劉沙沙 尹連榮 康婷婷 王 瑤 褚 慧

高度近視是指屈光度≤-6.00 D的近視,預(yù)計到2050年,世界人口的10%將患有高度近視[1-2]。中國近視發(fā)病率位居世界第一[3],其中高度近視占5%～20%[4],已成為我國重大公共健康問題[5]。我國飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)手術(shù)量在全球位列第一[6],可矯正-10.00 D以內(nèi)的近視[7]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)植入術(shù)可矯正-18.00 D以內(nèi)的近視[8],拓寬了屈光手術(shù)的適應(yīng)證[9],手術(shù)量亦位居世界前列[5]。目前關(guān)于高度近視患者SMILE與ICL植入術(shù)后視覺質(zhì)量的評估和比較研究指標較單一、隨訪時間較短且結(jié)論不一致,本研究擬對高度近視患者兩種手術(shù)方式術(shù)后視覺質(zhì)量進行綜合評價與對比,以期為高度近視患者手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究。選取中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院屈光手術(shù)科2019年9月至2022年7月,術(shù)前等效球鏡度(SE)-6.00～-10.00 D,同時滿足SMILE和ICL V4c(瑞士STAAR公司)植入兩種手術(shù)要求,且按時完成術(shù)后3、6、12個月隨訪的高度近視患者90例(179眼)進行觀察。共納入SMILE組患者51例(102眼),ICL組患者39例(77眼),兩組患者術(shù)前性別構(gòu)成比、年齡、中央角膜厚度、最佳矯正視力(BCVA)、SE差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05,表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查包括裸眼視力(UCVA)、BCVA、主客觀驗光、眼壓、角膜地形圖及明/暗瞳(Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng))、眼底、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、白到白距離、前房深度、晶狀體厚度、眼軸長度,雙通道視覺質(zhì)量評價系統(tǒng)OQASTMⅡ測量瞳孔直徑為6 mm時的調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)、客觀散射指數(shù)(OSI)、白天對比度視力(VA100%)、黃昏對比度視力(VA20%)、夜晚對比度視力(VA9%),irx3波前像差儀測量瞳孔直徑為6 mm時的總高階像差(HOAs)和球差、彗差、三葉草像差。兩組患者術(shù)前3 d雙眼均予抗生素滴眼液,每天4次。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一術(shù)者在5 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉下進行。SMILE組:使用VisuMax飛秒激光儀(德國Carl Zeiss公司),準確中心對位后啟動負壓,于角膜基質(zhì)層行2次不同深度的掃描,激光能量為120 nJ,點間距為4.5 μm,光斑大小為1.5 μm,角膜帽厚度為110～130 μm,光學(xué)直徑為6.0～6.5 mm,120°方位制作2 mm邊切口,手術(shù)顯微鏡下分離并取出角膜基質(zhì)透鏡。ICL組:術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,在角膜散光陡軸上做2.8 mm主切口,用推注器將中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL V4c)經(jīng)主切口緩慢推入前房,前房注入少許黏彈劑,調(diào)整位置使其位于后房睫狀溝位置,并使其光學(xué)中心居中,吸出前房黏彈劑,水密角膜切口,結(jié)膜囊涂抗生素眼膏,術(shù)畢。

1.4 術(shù)后用藥及隨訪

SMILE組患者術(shù)后使用抗生素滴眼液1周,糖皮質(zhì)激素滴眼液2周(逐漸減量),人工淚液6個月;ICL組患者術(shù)后使用抗生素滴眼液1個月,非甾體類抗炎藥1個月,糖皮質(zhì)激素滴眼液2周(逐漸減量)。糖皮質(zhì)激素滴眼液使用期間密切監(jiān)測眼壓。比較術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月兩組患者UCVA、BCVA、SE、MTF cut off、OSI、VA100%、VA20%、VA9%、波前像差變化,比較術(shù)后3個月、6個月、12個月有效性指數(shù)和安全性指數(shù)變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時間點UCVA、BCVA及SE比較

術(shù)后3、6、12個月,SMILE組與ICL組患者UCVA、BCVA、SE差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點UCVA 、BCVA及SE比較

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點有效性指數(shù)、安全性指數(shù)比較

術(shù)后3、6、12個月,SMILE組與ICL組患者有效性指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月,ICL組患者安全性指數(shù)高于SMILE組(P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者安全性指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點有效性指數(shù)及安全性指數(shù)比較

2.3 兩組患者術(shù)后各時間點波前像差比較

術(shù)前兩組患者HOAs、球差、彗差、三葉草像差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月,SMILE組患者HOAs高于ICL組(P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者HOAs差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3、6、12個月,SMILE組患者球差、彗差均高于ICL組(均為P<0.05)。術(shù)后3、6、12個月,ICL組患者三葉草像差均高于SMILE組(均為P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后各時間點波前像差比較

2.4 兩組患者OQASTMⅡ系統(tǒng)檢查結(jié)果比較

術(shù)前兩組患者MTF cut off、OSI、VA100%、VA20%、VA9%、HOA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后3個月, ICL組患者MTF cut off高于SMILE組(P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者MTF cut off差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月,ICL組患者OSI低于SMILE組(P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者OSI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3、6、12個月,兩組患者VA 100% 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月,ICL組患者VA 20%、VA 9%均高于SMILE組(均為P<0.05);術(shù)后6、12個月,兩組患者VA 20%、VA 9%差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者術(shù)后各時間點OQASTMⅡ系統(tǒng)檢查結(jié)果比較

