李路

腹股溝疝是普外科常見病, 其發(fā)病率約為5.22%～7.37%, 是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝, 臨床表現(xiàn)為患者腹股溝區(qū)存在隆起性腫塊, 包括斜疝和直疝［1］?？砂l(fā)生于任何年齡組, 多為男性, 我國男女比例約為15∶1.32, 且60 歲以上的患者占62.32%。手術(shù)是治療腹股溝疝的唯一方法。目前, 臨床推薦兩種手術(shù)治療,一種是腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù), 另一種是腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù), 其都具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、患者滿意度高等優(yōu)點, 逐漸得到臨床認可。兩種手術(shù)在臨床操作上有些許不同, 但原則是修補腹膜前間隙, 在肌恥骨孔區(qū)域進行修補, 是真正的無張力手術(shù)［2］。肌恥骨孔是指腹股溝解剖的薄弱區(qū)域, 只有一層橫腹筋膜, 其受損會導(dǎo)致腹股溝疝的形成。臨床對手術(shù)適應(yīng)證等進行了大量的研究, 降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率, 減少術(shù)后異物感, 已成為關(guān)注焦點。本研究分析腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)與腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療腹股溝疝的有效性及安全性, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年1 月本科收治的60 例腹股溝疝患者作為研究對象, 隨機分為對照組和試驗組, 每組30 例。對照組患者年齡55～75 歲,平均年齡(65.39±3.99)歲。試驗組患者年齡56～75 歲,平均年齡(65.83±3.98)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)前均經(jīng)檢查、B 超確診為腹股溝疝；患者手術(shù)指征明確, 可耐受手術(shù)；年齡>30 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病情嚴(yán)重, 不能接受手術(shù)的患者；存在嚴(yán)重感染的患者；存在精神障礙, 或存在糖尿病患者；存在如前列腺手術(shù)史的患者；存在嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。

1.3 方法 兩組患者手術(shù)時腹膜剝離范圍要適合, 鈍性分離, 回納疝囊, 顯露Cooper 韌帶、直疝三角等解剖標(biāo)志。補片充分展開, 向內(nèi)下到達Cooper 韌帶下2 cm, 上緣與聯(lián)合肌腱有2 cm 的重疊。手術(shù)結(jié)束時, 使用鹽袋壓迫, 避免引起術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.1 試驗組 患者采取腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)治療。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)是使用穿刺器穿刺, 將氣腹機插入腹腔中進行手術(shù)操作的方法, 具體如下。患者全身麻醉后, 醫(yī)生在患者臍下切開1 個約10 mm 的弧形切口作為觀察孔, 之后使用手術(shù)器械切開和分離腹直肌前鞘至腹直肌后鞘, 以達到進入腹內(nèi)并操作的目的。醫(yī)生將10 mm 的Trocar 插入處于鞘外的空間并固定, 之后連接氣腹機在腹腔內(nèi)建立壓力為11～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的CO2氣腹, 以創(chuàng)造足夠的操作空間。醫(yī)生在患者腹直肌外緣臍下方做1 個約10 mm 的切口并置入10 mm 的Trocar 用來取下疝囊, 同時在臍與髂前上棘連線交接處做1 個約5 mm的切口并置入5 mm 的Trocar 用來暴露恥骨肌孔。在沿著疝環(huán)切開和剝離腹膜后, 進入腹膜前間隙, 分離聯(lián)合肌腱、腹壁下動脈、恥骨梳韌帶、髂恥束和精索以充分暴露恥骨肌孔, 分離出疝囊、壁化精索, 選擇并置入足以覆蓋內(nèi)環(huán)、股環(huán)和直疝三角的補片, 并應(yīng)用釘合進行固定。手術(shù)完成后, 打開氣閥放出CO2氣體并關(guān)閉切口。

