shí)間。本研究收集了應(yīng)用精準(zhǔn)化小腸、胰腺CT增強(qiáng)掃描方案的檢查圖像，與標(biāo)準(zhǔn)化方案的檢查圖像比較，旨在探討精準(zhǔn)化小腸、胰腺CT 增強(qiáng)掃描方案的可行性及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；仡櫺允占?021 年8 月至2022 年4 月于我院行腹部CT 增強(qiáng)掃描患者的數(shù)據(jù)（共261 例），包括：可疑腹部病變行腹部增強(qiáng)CT 檢查的患者、小腸病變和胰腺病變患者，納入A、B、C 三組（例數(shù)分別為90 例、90 例、81 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無基礎(chǔ)性腎臟疾??；年齡大于18 歲；CT 圖像及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像偽影嚴(yán)重；年齡大于70 歲；已手術(shù)切除小腸、胰腺；急診或無法完成檢查前準(zhǔn)備者。

1.2 掃描方案

1.2.1 檢查設(shè)備 Siemens SOMATOM Definition AS CT掃描儀；Opti Vantage 雙筒高壓注射器。

1.2.2 掃描參數(shù) 準(zhǔn)直寬度128 mm×0.625 mm，轉(zhuǎn)速0.6 r/s，重建層厚5 mm，重建間隔5 mm，管電壓120 kV，采用管電流自動(dòng)調(diào)制技術(shù)。

1.2.3 檢查前準(zhǔn)備 A 組：檢查前40 ～60 分鐘飲水750 mL，有尿意后再次飲水250 mL，然后進(jìn)行檢查。充分充盈胃腔、十二指腸、空回腸、結(jié)腸及膀胱。采用三期掃描，觸發(fā)閾值130 HU，第一期為感興趣區(qū)（Region Of Interest, ROI）內(nèi)CT 值 達(dá) 閾 值 后8 s 行掃描，繼續(xù)延遲23 s 后掃描第二期，45 s 后掃描第三期。A 組的掃描方案根據(jù)肝臟強(qiáng)化特點(diǎn)制定，為標(biāo)準(zhǔn)化腹部CT 增強(qiáng)掃描方案。B 組：將200 mL 20% 甘露醇溶液均勻加入4 瓶450 mL 清水中。每10 ～15分鐘口服500 mL 混合液，100 分鐘時(shí)肌注諾仕帕40 mg，15 分鐘后飲用清水500 mL，然后進(jìn)行檢查。充盈胃腔及小腸。采用雙期掃描，觸發(fā)閾值130 HU，第一期為ROI 內(nèi)CT 值達(dá)到閾值后7 s 觸發(fā)掃描，再延時(shí)45 s后掃描第二期。C 組：檢查前飲水500 ～800 mL，充盈胃、十二指腸及空腸。采用三期掃描，觸發(fā)閾值100 HU，第一期為ROI 內(nèi)CT 值達(dá)閾值后8 s 行掃描，再延時(shí)15 s 后掃描第二期，25 s 后掃描第三期。

1.2.4 對比劑注射及掃描方案 于患者右肘正中靜脈注射碘帕醇注射液，濃度370 mgI/mL，總量= 體重（kg）×1.3 mL/kg，流速2.5 mL/s；采用對比劑追蹤技術(shù)，ROI 置于肝門水平降主動(dòng)脈處。掃描范圍均為橫膈上3 cm 至坐骨結(jié)節(jié)水平。

1.3 圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)

由2 名本專業(yè)10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)并具有副主任醫(yī)師資格的醫(yī)師采用雙盲5 分評(píng)分法對圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：5 分，圖像質(zhì)量好，解剖結(jié)構(gòu)及病變、血管清晰確切，病變密度、邊緣顯示好，可識(shí)別程度高；4 分，圖像質(zhì)量良好，解剖結(jié)構(gòu)及病變、血管顯示較為清晰，病變密度差別及病變邊緣顯示尚可；3 分，圖像質(zhì)量一般，解剖結(jié)構(gòu)及病變、血管可辨認(rèn)，病變邊緣、密度可分辨；2 分，圖像質(zhì)量較差，解剖結(jié)構(gòu)模糊，病變及血管可顯示，但病灶密度、邊緣不易確定，不能明確辨別；1 分，圖像質(zhì)量差，解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示不清，血管結(jié)構(gòu)模糊，無法診斷。主觀評(píng)分值≥3 分即認(rèn)為圖像符合臨床診斷要求。

