于秋晶

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院 （天津 300480）

腦卒中屬于常見(jiàn)腦血管疾病，多由腦缺血或出血所致，且起病突然、進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療，可嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。目前，臨床治療腦卒中以改善腦血循環(huán)、溶栓、抗血小板等對(duì)癥治療為主，但腦卒中發(fā)生后1 周內(nèi)常伴有感染，如肺部感染、泌尿感染等，使得病情更加復(fù)雜，不僅增加臨床治療難度，還可導(dǎo)致腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅升高[3-4]。目前，臨床對(duì)于腦卒中相關(guān)性感染（stroke-associated infection，SAI）發(fā)病機(jī)制尚未明確，雖有發(fā)生機(jī)制、預(yù)測(cè)因素等方面的探索，但未能完全明確其危險(xiǎn)因素，使得臨床在防治SAI方面無(wú)確切干預(yù)手段。臨床認(rèn)為，SAI 的發(fā)生與免疫抑制關(guān)系密切，且腦卒中類(lèi)型、患者營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥、侵襲性操作等多種因素也與其存在密切關(guān)系[5-6]。為此，本研究就SAI 風(fēng)險(xiǎn)因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便于高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期干預(yù)。

1 疾病相關(guān)因素

1.1 腦卒中嚴(yán)重程度

目前，臨床認(rèn)為腦卒中嚴(yán)重程度與SAI 發(fā)生率存在明顯相關(guān)性，重度腦卒中患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，呼吸道分泌物清除能力減弱，咳嗽反射降低，加之該病患者中老年人較多，呼吸系統(tǒng)已出現(xiàn)不同程度退行性變化，使得誤吸風(fēng)險(xiǎn)增大，從而易誘發(fā)肺部感染[7-9]。同時(shí)，重度腦卒中患者易出現(xiàn)肢體功能障礙、腹肌無(wú)力等情況，引起排尿不暢，增加泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，且大小便失禁也會(huì)造成皮膚浸漬、感染[10-11]。秦文軍等[12]分析血管介入治療的急性缺血性腦卒中患者合并肺炎感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分＞15 分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分≤8 分患者感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，提示病情嚴(yán)重程度與感染關(guān)系密切。

1.2 腦卒中類(lèi)型及部位

目前，卒中類(lèi)型與SAI 的相關(guān)性尚未明確。有研究認(rèn)為出血性腦卒中感染風(fēng)險(xiǎn)更高，考慮與出血性腦卒中患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、侵襲性操作有關(guān)，且出血性腦卒中患者全身免疫抑制更嚴(yán)重，從而導(dǎo)致免疫功能低下，增加SAI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。李暉等[15]分析老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染情況及其危險(xiǎn)因素，單因素分析發(fā)現(xiàn)腦卒中類(lèi)型與老年腦卒中患者肺部感染的發(fā)生具有相關(guān)性，但多因素分析未能將腦卒中類(lèi)型作為肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究認(rèn)為，腦卒中類(lèi)型與SAI 無(wú)明顯相關(guān)性，且腦卒中部位與感染的相關(guān)性也尚未可知[16]。

2 患者相關(guān)因素

2.1 年齡

臨床認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)機(jī)體呼吸道機(jī)械屏障功能減退、咳嗽反射降低、支氣管彈性下降、黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)能力降低，對(duì)外界病原菌抵御能力降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增加[17-18]。丑曉華等[19]開(kāi)展的一項(xiàng)分析院內(nèi)SAI 危險(xiǎn)因素的研究指出，年齡≥65 歲為腦卒中患者發(fā)生肺炎的高危因素，提示年齡與SAI 發(fā)生關(guān)系密切。季銀和等[20]研究指出，年齡的增長(zhǎng)使患者免疫功能下降，使其成為SAI 易感人群。沈萍等[21]研究指出，年齡為重癥腦卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各器官功能均出現(xiàn)退行性變化，免疫功能下降，對(duì)于致病菌的抵御能力下降，且咳嗽反射減弱，有害物質(zhì)清除能力降低，故易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。張靜波等[22]研究顯示，年齡的增長(zhǎng)可降低機(jī)體免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，且患者呼吸系統(tǒng)的機(jī)械屏障功能也隨之下降，抵御及清除有害物質(zhì)的能力減弱，故會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 意識(shí)障礙

意識(shí)障礙與SAI 關(guān)系密切。意識(shí)障礙是指人對(duì)自身狀態(tài)及周?chē)h(huán)境的識(shí)別、覺(jué)察能力障礙，表現(xiàn)為昏睡、意識(shí)模糊、昏迷等。當(dāng)患者存在意識(shí)障礙時(shí)，咳嗽反射能力減弱，使得氣道內(nèi)分泌物難以排出，且可引起食管下段括約肌功能障礙、胃排空延遲、吞咽協(xié)調(diào)能力下降等一系列病理生理變化，從而增加嗆咳、誤吸等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[23-24]。同時(shí)，意識(shí)障礙患者臥床時(shí)間增加，尿管留置時(shí)間隨之延長(zhǎng)，泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)增加。牛紅梅[25]的研究指出，伴有意識(shí)障礙的腦卒中患者可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、急性顱內(nèi)高壓、氣道分泌物增多，使肺部對(duì)細(xì)菌的免疫力降低，加之肺水腫的滲出物利于細(xì)菌生長(zhǎng)，從而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。林萍等[26]的研究指出，意識(shí)障礙為腦卒中患者并發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素，臨床需加以重視。