1.3.2 對照組 患者采取腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療。腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)是腹腔鏡下經(jīng)疝隙進入腹膜后間隙, 游離解剖結(jié)構(gòu)后進行手術(shù)的方法, 具體如下。全身麻醉后, 醫(yī)生在患者臍下區(qū)域切開1 個約10 mm 的弧形切口作為觀察孔, 使用手術(shù)器械切開和分離腹直肌前鞘至腹直肌后鞘的操作過程與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)方法相同。醫(yī)生同樣將10 mm 的Trocar 插入處于鞘外的空間并固定, 之后連接氣腹機在腹腔內(nèi)建立壓力為11～16 mm Hg 的CO2氣腹。醫(yī)生在觀察孔下方2～3 cm 處和恥骨上5 cm 處分別做約5 mm左右的小切口作為操作孔, 并置入5 mm 的Trocar。醫(yī)生游離Retzius 間隙和Bogros 間隙, 并應(yīng)用圓頭鉗充分分離腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索和恥骨疏韌帶等腹股溝區(qū)的必要解剖結(jié)構(gòu)。醫(yī)生在分離疝囊后選擇面積合適的補片覆蓋腹股溝區(qū), 整平后打開氣閥放出CO2氣體并關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、對手術(shù)效果的滿意度、復(fù)發(fā)情況。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間, 術(shù)中出血量=(吸引瓶中的血量+ 干紗布重量-紗布重量)/0.5。②記錄兩組患者神經(jīng)損傷、腹膜破裂、陰囊積氣、腹膜前出血、切口感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。③采用本院自制滿意度調(diào)查問卷評估患者對手術(shù)效果的滿意情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗組患者手術(shù)時間長于對照組, 術(shù)中出血量少于對照組, 術(shù)后下床時間短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( x-±s)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%, 低于對照組的20.00%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n, n(%)］

2.3 兩組患者對手術(shù)效果的滿意度、復(fù)發(fā)情況比較試驗組患者復(fù)發(fā)率0 低于對照組的3.33%, 對手術(shù)效果的滿意度96.67%高于對照組的86.67%, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者對手術(shù)效果的滿意度、復(fù)發(fā)情況比較［n(%)］

3 討論

腹股溝疝是臨床中常見的外科疾病, 包括斜疝和直疝。據(jù)統(tǒng)計, 其發(fā)病率約為2‰～6‰。一旦患者確診為腹股溝疝, 臨床建議手術(shù)治療, 以防止嵌頓疝。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 手術(shù)方法也在不斷發(fā)展。傳統(tǒng)修補術(shù)具有術(shù)后局部張力高等缺點［3］, 因此尋找效果明顯、術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù)方法是臨床研究的重點。無張力疝修補術(shù)包括開放式無張力疝修補術(shù)、腹腔鏡無張力疝修補術(shù), 其中應(yīng)用較為廣泛的有經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)、全腹膜外疝修補術(shù)等［4］。經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)和全腹膜外疝修補術(shù)的手術(shù)方法既相同又不同, 其原理都是使補片放置于腹膜前間隙, 但兩種手術(shù)方法又有不同［5-8］。①腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)建立氣腹的操作相對簡單, 而腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)操作相對復(fù)雜。患者腹直肌前鞘切開后, 采用腹腔鏡鈍性分離建立腹膜前間隙；②腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)一般從背部看, 使解剖標(biāo)志清晰可見, 而腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)在中間視域進行, 手術(shù)空間相對狹窄［9-12］。最后, 如果腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)過程中意外撕裂腹膜, 可先固定補片, 再用腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)法修補腹膜。腹膜前間隙的建立是腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)手術(shù)的關(guān)鍵步驟, 在腹膜破裂的情況下, 可能需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示：試驗組患者手術(shù)時間(72.1±10.9)min 長于對照組的(56.3±8.5)min, 術(shù)中出血量(25.2±9.1)ml 少于對照組的(48.7±12.3)ml, 術(shù)后下床時間(14.3±2.5)h 短于對照組的(28.4±3.1)h, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,低于對照組的20.00%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組患者復(fù)發(fā)率0 低于對照組的3.33%, 對手術(shù)效果的滿意度96.67%高于對照組的86.67%, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述, 采取腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)對腹股溝疝患者進行治療效果明顯, 術(shù)中出血量少, 術(shù)后恢復(fù)快, 安全性高, 且復(fù)發(fā)率低, 值得臨床推廣應(yīng)用。