1.4 圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)

應(yīng)用Siemens Syngo Via 后處理工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)測量，測量B 組第一期小腸管壁及腸系膜上動(dòng)脈、第二期小腸管壁CT 值；測量C 組第一期胰腺實(shí)質(zhì)及脾動(dòng)脈、第二期和第三期胰腺實(shí)質(zhì)CT 值；于A 組與B、C 組相應(yīng)期相對應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)處行相應(yīng)測量并盡量保證ROI 位置一致。圓形ROI 面積為2 mm2，避開病變區(qū)域并選擇密度均勻處測量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS Statistics 25 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用平均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組患者間的年齡、體質(zhì)量指數(shù)及主觀評(píng)分應(yīng)用Dunnett-t檢驗(yàn)，不同期相及部位CT 值，方差齊，使用t檢驗(yàn)，方差不齊，使用t’檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa 檢驗(yàn)分析2 名醫(yī)師對患者圖像質(zhì)量評(píng)分的一致性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

A、B、C 組患者的平均年齡分別為（53±11）歲、（51±12）歲及（52±10）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）分別 為（23.41±2.44）、（23.27±3.00）、（22.95±3.18）。統(tǒng)計(jì)分析表明，三組患者的年齡及體質(zhì)量指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（td值分別為0.94、0.49，P＞0.05）。

2.2 圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)

兩名專家對所有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的一致性較好（Kappa=0.77）。各組病人主觀評(píng)分均值分別為（4.28±0.52）分、（4.68±0.47）分和（4.65±0.57）分。B 組和C 組圖像的主觀評(píng)分均值均高于A 組(t=1.28，P＜0.05)。

2.3 圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)

第一期：B 組的腸系膜上動(dòng)脈CT 值均值〔（273.81±51.40）HU〕高于A 組〔（254.34±53.97）HU〕（t=-2.48,P=0.014）；C 組的脾動(dòng)脈CT 值均值〔（209.60±50.58）HU〕高于A 組〔（180.43±45.10）HU〕（t=-3.28,P=0.001）。而B 組的小腸壁CT 值均值〔（53.40±11.09）HU〕 與A 組〔（53.97±12.90）HU〕相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.32,P=0.752）。C 組的胰腺實(shí)質(zhì)CT 值均值〔（91.52±15.57）HU〕與A組〔（90.03±19.11）HU〕相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-0.46,P=0.648）。第二期：C 組的胰腺實(shí)質(zhì)CT 值均值〔（111.64±19.34）HU〕 高 于A 組〔（89.31±15.07）HU〕（t=-6.94,P=0）。第三期：B 組的小腸壁CT 值均值〔（74.33±12.53）HU〕高于A 組〔（62.87±11.76）HU〕（t=-6.33,P=0）；C 組 的 胰 腺CT 值 均 值〔（90.10±16.00）HU〕 高 于A 組〔（76.86±14.12）HU〕（t=-4.73,P=0）。數(shù)據(jù)及對比情況見表1、圖1。典型患者CT 圖像見圖2、圖3。

