陳文，方琦，李真真

上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院,上海 200940

我國現(xiàn)已逐步進入人口老齡化階段，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2015 年我國65 歲及以上人口達1.38 億，占總?cè)丝诘?0%［1］。到2020 年我國老年人口預(yù)計將達到2.48 億，占總?cè)丝诘?7%。目前慢性非傳染性疾病已主要威脅老年人的健康,常見系統(tǒng)疾病為心腦血管疾病(冠心病、高血壓、腦血栓)，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿　⒏咧Y），呼吸系統(tǒng)疾病（慢性阻塞性肺疾?。瑦盒阅[瘤等［2］。在我國高達65%的老年人患有慢性疾病，這些疾病屬于終身性疾病，對患者的生命質(zhì)量造成了嚴重的影響［3］。本文通過問卷調(diào)查的方式對300 名患有慢性疾病老年人進行調(diào)查，主要了解老年慢性病患者居家用藥的情況和現(xiàn)狀，對現(xiàn)存的問題提出相關(guān)對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以社區(qū)為單位調(diào)查300名慢性疾病的老年患者。（1）納入標準：①居家老年人，年齡范圍60～89 周歲。②至少患有一種慢性病(本次研究納入疾病為冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺病、糖尿病、高脂血癥、腦血栓和帕金森病)的居家老年患者。③用藥種類≥5 種藥物。④能夠清晰表達自己的想法和情況，具備溝通能力。（2）排除標準：①非老年慢性疾病患者或不明確診斷者。②具體用藥情況不確切者。③有精神障礙或認知障礙者、聽力失聰者。④重癥或終末疾病患者。

1.2 調(diào)查方法

查閱相關(guān)文獻［4-6］，科研小組成員討論，結(jié)合實際情況初步制定問卷調(diào)查表，經(jīng)專家咨詢和修改后，通過小樣本調(diào)查，評價問卷的信效度。最終形成的問卷分為三部分。

1.2.1 基本資料調(diào)查表內(nèi)容包括受訪者的基本情況，如年齡、性別和受教育程度，患病情況以及目前服用藥物的信息（服用時間不少于3 個月）。

1.2.2 調(diào)查對象共病及目前用藥調(diào)查表包括共病情況，用藥情況（用藥時間、用藥種類），藥物檢測和藥物不良反應(yīng)。其中用藥情況包括藥物的通用名、是否醫(yī)生處方、主訴和適應(yīng)證、日服藥次數(shù)和次服用劑量等5 個項目，藥物是否檢測為勾選項。

1.2.3 用藥依從性問卷采用Morisky 用藥依從性問卷［7］評估受訪者的用藥依從性，問卷內(nèi)容包括：您是否曾經(jīng)有忘記服藥的經(jīng)歷；您是否有時不注意服藥；當(dāng)您自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥；當(dāng)您服藥后自覺癥狀更差時，是否曾停止服藥。4 個問題的回答均為“否”，說明用藥依從性佳；4 個問題中有1 個及以上的回答為“是”，說明用藥依從性差［8］。

1.3 收集資料方法

嚴格按準入標準和排除標準確定研究對象。招募寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院實習(xí)生和規(guī)培生為本次調(diào)查人員，招募后對調(diào)查人員進行培訓(xùn)，就問卷的內(nèi)容、資料收集的方法和注意事項進行說明并進行討論。調(diào)查人員接受培訓(xùn)并取得資格后才能上崗。調(diào)查人員在調(diào)查前向被調(diào)查對象說明本次調(diào)查的目的和意義并征得其同意，因為被調(diào)查對象為大于60 歲的老年人，故采用面對面調(diào)查，由調(diào)查人員直接詢問相關(guān)條目并進行填寫，每位老年人的調(diào)查時間大約為30～45 min。調(diào)查結(jié)束后對于存在疑問的信息和現(xiàn)場調(diào)查人員做必要的核實，以確保資料的準確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel 2007 和SPSS 20.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷300 份，有效收回問卷288 份，有效回收率96%。調(diào)查對象男性129 人，女性159 人；年齡范圍為60～89 歲，其中70～79 歲的調(diào)查對象數(shù)量最多；在調(diào)查對象的受教育程度方面，老年慢性病患者受教育程度普遍偏低，未受過教育和小學(xué)文憑的患者所占比例較大，兩者之和為65.97%；小學(xué)文憑的占比最高，其次是未受過教育和中學(xué)文憑的患者。調(diào)查對象基本情況見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 多病共存及服藥情況

調(diào)查對象共病及用藥情況，見表2。從表中看出老年慢性病患者群體不止患有一種疾病，同時患有4 種病以上的有187 人，占調(diào)查對象的64.93%；老年慢性病患者長期服藥的為225 人，占調(diào)查對象的78.13%，同時服用5 種以上的藥物為217 人，占調(diào)查對象75.34%；長期服藥期間未按時接受藥物監(jiān)測的有126 人，占調(diào)查對象的43.75%；發(fā)生不良反應(yīng)的有93 人，占調(diào)查對象32.29%，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)涉及器官/系統(tǒng)統(tǒng)計情況，見表3。老年慢性病患者普遍存在多病共存、多藥聯(lián)用、缺乏安全用藥意識與專業(yè)用藥指導(dǎo)等問題。口服藥物是治療慢性病的主要手段，患者通常需要同時服用多種藥物。根據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，慢性病患者平均需要服用7.1 種藥物，有些患者甚至需要服用十幾種藥物［9］，慢性病患者中有12%到32%的人存在不安全用藥的情況［10］。