3 討論

SMILE與ICL V4c植入術(shù)矯正高度近視的安全性、有效性、穩(wěn)定性、可預(yù)測性等均已得到驗證[10-13],兩種方式術(shù)后遠期視覺質(zhì)量的差異尚無定論。目前視覺質(zhì)量的客觀評價方法包括波前像差、點擴散函數(shù)、調(diào)制傳遞函數(shù)、散射等;主觀方法包括視力、對比度視力、視覺相關(guān)的生活質(zhì)量量表等[14-15],本研究綜合比較了兩種方式術(shù)后遠期視覺質(zhì)量的差異。雙通道視覺質(zhì)量評價系統(tǒng)OQASTMⅡ是目前臨床上唯一可對人眼像差、衍射、散射進行全面客觀評價的儀器[16],對波前像差進行了補充,其測量結(jié)果具有良好的可重復(fù)性[17-18]。

本研究結(jié)果顯示,兩種方式術(shù)后患者的視力、殘余屈光度、有效性指數(shù)等主觀視覺質(zhì)量表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但術(shù)后3個月,ICL組患者VA20%、VA 9%優(yōu)于SMILE組,與王瑞娜等[19]研究結(jié)果類似,可能是因為本研究是在6 mm瞳孔直徑下測量,模擬暗視狀態(tài),既往研究[20]發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后患者對比敏感度在低、中空間頻率均明顯下降,SMILE術(shù)后早期角膜高階像差的增加可能導(dǎo)致暗視狀態(tài)下對比敏感度降低,從而導(dǎo)致VA20%、VA9%的降低。術(shù)后3個月,ICL組患者安全性指數(shù)更高,可能是因為ICL V4c 植入術(shù)既保留了角膜的完整性,又使眼球的成像焦點更接近視網(wǎng)膜,提高了視網(wǎng)膜的成像清晰度,術(shù)后視覺質(zhì)量更好。

ICL V4c晶狀體光學(xué)部中央有一圓形小孔,能改善房水循環(huán),術(shù)后眼壓控制更理想,且術(shù)前無需虹膜打孔,減少了術(shù)源性損傷[21]。Chen等[22]研究顯示,ICL V4c植入術(shù)治療高度近視術(shù)后3個月以內(nèi)HOAs顯著低于SMILE,當隨訪超過6個月,兩種手術(shù)患者的HOAs差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明,術(shù)后3、6、12個月,ICL組患者球差、彗差均低于SMILE組,推測原因為角膜屈光手術(shù)通過在有限的光學(xué)區(qū)上使中央角膜曲率變平來矯正低階像差,不可避免地會導(dǎo)致顯著的角膜高階像差,尤其是球差和彗差[23-27],在相同BCVA的基礎(chǔ)上,球差對視覺質(zhì)量影響更明顯,特別是高度近視患者為保留更多的角膜組織,通常會將功能光學(xué)區(qū)設(shè)置更小,而手術(shù)切削光區(qū)與患者暗瞳的相對大小與術(shù)后夜間視覺質(zhì)量有密切關(guān)系。相反,ICL V4c植入術(shù)保留了角膜層面更大的有效光學(xué)區(qū),視覺質(zhì)量更好。本研究結(jié)果表明,術(shù)后3、6、12個月,ICL組患者三葉草像差均高于SMILE組,與Wei等[28]、Aruma等[29]的研究結(jié)果一致,推測可能與晶狀體的固有性質(zhì)、角膜切口的大小和方向、ICL的傾斜和偏心有關(guān)。像差以組合的方式存在,低階像差高并非高階像差就大,且各種像差可相互補償,例如一定量的球差和離焦在符號相同時產(chǎn)生補償作用可提高視覺質(zhì)量,而符號相反時可能會使視覺質(zhì)量下降[14],有些高階像差的真正光學(xué)含義與視覺功能之間的關(guān)系尚需進一步研究探討。SMILE術(shù)后早期角膜輕度水腫等原因引起的散射或高階像差增加可能是導(dǎo)致本研究術(shù)后3個月,SMILE組患者MTF cut off和OSI表現(xiàn)較ICL組差的原因[30-31],隨著時間的推移,角膜早期創(chuàng)傷反應(yīng)消退以及患者主觀適應(yīng)能力提高,其術(shù)后遠期視覺質(zhì)量將逐漸提升并趨于穩(wěn)定,與ICL組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)論

SMILE與ICL V4c植入術(shù)兩種手術(shù)方式矯正高度近視均有良好的有效性、安全性并能使患者獲得良好的視覺質(zhì)量,術(shù)后3個月以內(nèi)ICL組患者視覺質(zhì)量優(yōu)于SMILE組,術(shù)后6個月以上兩組患者視覺質(zhì)量無差異。本研究的局限性在于為了使兩組患者術(shù)前條件相匹配以具有可比性,僅選取了術(shù)前SE為-6.00～-10.00 D的高度近視患者。此外,本研究的樣本量較小,且隨訪時間僅回溯到術(shù)后1年,今后需要開展更大樣本、更長時間的前瞻性隊列研究來追蹤觀察不同術(shù)式矯正高度近視術(shù)后的遠期效果,并進一步探索不同像差與視覺質(zhì)量的相關(guān)性等,為高度近視患者提供最優(yōu)的選擇。