陳 晉，周玉華

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

周玉華，貴州中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師從于全國老中醫(yī)專家王玉林教授，是國家名老中醫(yī)王玉林傳承工作室負(fù)責(zé)人，貴州省第三批中醫(yī)名醫(yī)傳承指導(dǎo)老師。長期勤耕于臨床、教學(xué)、科研一線，善于診治肺系急慢性疾病。

態(tài)靶辨治是仝小林院士提出的基于宏觀態(tài)與微觀靶相結(jié)合的診療模式，將現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果應(yīng)用于臨床中。“態(tài)”包括疾病的動態(tài)演變、刻下狀態(tài)和態(tài)勢?！鞍小敝缸饔命c，包括: 病靶（病因）、癥靶（癥狀）、標(biāo)靶（西醫(yī)的檢驗及檢查指標(biāo)）。態(tài)靶辨治就是指將宏觀調(diào)控與微觀打靶相結(jié)合，克服了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系中的刻強軸弱、態(tài)強靶弱、個強群弱的不足。

咽源性咳嗽是指咽喉疾病導(dǎo)致的咳嗽，表現(xiàn)為咽癢嗆咳、夜間或晨起尤甚，咳嗽為陣發(fā)性，聞及刺激性氣味或者講話時可誘發(fā)咳嗽加重，自己很難控制，以頻繁清嗓、咽干、咽梗、咳痰為主要癥狀。多數(shù)患者發(fā)病前有感冒病史。西醫(yī)認(rèn)為，該病與上呼吸道的細(xì)菌、病毒、支原體等感染及刺激物引起咽喉部的變態(tài)反應(yīng)性炎癥有關(guān)，常采用止咳、消炎等治療，效果不是很好。劇烈的咽癢嗆咳、陣咳嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，纏綿難愈。

周教授在長期的臨床工作中治療咽源性咳嗽取得了明顯的臨床療效，且前期臨床研究也證實了其有效性和安全性。吾有幸作為貴州省第三批中醫(yī)名醫(yī)傳承人，跟師周老師，現(xiàn)將周老師態(tài)靶辨治咽源性咳嗽的臨床思維和用藥特點總結(jié)如下:

1 病因病機

周教授認(rèn)為，該病的病因病機復(fù)雜，虛實夾雜。病因分: 外因+ 內(nèi)因，外因主要是：外感風(fēng)邪、寒邪、熱邪、燥邪和異氣，感冒失治，風(fēng)邪疏散不透；感冒早期服用超量的止咳糖漿之類過甜的藥品、食品或誤服補養(yǎng)、收斂的藥物，斂邪在內(nèi)；使用超量的抗生素或清熱解毒的藥物，致閉門留寇，伏邪郁于肺竅，肺失宣肅而發(fā)病。內(nèi)因主要是：陰虛體質(zhì)或久病，氣候干燥、心情焦慮、睡眠差、飲食喜辛辣刺激之品，喜食羊、牛肉、海鮮等食物，嗜好煙酒，過度勞累；上述因素都容易耗傷陰津?qū)е玛幪?，津不濡咽喉部，液不養(yǎng)咽而發(fā)病。陰虛易導(dǎo)致虛火上泛，熏蒸咽喉部位；陰虛則生燥，燥生風(fēng)，風(fēng)勝導(dǎo)致咽癢；情志不舒，容易導(dǎo)致肝郁化火，肝火向上，熏灼咽喉部而發(fā)生疾病?；馃嶂耙鬃苽幗?，還可灼津為痰，痰氣交阻于咽喉而發(fā)病。久病入絡(luò)或熱傷肺絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻于咽喉而犯病。

