雷煌平，藍(lán)勝峰

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000

2 型糖尿病（T2DM）臨床發(fā)病率較高，主要表現(xiàn)為血糖異常升高，長期高血糖狀態(tài)易引起血管、神經(jīng)等損傷，危害心、腎、眼睛等多臟器組織，降低患者生活質(zhì)量。射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF）為心力衰竭的嚴(yán)重類型，該類患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯下降，心功能可在短時間內(nèi)惡化，一旦合并T2DM，兩者相互影響下，可增加患者死亡風(fēng)險［1-2］。對于T2DM 合并HFrEF 患者，不僅要進(jìn)行抗心衰治療，阻止心功能持續(xù)下降，還需強(qiáng)化降糖管理，降低高血糖對心臟病變的影響。二甲雙胍為常用降糖藥物，能夠通過阻止肝糖異生、胰島素增敏等多種途徑降糖，穩(wěn)定機(jī)體血糖波動，減小血糖波動對心臟的危害［3-4］。但使用常規(guī)降糖藥物后，仍存在血糖控制不佳現(xiàn)象，且部分患者易出現(xiàn)低血糖。達(dá)格列凈為新一代降糖藥物，其降糖作用不依賴于胰島素功能，可直接抑制葡萄糖的重吸收，并加快尿糖排泄［5-6］。本研究分析達(dá)格列凈治療T2DM 合并HFrEF 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取60 例景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2020 年8 月至2022 年8 月收治的T2DM 合 并HFrEF 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30 例。對照組20 例男，10 例女；年齡范圍40～80 歲，年齡（62.41±5.38）歲；T2DM 病程范圍3～10 年，病程（5.36±1.12）年；NYHA 分級：14 例Ⅱ級，13 例Ⅲ級，3 例Ⅳ級。觀察組24 例男，6 例女；年齡范圍40～80 歲，年齡（62.45±5.41）歲；T2DM 病程范圍3～10 年，病程（5.39±1.15）年；NYHA 分級：15 例Ⅱ級，12 例Ⅲ級，3 例Ⅳ級。兩組一般資料對比，有可比性（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合T2DM［7］診斷；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［8］中HFrEF 診斷；NYHA 分級Ⅱ～Ⅳ級；LVEF ≤40%；患者及近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭者；對本研究用藥過敏者；免疫低下者；合并重癥感染者；存在惡性心律失常者；伴有其他嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者。

1.3 方法

兩組均予以常規(guī)抗心衰治療，并做好飲食指導(dǎo)。對照組口服鹽酸二甲雙胍片（江西匯仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065984。規(guī)格：0.25 g）治療，0.5 g/次，3 次/天。觀察組口服達(dá)格列凈片（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字HJ20170117，規(guī)格：5 mg）治療，5～10 mg/次，1 次/天。兩組均治療6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前及治療6 個月進(jìn)行評價。（1）臨床療效，顯效：疾病癥狀明顯緩解，血糖水平基本恢復(fù)正常，NYHA 分級改善≥2 級；有效：疾病癥狀有所好轉(zhuǎn)，血糖水平明顯降低，NYHA 分級改善1 級；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。（2）心功能指標(biāo)，兩組均以心臟彩超測定LVEF、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESd）變化。（3）血糖水平，兩組均采集3 mL 空腹血，離心后以血糖分析儀測定糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）水平，并于餐后2 h 采血測定餐后2 h 血糖（2 hPG）水平。（4）N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，兩組均采集3 mL 空腹血，離心后以化學(xué)發(fā)光法測定NTproBNP 水平。（5）炎癥水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（6）6 min 步行距離，兩組均比較6 min 內(nèi)步行最遠(yuǎn)距離。（7）生活質(zhì)量，兩組均以世衛(wèi)組織生活簡易量表（WHOQOL-BREF）評價生存質(zhì)量，共生理、心理、社會及環(huán)境4 個領(lǐng)域，各100 分，得分越高越好。（8）不良反應(yīng)，記錄惡心嘔吐、低血糖、乏力等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率較對照組高（P＜0.05）。見表1。

2.2 心功能指標(biāo)

治療后，觀察組LVEF 較對照組高，LVEDd、LVESd 較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)對比（）

表2 兩組心功能指標(biāo)對比（）

2.3 血糖水平

治療后，觀察組HbA1c、FPG、2 hPG 較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血糖水平對比（）

表3 兩組血糖水平對比（）

2.4 NT-proBNP、炎癥水平及6 min 步行距離

觀察組治療后NT-proBNP、炎癥水平低于對照組，6 min 步行距離長于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組NT-proBNP、炎癥水平及6 min步行距離對比（）

