李曉婷 湯裕泉 王勝斌

(安慶市立醫(yī)院麻醉科,安徽 安慶 246003)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,是臨床治療良性膽囊疾病的主要術(shù)式〔1〕。而麻醉是實(shí)施LC的前提,但麻醉不可避免引起患者應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)變化等一系列反應(yīng),加上老年患者術(shù)中存在不同程度心理及內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大,可發(fā)生心血管意外事件。因此,尋找適宜的麻醉方式具有重要意義。目前在LC中全身麻醉應(yīng)用較廣,其中喉罩不需暴露聲門,不刺激氣管黏膜,較氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后并發(fā)癥少,被廣泛推薦應(yīng)用于全身麻醉中〔2〕。但術(shù)中仍需使用大量阿片類藥物,患者術(shù)后可引起胃腸道不適、呼吸抑制等并發(fā)癥,導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)進(jìn)程延長,尤其對(duì)于體質(zhì)較差老年患者而言,可能危及生命〔3〕。而外周神經(jīng)阻滯可阻滯疼痛神經(jīng)的刺激性傳導(dǎo),減弱外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)敏感性,以此達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的,在腹部手術(shù)麻醉中占據(jù)重要地位〔4〕。其中腰方肌阻滯(QLB)可阻斷腹部疼痛信號(hào)傳導(dǎo),切斷其神經(jīng)傳導(dǎo)通路,達(dá)到鎮(zhèn)痛目的,且與可視化超聲技術(shù)結(jié)合,可降低穿刺風(fēng)險(xiǎn),安全性較高〔5〕。本研究探討超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合喉罩全麻在老年LC中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安慶市立醫(yī)院2020年8月至2021年3月收治的100例擇期行LC治療的老年患者,年齡60～80歲,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組各50例。A組平均年齡(67.14±5.13)歲;男17例,女33例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)〔6〕分級(jí):Ⅱ級(jí)27例,Ⅲ級(jí)23例。B組平均年齡(67.34±4.78)歲;男23例,女27例;ASA分級(jí):Ⅱ級(jí)32例,Ⅲ級(jí)18例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)本研究均知情同意,醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本研究知情并批準(zhǔn)同意實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn):①良性膽囊疾病;②體質(zhì)量指數(shù)18.5～28.0 kg/m2;③年齡≥60周歲;④術(shù)前凝血功能、肝腎功能等檢查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并急性、重癥性梗阻性膽管炎;②伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎,如膽囊積膿、壞疽、穿孔等;③伴有出血性疾病;④安放心臟起搏器、全身情況差;⑤穿刺部位感染或外傷;⑥具有鎮(zhèn)痛藥物濫用史;⑦精神病史或近期使用精神藥物。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前8 h患者均常規(guī)禁飲禁食,由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉前訪視,入室后開放靜脈輸液通路;常規(guī)監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征,如血壓、心率、心電圖等。A組,喉罩全麻:靜脈依次注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H10980025,規(guī)格:2 ml∶10 mg)、0.15 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20020511,規(guī)格:10 ml∶20 mg)、0.40 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20054172,規(guī)格:2 ml∶100 μg)、0.15 mg/kg順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字H20183042,規(guī)格:5 ml∶10 mg),誘導(dǎo)時(shí)間為3～5 min;待患者下頜松弛后,根據(jù)患者體質(zhì)量選擇合適型號(hào)的醫(yī)用I-gel喉罩,插入喉罩連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,參數(shù)設(shè)置為:潮氣量為8～10 ml/kg,呼吸頻率為10～14次/min,氧流量為2 L/min,呼吸末二氧化碳維持在35～45 mmHg之間。術(shù)中采用4～10 mg/(kg·h)丙泊酚、0.2～0.5 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20143314,規(guī)格:1 mg)靶控輸注維持麻醉,間斷性追加1～2 mg順阿曲庫銨維持松肌。手術(shù)結(jié)束前5 min停止追加麻醉藥物,待達(dá)到拔管指征后,拔出喉罩,采用鼻導(dǎo)管維持供氧。術(shù)畢,采用切口浸潤,送入恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)測。B組,于麻醉誘導(dǎo)前,在超聲引導(dǎo)下行QLB:患者取仰臥位,局部皮膚消毒鋪巾,采用索諾聲超聲系統(tǒng),將低頻凸陣探頭(探頭頻率為2～5 MHz)垂直于身體縱軸放置在髂棘與肋緣連線和腋前線的交叉處,并向腋后線滑動(dòng),當(dāng)探頭可清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌后,將探頭繼續(xù)向后滑動(dòng),三層腹肌消失后可見一條橢圓形肌肉則為腰方肌;在超聲引導(dǎo)下,采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),從背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針,穿刺針穿過背闊肌,針尖達(dá)到腰方肌與腰大肌之間組織時(shí),注入2～5 ml生理鹽水確認(rèn)針尖到達(dá)正確位置,每側(cè)分別注入20 ml 0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥,國藥準(zhǔn)字H20133181,規(guī)格:10 ml∶50 mg),若藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴(kuò)散則表示阻滯成功;30 min后測試阻滯范圍,若雙側(cè)腹壁阻滯平面達(dá)到T7水平則表示有效阻滯,即可進(jìn)行喉罩全麻(具體方案與對(duì)照組一致,術(shù)后處理與對(duì)照組一致)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)圍術(shù)期血漿內(nèi)皮素(ET)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平:于患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩置入即刻(T1)、膽囊分離時(shí)(T2)、術(shù)畢(T3)取患者肘部靜脈血2 ml(未輸液側(cè)),快速注入試管中,加入7.5% 乙二胺四乙酸30 μl和400 U/ml抑肽酶40 μl混勻,置4 ℃離心(3 000 r/min,離心10 min),分離出血漿,放置于-70 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?采用放射免疫法檢測ET、CGRP水平,試劑盒選自北京泰格科信生物。(2)臨床指標(biāo)比較:記錄兩組術(shù)中阿片類藥物使用量、喉罩拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間。(3)麻醉不良反應(yīng)情況:記錄兩組術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件,Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性,符合近似分布的正態(tài)資料采用t、χ2檢驗(yàn);多時(shí)點(diǎn)單指標(biāo)的計(jì)量資料用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析;采用GraphPad Prism8.0軟件繪制各時(shí)點(diǎn)的血漿ET、CGRP水平的曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)點(diǎn)血漿ET、CGRP水平 廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示,T0時(shí)兩組血漿ET水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3時(shí),兩組血漿ET水平較T0時(shí)均升高,且B組T1、T2、T3時(shí)血漿ET水平低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與T0時(shí)比較,兩組T1時(shí)血漿CGRP水平均下降,T2、T3時(shí)血漿CGRP水平均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T0、T1、T2、T3時(shí),兩組血漿CGRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血漿ET、CGRP水平比較