總之，其病機為: 陰虛致咽喉失濡養(yǎng)，熱邪致咽喉受灼，外感實邪和內(nèi)生痰瘀實邪致咽喉梗阻，均導(dǎo)致咽喉不利而發(fā)病。

2 態(tài)靶辨治

2.1 態(tài)的分類

周教授根據(jù)該病的狀態(tài)和態(tài)勢，將其分為實態(tài)和虛態(tài)兩大類。虛態(tài):以陰虛為主。實態(tài)包括: 寒態(tài)（外感風(fēng)寒）、熱態(tài)（包括外感風(fēng)熱、肝火上炎、心火上炎）、風(fēng)態(tài)、燥態(tài)、痰態(tài)、瘀態(tài)。

2.2 據(jù)態(tài)實法以調(diào)態(tài)

臨床患者的態(tài)是變化多端的，可見一種態(tài)，也可多種態(tài)并見，需要臨床醫(yī)生辨清刻下狀態(tài)和演變態(tài)勢，據(jù)態(tài)實法，靈活加減。周教授針對寒態(tài)，用小青龍湯加減以宣肺散寒。虛、熱、風(fēng)、燥、痰、瘀態(tài)均與陰津不足有因果關(guān)系，故均以經(jīng)驗方“咽咳方”為基礎(chǔ)加減。經(jīng)驗方構(gòu)成：玄參、麥冬、桔梗、生甘草、桑葉、蜜枇杷葉。功效: 滋陰清熱，潤燥宣肺，利咽止咳。當(dāng)中的桔梗+ 枇杷葉，一升一降，調(diào)暢氣機。針對外感風(fēng)熱的熱態(tài): 加用經(jīng)驗方“大清咽湯”以疏風(fēng)清熱解毒，蟬蛻+薄荷清利咽喉，整體+局部同治?！按笄逖蕼睒?gòu)成: 金銀花、連翹、酒炙黃芩、菊花、板藍(lán)根等。針對肝火上炎的熱態(tài): 黛蛤散合黃芩瀉白散以清肝瀉火；心火上炎的熱態(tài): 加導(dǎo)赤散加減。燥態(tài)明顯: 加石斛養(yǎng)陰潤燥；痰態(tài): 加浙貝+ 瓜蔞+ 金蕎麥清熱化痰；瘀態(tài): 加桂枝茯苓丸以活血化瘀；風(fēng)態(tài):加“風(fēng)藥”，運用經(jīng)驗藥物組合: 蟬蛻+ 地龍+ 蒼耳子+烏梢蛇以祛風(fēng)止癢；虛態(tài): 以經(jīng)驗方“咽咳方”為基礎(chǔ)滋陰清熱。