表4 兩組NT-proBNP、炎癥水平及6 min步行距離對比（）

2.5 生活質(zhì)量

治療后，觀察組WHOQOL-BREF 評分中各領(lǐng)域評分均較對照組高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量對比（） 分

表5 兩組生活質(zhì)量對比（） 分

2.6 不良反應(yīng)

對照組出現(xiàn)4 例不良反應(yīng)，發(fā)生率為13.33%；觀察組出現(xiàn)2 例不良反應(yīng)，發(fā)生率為6.67%。兩組不良反應(yīng)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.18，P=0.667）。

3 討論

T2DM 病因復(fù)雜，其受胰島β 細(xì)胞功能及胰島素抵抗影響大，一旦胰島β 細(xì)胞分泌胰島素不足，則無法實(shí)現(xiàn)機(jī)體有效降糖，導(dǎo)致血糖水平異常升高，若機(jī)體伴有胰島素抵抗，即使胰島分泌處于正常狀態(tài)，也無法對胰島素有效利用，難以達(dá)到降糖目的。而高血糖對機(jī)體損傷大，高糖毒性會引起機(jī)體多血管及神經(jīng)組織損傷，造成血流動力學(xué)障礙，還可加速血栓形成，增加心血管疾病風(fēng)險。而T2DM 合并HFrEF 患者病情更為復(fù)雜，本身心功能低下，加之高血糖刺激，可進(jìn)一步影響心肌細(xì)胞代謝，加速心臟血管內(nèi)皮增生、心肌纖維變性進(jìn)展，從而導(dǎo)致心功能迅速惡化，增加患者死亡風(fēng)險，故該病的治療成為臨床棘手問題［9-10］。

目前，考慮T2DM 與HFrEF 合并的特殊性，治療方面既要做好抗心衰的基礎(chǔ)治療，又可兼達(dá)降糖目的，避免心功能持續(xù)衰退。二甲雙胍為雙胍類降糖藥，口服可增加胰島素敏感性，促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，且能減少肝糖輸出，使血糖水平逐漸下降。二甲雙胍還可抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖，減少膽固醇的生物合成及貯存，降低體內(nèi)總膽固醇等含量，降低患者體質(zhì)量。但二甲雙胍長期使用易出現(xiàn)耐藥性，部分患者血糖控制欠佳。NT-proBNP為監(jiān)測心力衰竭病情的重要指標(biāo)，其水平越高則病情越嚴(yán)重；CRP、IL-6、TNF-α 為常見炎癥指標(biāo)，高血糖患者易伴有微炎癥狀態(tài)，心力衰竭發(fā)生后，又可刺激炎癥因子釋放，并加速心室重構(gòu)。本研究中，相比對照組，觀察組總有效率高，治療后LVEF 高，LVEDd、LVESd 低，HbA1c、FPG、2 hPG 低，NTproBNP、CRP、IL-6、TNF-α 水平低，6 min 步行距離長，WHOQOL-BREF 評分各領(lǐng)域評分高；兩組不良反應(yīng)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示達(dá)格列凈可提高T2DM 合并HFrEF 治療效果，加快血糖水平復(fù)常，減輕心功能損傷，降低NT-proBNP 及炎癥水平，改善生活質(zhì)量，且安全性良好。達(dá)格列凈為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受體2（SGLT2）抑制劑，相較于常規(guī)降糖藥物，其作用機(jī)制獨(dú)特，以腎小管SGLT2為靶點(diǎn)，可直接抑制SGLT2 活性，阻止腎小管重吸收葡萄糖，促進(jìn)葡萄糖丟失，從而降低體內(nèi)葡萄糖循環(huán)量，且該藥能促進(jìn)尿糖排泄，逐漸降低血糖水平［11-12］。達(dá)格列凈作用不依賴內(nèi)源性胰島素分泌，每日給藥1 次即可維持全天藥效，為病程長、胰島β 細(xì)胞功能差的T2DM 患者提供治療新方向。達(dá)格列凈還能提高脂肪凈利用，使體內(nèi)β 羥丁酸消耗增加，加快線粒體水平上氧的消耗轉(zhuǎn)換，提高患者運(yùn)動耐力。相較于二甲雙胍，達(dá)格列凈能夠更好地實(shí)現(xiàn)血糖的穩(wěn)定控制，以降低高血糖毒性，避免其對心肌組織造成損傷，保護(hù)心功能。

綜上所述，達(dá)格列凈可提高T2DM 合并HFrEF患者療效，降低血糖水平，加快心功能恢復(fù)，加快血清NT-proBNP 水平復(fù)常，提高運(yùn)動耐力，改善生活質(zhì)量，安全可行。