表2 調(diào)查對象共病及用藥情況統(tǒng)計

表3 不良反應(yīng)涉及的器官/系統(tǒng)分類及主要表現(xiàn)

2.3 用藥依從性分析

調(diào)查對象用藥依從性分析，見表4。

表4 用藥依從性分析［例（%）］

3 結(jié)果

通過本次現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年慢性疾病患者多病共存，長期聯(lián)合使用多種藥物很普遍。調(diào)查對象受教育程度偏低，受限于自身認知水平，許多老年慢性病患者缺乏安全用藥方面的知識，對于多種藥物的聯(lián)合使用并不十分重視，很少關(guān)注這些藥物之間的相互作用及引起的藥物不良反應(yīng)。甚至有些老年慢性疾病患者同時服用十幾種藥物，選擇藥物時存在一定的風(fēng)險［11］。現(xiàn)在很多老年人還會服用一些保健品、營養(yǎng)品。這些營養(yǎng)品、保健品和藥品的相互作用未納入本次研究，居家老年慢性病患者實際服用藥物相互作用可能比本研究得出的結(jié)論風(fēng)險更大。

本次調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，由于家屬和照顧者的支持、關(guān)心不夠?qū)е吕夏耆司蛹曳幱姓`服或漏服藥物、自行改變藥物劑量、自行停藥、服用過期藥物，以及各種藥物依從性不佳等現(xiàn)象。部分空巢老人、長期獨居老年人信息來源匱乏，會導(dǎo)致老年人在生病、服藥時，出現(xiàn)錯誤判斷病因、病情，甚至服錯藥加重病情等問題。

4 老年慢性病患者居家用藥安全對策

4.1 優(yōu)化老年慢性病患者治療方案

根據(jù)老年人生理、病理和藥代動力學(xué)的特點，應(yīng)該遵循“最少量、最小有效劑量”的原則逐步增加藥物劑量，制定出個體化的治療方案［12］。Topinkova 等［13］提出簡化用藥種類和用藥頻率是確保老年慢性病患者提高用藥依從性的必要措施。也有研究表明，老年慢性病患者聯(lián)合用藥時，藥物數(shù)量控制在2～3 種時效果最佳［14-15］，聯(lián)合用藥數(shù)量≥5 種容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。提示老年慢性病患者選擇治療方案時，應(yīng)選擇對癥明確、副作用較小的藥物。使用長效制劑也可以幫助老年慢性病患者減少漏藥和停藥的發(fā)生。

4.2 加強對老年慢性病人居家用藥安全宣傳和教育

通過用藥安全宣傳手冊、科普講座、微信公眾號、利用網(wǎng)絡(luò)平臺，及時向患者及其家屬提供正確的用藥方法、科學(xué)的用藥知識和注意事項，以減少老年慢性病患者用藥錯誤和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。尤其對于老年慢性病患者居家用藥，加強安全用藥宣教可以顯著提高患者對自己疾病的認識和遵從醫(yī)囑服藥的意愿［16］。有研究［17］顯示，通過藥物宣教可以降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4.3 建立健康檔案

居家用藥的老年慢性病患者應(yīng)向社區(qū)服務(wù)中心報備基本用藥信息，社區(qū)與醫(yī)院進行合作，收集整理居家老年慢性疾病患者信息和資料，建立健康檔案。有助于對老年慢性病患者居家用藥進行定期干預(yù)和隨訪，以確保居家用藥的安全性。

4.4 家庭保障系統(tǒng)

居家老年慢性病患者需要家人的支持和照顧。除了醫(yī)護人員和社區(qū)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)和監(jiān)護外，家庭成員的關(guān)懷和陪伴也非常重要。親屬應(yīng)該監(jiān)督居家老年慢性病患者按時服藥，并注意觀察他們的身體狀況。同時，親屬也要在生活和精神上為居家老年患者提供支持和安慰，幫助他們保持良好的身心健康。研究［18］發(fā)現(xiàn)，家庭成員和社會的鼓勵、支持和監(jiān)督可以提高老年慢性病患者在家用藥的依從性和安全性。

4.5 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療“齊上陣”

運用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療對老年慢性病患者居家用藥進行智能用藥管理，使用藥物監(jiān)測系統(tǒng)可以監(jiān)測老年患者的健康狀況，提醒老年慢性病患者按時用藥，并及時反饋用藥信息等。這有利于老年慢性病患者合理用藥，減少用藥錯誤的發(fā)生。

5 結(jié)論

通過本次現(xiàn)狀調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)老年慢性病患者常常同時患有多種疾病，需要同時服用多種藥物。但是老年患者的用藥依從性較差，缺乏專業(yè)用藥指導(dǎo)和干預(yù)，以及安全用藥意識不足，這些問題容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，提出相關(guān)對策包括建議采取優(yōu)化用藥方案、加強藥物宣教、建立老年慢性病患者健康檔案、建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、定期回訪等對策，提高老年人用藥的合理性，減少藥物不良反應(yīng)，確保老年慢性病患者居家用藥安全。未來需要加強多學(xué)科協(xié)作，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，從更全面、科學(xué)的角度推進老年慢性病患者的治療，利用互聯(lián)網(wǎng)和在線醫(yī)療構(gòu)建老年慢病患者居家安全用藥體系。