2.3 打靶治療

2.3.1 病靶治療 針對病因，熱態(tài)的靶藥有: 金銀花+連翹+黃芩+板藍(lán)根+蒲公英+金蕎麥。風(fēng)態(tài)的靶藥:地龍+ 蟬蛻+ 蒼耳子。燥態(tài)的靶藥: 玄參+ 麥冬。痰態(tài)的靶藥: 浙貝母+ 金蕎麥。瘀態(tài)的靶藥: 赤芍。虛態(tài)靶藥: 玄參+ 麥冬。中藥藥理學(xué)研究證實: 金銀花中有黃酮類、有機酸類、揮發(fā)油類、環(huán)烯醚萜類、三萜皂苷類等成分，有抗病毒、調(diào)血脂、抗腫瘤因子、抗菌、抗過敏、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[1]。連翹具有抗炎、抗菌、解熱等作用[2]。黃芩中的黃芩素可以預(yù)防氧自由基導(dǎo)致的成纖維細(xì)胞的損傷[3]。黃芩提取物能夠有效抑制細(xì)胞炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子的釋放，使炎癥反應(yīng)得到明顯的好轉(zhuǎn)[4]。黃芩有解熱、抗炎、抗菌、抗氧化、抗腫瘤、利尿等作用[5]。板藍(lán)根有抗病毒效果，能夠抑制甲型流感病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒等[6]。板藍(lán)根具有抗菌、抗病毒、抗內(nèi)部毒素、解熱、抑制炎癥、提升人體免疫功能的功效，常被用來預(yù)防與治療流行性感冒、呼吸綜合征等疾病[7]。蒲公英的藥理作用包含抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化等多個方面。其中的類黃酮具有抗氧化活性；香豆素具有消炎抑菌、抗凝以及抑制腫瘤的作用[8-10]。蒲公英可以抑制金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、糞腸球菌、霍亂弧菌、枯草芽孢桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等[11]。金蕎麥的藥理作用有抗菌、抗炎、抗氧化[12]。金蕎麥的提取物對大腸桿菌、蘇云芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、卡拉雙球菌、枯草芽孢桿菌等細(xì)菌均具有明顯的抑制作用，對松赤枯病菌、白色念珠菌、油菜菌核病菌、鞭毛菌、玉米彎胞桿菌等真菌也具有明顯的抑制作用[13]。地龍的藥理作用有調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛消炎等[14]。地龍可緩解支氣管的痙攣，可以止咳平喘[15]。地龍?zhí)崛∥锟梢约訌奛K 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高人體非特異性免疫功能[16]。蟬蛻具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎、抗氧化及抗過敏等藥理作用[17]。蟬蛻在臨床上可用來醫(yī)治風(fēng)熱感冒、各種炎癥、咽喉腫痛等[18]。其抑制Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)及機體細(xì)胞免疫的作用顯著[19]。蒼耳子的藥理作用有抗過敏、抑菌、抗炎等[20]。蒼耳子的醇提部位可以通過抑制iNOS、COX-2 的表達(dá)來減少TNF-α 的釋放，從而達(dá)到降低NF-κB 活性的目的；這是蒼耳子能夠抗炎的主要原因[21]。玄參具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等藥理活性，可以治療咽喉炎、扁桃體炎等疾病[22]。麥冬具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫、清利咽喉等作用，治療咽炎、支氣管炎等引起的久咳難愈有較好的效果[23]。浙貝母中的重要化學(xué)成分為生物堿、多糖、總皂苷、黃酮及揮發(fā)油等，具有祛痰止咳平喘、鎮(zhèn)痛抑菌、抗炎、抗病毒、抗氧化等功效，臨床上常用浙貝母配伍其他藥材治療風(fēng)熱咳嗽、外邪入侵等癥[24]。赤芍具有抗內(nèi)毒素、抗炎、抗病毒等作

用[25]。

2.3.2 癥靶治療 針對癥狀，劇烈咳嗽者加經(jīng)驗性靶藥組合:矮地茶、紫菀、百部。久咳不止的靶藥有: 焦山楂、蛤殼以斂肺止咳散結(jié)。咽癢不適的靶藥:蟬蛻配薄荷以疏風(fēng)止癢利咽。伴有鼻竅不通者予以經(jīng)驗性靶藥組合:蒼耳子、辛夷、魚腥草、鵝不食草以宣通鼻竅。咽痛明顯者加青果或木蝴蝶、射干等清熱利咽生津止痛。

總之，周老師態(tài)靶辨治咽源性咳嗽的方法有效對接了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)辨證，使其發(fā)揮各自的優(yōu)勢，從而提高了臨床療效。其中還體現(xiàn)了老師重視調(diào)暢氣機升降的臨床思維，老師重視整體辨治與局部治療相結(jié)合，不僅加利咽藥物，在服藥方法和辨證調(diào)護上都要仔細(xì)交代患者遵循。本病病位在咽喉，故吞服藥物時應(yīng)小量頻服，緩慢吞下。為了避免病情的復(fù)發(fā)和加重，老師重視辨證調(diào)護，常囑咐患者避免食用辛辣刺激發(fā)物、保持情志舒暢、避免過度用嗓等。我還總結(jié)了周老師的兩個經(jīng)驗方，咽咳方和大清咽湯，以及老師的特色用藥: 止咳的藥物組合、鼻竅不通的藥物組合、祛風(fēng)抗過敏的藥物組合。老師還擅長運用風(fēng)藥，先用氣味辛香、質(zhì)地輕，有散、升、透、行、竄特性的藥物，久病入絡(luò)，用蟲藥祛風(fēng)通絡(luò)，直達(dá)病所。風(fēng)藥易耗氣傷陰，老師強調(diào)不能久用過量，要中病即止。