2.3 吞咽障礙

吞咽障礙可影響患者飲食全過(guò)程，增加進(jìn)食難度，使得機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)減少，極易引起營(yíng)養(yǎng)不良，造成免疫功能降低，易引發(fā)肺部、泌尿系統(tǒng)感染[27-28]。高正偉等[29]發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙為腦卒中相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 低蛋白血癥

一旦腦卒中患者合并低蛋白血癥則提示全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，可造成細(xì)胞免疫及體液免疫功能異常，導(dǎo)致抵抗力降低，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。王文利等[30]研究結(jié)果顯示，合并低蛋白血癥為急性腦卒中患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可針對(duì)性監(jiān)控高危群體，并予以針對(duì)性干預(yù)措施，防止感染發(fā)生。羅婭等[31]選擇2013 年8 月至2014 年9 月某院540 例急性腦卒中患者，均采集晨痰送檢，分析醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示，低蛋白血癥患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，體內(nèi)相關(guān)補(bǔ)體水平及吞噬細(xì)胞能力降低，需及時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持，從而糾正低蛋白血癥，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 糖尿病

糖尿病屬于代謝性疾病，會(huì)抑制白細(xì)胞吞噬能力，影響抗體形成，導(dǎo)致免疫功能降低[32]。同時(shí)，持續(xù)高血糖可引起紅細(xì)胞攜氧能力及變形能力降低，造成肺部微環(huán)境惡化，使SAI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。梁金斌等[33]采用多因素Logistic模型分析400 例腦卒中患者泌尿系統(tǒng)感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，糖尿病為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床需重點(diǎn)關(guān)注該類(lèi)患者，并采取積極措施降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 醫(yī)源性因素

3.1 侵襲性操作

侵襲性操作包括有創(chuàng)機(jī)械通氣、深靜脈置管及鼻飼管喂養(yǎng)等一系列損傷機(jī)體的操作。臨床認(rèn)為，有創(chuàng)機(jī)械通氣可損害患者咽喉部，破壞氣道防御屏障，使致病菌抵御能力減弱，且該類(lèi)操作會(huì)影響纖毛清除能力，抑制咳嗽反射及吞咽動(dòng)作，使得反流物易吸入肺內(nèi)，從而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[34]。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可為細(xì)菌生長(zhǎng)提供便利，從而增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈置管過(guò)程中，若微生物污染接頭或管腔，則會(huì)導(dǎo)致大量細(xì)菌繁殖，從而增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)，且穿刺過(guò)程中其他部位病原菌也可經(jīng)血液播散至導(dǎo)管，引起穿刺部位感染。劉志娟等[35]研究指出，侵入性操作為腦卒中患者發(fā)生肺部感染的高危因素，考慮患者在救治過(guò)程中常需進(jìn)行氣管插管、胃管留置等一系列侵入性操作，會(huì)增加呼吸道與外部環(huán)境接觸機(jī)會(huì)，降低氣道防御能力，給細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造一定有利條件，從而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 抗酸藥物

腦卒中患者存在較高的應(yīng)激性潰瘍及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，故臨床多使用質(zhì)子泵抑制劑等抗酸藥物預(yù)防。但該類(lèi)藥物會(huì)降低胃液酸度，難以抑制胃內(nèi)革蘭陰性菌繁殖，使其易經(jīng)胃逆蠕動(dòng)傳播至口咽部，一旦發(fā)生誤吸，則增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。何雨峰等[36]研究發(fā)現(xiàn)，抑酸藥物與腦卒中患者發(fā)生下呼吸道多重耐藥菌感染關(guān)系密切。

4 小結(jié)

SAI 為腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)增加臨床治療難度，使得病情控制穩(wěn)定性欠佳，不利于機(jī)體康復(fù)。SAI 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床相關(guān)研究普遍認(rèn)為腦卒中嚴(yán)重程度、患者年齡、意識(shí)障礙、吞咽障礙、低蛋白血癥、糖尿病、侵襲性操作及抗酸藥物為常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，上述因素相互作用可增加腦卒中后感染風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)于伴有上述因素的腦卒中患者需高度重視，并予以相關(guān)干預(yù)，以降低SAI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。此外，臨床還需針對(duì)SAI 各種危險(xiǎn)因素的作用效價(jià)、相互關(guān)系開(kāi)展深入研究，并充分結(jié)合腦卒中后機(jī)體免疫狀態(tài)，開(kāi)展更為全面的防治，從而降低腦卒中后感染風(fēng)險(xiǎn)。