2.2兩組血漿ET水平的廣義估計(jì)方程 偏回歸系數(shù)參數(shù)解釋:χ2=1.626,P=0.547表明兩組T0時(shí)血漿ET水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T3、T2、T1時(shí),χ2=20.949、30.136、16.030,均P<0.001,表明T3、T2、T1時(shí)A組血漿ET水平較T0分別升高20.949、30.136、16.030 pg/ml;B組×T3時(shí)、B組×T2時(shí)、B組×T1時(shí),χ2=-10.704、-8.894、-8.524(均P<0.05),表明B組T3、T2、T1時(shí)與T0的血漿ET水平的差值較A組分別降低10.704、8.894、8.524 pg/ml,即T3、T2、T1時(shí)B組血漿ET水平較T0時(shí)分別升高10.245、21.242、7.506 pg/ml。見表2。

表2 兩組血漿ET水平的廣義估計(jì)方程

2.3兩組臨床指標(biāo)比較 B組術(shù)中阿片類藥物使用量少于A組,喉罩拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)比較 B組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率(8.00%,其中惡心嘔吐2例、瘙癢、躁動(dòng)各1例)低于A組(24.00%,其中惡心嘔吐5例、瘙癢3例、呼吸抑制、躁動(dòng)各2例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.762,P=0.029)。