3 病例舉隅

謝某，男，23 歲。2021 年12 月3 日初診。主訴:反復(fù)咳嗽2+月，加重2+天。2+月前患者受涼后咳嗽、咽痛、咽癢、咽干，伴打噴嚏、流鼻涕、惡風(fēng)，納眠可，二便調(diào)。未系統(tǒng)治療，自服抗生素、止咳藥物治療后稍好轉(zhuǎn)。2+天前患者咳嗽加重，咽癢即咳，伴咽痛、咽干、聞及刺激性氣味時咳嗽加重、鼻塞，納眠可，二便調(diào)。PE ：咽部充血，咽后壁有淋巴濾泡增生，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。血常規(guī)、CRP、胸部X 線均正常。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)方面診斷為：咽源性咳嗽（風(fēng)熱陰虛態(tài)），據(jù)態(tài)實法以調(diào)態(tài)打靶，以疏風(fēng)清熱，養(yǎng)陰潤肺，利咽止咳為主。方用經(jīng)驗方咽咳方+ 大清咽湯加減。方藥: 玄參10 g、麥冬10 g、桔梗10 g、生甘草6 g、桑葉15 g、菊花12 g、蜜枇杷葉15 g、金銀花15 g、酒黃芩12 g、蟬蛻10 g、薄荷6 g、竹茹15 g、金蕎麥30 g、矮地茶30 g、炒蒼耳子10 g。共開3 付（煎好），用水來沖服，日1 付，分三次服下（餐后服藥，囑患者緩慢含服）。囑咐患者禁食辛辣刺激食物，忌煙酒、發(fā)物（羊、牛肉、海鮮）等，少說話，多飲水，避免勞累。2021 年12 月7 日復(fù)診，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，但遇到刺激氣味時仍有咽癢、刺激性咳嗽，舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)數(shù)。在上方基礎(chǔ)上加地龍12 g、赤芍10 g、射干10 g，繼續(xù)服用3 付。2021 年12 月11 日復(fù)診，咳嗽、咽癢、咽痛、鼻塞較前明顯好轉(zhuǎn)，無痰，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。上方基礎(chǔ)上去掉地龍、加焦山楂，繼續(xù)服用3 付。之后電話隨訪，患者病情已痊愈。

按語: 患者外感風(fēng)熱之邪，感冒失治，伏邪郁于肺竅，熱邪可熏灼咽喉而發(fā)病，表現(xiàn)為咽痛，咽部充血；熱邪易灼傷陰津，陰虛則津不潤喉，液不養(yǎng)咽而發(fā)病，因此咽干。陰虛可生燥化風(fēng)，再兼有外感風(fēng)熱之邪，風(fēng)勝則咽癢，隨之咳嗽，聞及刺激性氣味時咳嗽癥狀加重。以基礎(chǔ)方咽咳方合外感風(fēng)熱態(tài)的大清咽湯為靶方進行宏觀調(diào)態(tài)，疏風(fēng)清熱，養(yǎng)陰潤肺，調(diào)理氣機的升降，局部治療以利咽止咳。本患者內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)合病，風(fēng)邪熾勝，故應(yīng)用風(fēng)藥中的藥物組合: 地龍+蟬蛻+ 蒼耳子以加強祛風(fēng)功效，風(fēng)藥中病即止。久病入絡(luò)，熱傷肺絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻于咽喉，可見咽部不適，舌下脈絡(luò)迂曲，加赤芍活血通絡(luò)。微觀打靶治療針對病因感染及變態(tài)反應(yīng)性炎癥，方中金銀花、黃芩、金蕎麥等有抗病毒、抗炎癥反應(yīng)的藥理作用。蟬蛻、地龍有抗過敏、抗炎的作用。

綜上所述，周玉華態(tài)靶辨治咽源性咳嗽的效果顯著，此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。