圖1 三組患者不同部位CT 值的比較

圖2 典型患者CT 圖像1

圖3 典型患者CT 圖像2

表1 三組患者不同部位的CT 值（HU，± s）

表1 三組患者不同部位的CT 值（HU，± s）

*兩兩比較，P ＜0.05；**兩兩比較，P ＜0.001。

組別 第一期供血?jiǎng)用} 第一期器官實(shí)質(zhì) 第二期器官實(shí)質(zhì) 第三期器官實(shí)質(zhì)A 組 小腸254.34±53.97 小腸 53.97±12.90 小腸62.87±11.76胰腺180.43±45.10 胰腺 90.03±19.11 胰腺89.31±15.07 胰腺76.86±14.12 B 組 273.81±51.40 53.40±11.09 74.33±12.53 C 組 209.60±50.58 91.52±15.57 111.64±19.34 90.10±16.00

3 討論

病變強(qiáng)化差異是CT 增強(qiáng)掃描鑒別疾病性質(zhì)、種類的依據(jù)之一。強(qiáng)化差異取決于病變血供、掃描觸發(fā)閾值、延遲時(shí)間、碘對比劑流速及用量、病人個(gè)體因素等[3-4]。

小腸病變大多起病隱匿，初期較難發(fā)現(xiàn)，易造成漏診誤診。臨床常選擇小腸造影檢查，依據(jù)其間接表現(xiàn)如腸管腔狹窄和充盈缺損等進(jìn)行診斷，但很難顯示向腸腔外生長的腫瘤，且不能直觀觀察病變本身。小腸解剖結(jié)構(gòu)特殊，腸管相互重疊，CT 斷層圖像上顯示欠佳[5]。我們設(shè)計(jì)了針對小腸病變的腹部CT 增強(qiáng)掃描方案，檢查前分時(shí)段飲用一定濃度的甘露醇及清水，結(jié)合低張藥的使用，充分?jǐn)U張腸道，使腸壁充分顯示。這更有利于對管壁增厚變形、水腫、僵硬、占位及狹窄的診斷。

絞窄性小腸梗阻由于其存在血運(yùn)障礙，不能得到及時(shí)有效處理易造成腸管壞死，預(yù)后較差。CT 增強(qiáng)檢查可顯示腸壁血運(yùn)狀態(tài)，并對單純性與絞窄性腸梗阻進(jìn)行鑒別[6]。小腸克羅恩病是一種慢性肉芽腫性炎癥，CT 增強(qiáng)檢查可見充血直小血管，即“梳樣征”；此外，CT 還表現(xiàn)為腸管壁增厚，動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步增強(qiáng)[7]，因此提高對腸系膜上動(dòng)脈及靜脈期腸管壁的顯示質(zhì)量更有助于小腸病變的診斷。

CT 增強(qiáng)掃描也是胰腺病變的有效輔助診斷方法。以往經(jīng)驗(yàn)表明，對比劑注入后25 s，胰腺明顯強(qiáng)化。在（25.3±1.4）s-（51.3±18.9）s 時(shí)間窗內(nèi)采集圖像對于胰島素瘤的診斷價(jià)值較高[8]。胰腺癌好發(fā)于胰頭部，為乏血供病變，CT 平掃表現(xiàn)為低密度腫塊，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度低；胰腺黏液性囊腺瘤/癌增強(qiáng)后囊壁及壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化；胰腺淋巴瘤CT 平掃密度與正常胰腺組織差別不大，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度低；壞死性胰腺炎壞死區(qū)無強(qiáng)化?？梢?，提高胰腺強(qiáng)化水平對于以上病變的顯示均有重要意義[9]。此外，CT 增強(qiáng)掃描對胰周血管的顯示對于判斷胰腺腫瘤與血管的關(guān)系、腫瘤分期以及能否手術(shù)切除至關(guān)重要。本研究表明，采用精準(zhǔn)化胰腺、小腸增強(qiáng)CT 掃描模式，可以獲得更好的強(qiáng)化效果，對于疾病的診斷及鑒別診斷等具有重要意義。

本研究有一些不足之處：（1）患者掃描前的飲水執(zhí)行程度不一致，可能導(dǎo)致空腔臟器擴(kuò)展程度不一，數(shù)據(jù)存在略微偏差。（2）本研究未對體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行分組，這將會(huì)是本團(tuán)隊(duì)下一步的研究方向。