3 討 論

研究指出,完善良好的麻醉方案既可降低圍術(shù)期應(yīng)激損傷,又可促使患者術(shù)后快速康復(fù)〔7〕。常規(guī)全麻是LC術(shù)中常用的麻醉方式,主要以阿片類藥物為主導(dǎo),雖然其鎮(zhèn)痛效果確切,且操作較為簡單,但也存在較多的缺陷,如其不良反應(yīng)可影響患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),導(dǎo)致患者瘙癢、呼吸抑制等一系列不良反應(yīng)〔8〕。而QLB具有降低軀體痛和內(nèi)臟痛的雙重鎮(zhèn)痛效果,被廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)中,包括泌尿外科、胃腸外科等多種開放和微創(chuàng)手術(shù)中,為手術(shù)提供了足夠的鎮(zhèn)痛〔9,10〕。且超聲可視化的應(yīng)用,可將區(qū)域阻滯技術(shù)的損傷最小化、收益最大化,因而超聲引導(dǎo)下QLB被應(yīng)用于多種外科手術(shù)中。而老年LC是普外科較為常見的手術(shù)之一,麻醉方式選擇性較高,因此本研究將超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合喉罩全麻作為老年LC的麻醉方式,觀察其臨床應(yīng)用效果。

老年患者因心、腦、肺等重要器官的儲(chǔ)備功能下降,導(dǎo)致心血管系統(tǒng)順應(yīng)性下降,而LC術(shù)中充入大量的二氧化碳?xì)怏w可對(duì)其循環(huán)功能造成一定的影響,直接影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,而麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可導(dǎo)致血壓、心率劇烈波動(dòng),增加應(yīng)激反應(yīng),影響患者預(yù)后〔11,12〕。因此,有效的麻醉方式需維持老年LC術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。ET、CGRP是調(diào)節(jié)血管舒張與收縮的重要物質(zhì),其合成、分泌與失衡均可導(dǎo)致血管緊張度改變,進(jìn)而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔13〕。其中ET為縮血管活性肽,在調(diào)節(jié)微循環(huán)血流灌注方面起到重要作用,而應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血漿ET水平升高,刺激舒血管物質(zhì)釋放,影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,同時(shí)可導(dǎo)致血管通透性增加,激活炎癥細(xì)胞,引起炎癥反應(yīng),導(dǎo)致疼痛;CGRP對(duì)ET具有生物拮抗作用,可降低ET對(duì)機(jī)體造成的不良反應(yīng),當(dāng)CGRP水平波動(dòng)較大時(shí),可造成血流動(dòng)力學(xué)變化明顯,導(dǎo)致患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),為LC的順利進(jìn)行帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)〔14,15〕。本研究結(jié)果提示,老年LC運(yùn)用超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合喉罩全麻可明顯抑制血漿ET水平劇烈變化,可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。其原因?yàn)?QLB屬于一種軀干神經(jīng)阻滯技術(shù),其阻滯區(qū)域較為廣泛,局麻藥物可在QLB后擴(kuò)散并有效阻止腹壁內(nèi)神經(jīng)的疼痛信號(hào)傳入,達(dá)到緩解腹壁痛與內(nèi)臟痛的目的,降低外界刺激引起的應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,進(jìn)而避免血漿ET水平劇烈變化;同時(shí)QLB利用超聲技術(shù),可清晰觀察穿刺針由皮膚經(jīng)過皮下脂肪達(dá)到腰方肌與腰大肌之間組織這一過程,可減少穿刺損傷引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),利于維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)〔16,17〕。此外,通過阻斷交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激傳導(dǎo),可抑制交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促使血漿ET水平波動(dòng)相對(duì)較小。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合喉罩全麻可降低阿片類藥物使用量,加速患者術(shù)后恢復(fù),且術(shù)后并發(fā)癥較少。主要是由于,持續(xù)的雙側(cè)腰方肌阻滯阻斷疼痛的傳入通路,進(jìn)而顯著降低阿片類藥物使用劑量;而阿片類麻醉藥物劑量的降低和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),并一定程度上降低術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率〔18〕。

綜上,超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合喉罩全麻可明顯抑制老年LC患者血漿ET水平劇烈變化,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,降低阿片類藥物使用量,加速患者術(shù)后恢復(fù),且術(shù)后不良反應(yīng)較少。但本研究也具有一定的局限性,如不同的阻滯入路、藥物濃度及容量是否對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響,本研究均未進(jìn)行具體分析,未來還需大樣本不同方向研究。