何長庚

【摘要】? 目的? ? 比較經(jīng)椎間孔和椎板間入路微創(chuàng)手術(shù)治療鈣化型腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）的臨床效果。方法? ? 選取贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院2019年6月—2021年6月收治的82例鈣化型LIDP患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為2組，經(jīng)椎間孔入路組39例，椎板間入路組43例。對(duì)比分析2組圍手術(shù)期情況、術(shù)后第1 天直腿抬高試驗(yàn)角度、疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Oswestry障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 2組圍術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），椎間孔入路組手術(shù)時(shí)間、X射線照射次數(shù)明顯更多（P<0.05）；2組術(shù)后直腿抬高試驗(yàn)角均度明顯大于術(shù)前（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組VAS評(píng)分、ODI在術(shù)后1周、術(shù)后4周、術(shù)后12周與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)椎間孔入路組治療優(yōu)良率92.31%，椎板間入路組治療優(yōu)良率90.70%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)椎間孔入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.69%，經(jīng)椎板間入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.98%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 經(jīng)椎間孔和椎板間入路微創(chuàng)手術(shù)治療鈣化型LIDP的臨床療效均較好，均可改善腰椎功能和減輕患者疼痛，二者優(yōu)勢(shì)各異，建議根據(jù)患者病情及醫(yī)療條件合理選擇入路方式。

【關(guān)鍵詞】? 經(jīng)椎間孔； 椎板間； 微創(chuàng)手術(shù)； 鈣化型； 腰椎間盤突出癥

中圖分類號(hào)：R616.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）22-0052-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.017

腰椎間盤突出癥（lumbar? intervertebral? disc protrusion，LIDP）是常見脊柱外科疾病，該病易造成神經(jīng)根壓迫或椎管內(nèi)其他結(jié)構(gòu)受壓，產(chǎn)生系列臨床癥狀，主要臨床表現(xiàn)為下肢麻木腰腿疼痛，甚至喪失勞動(dòng)能力。近年來，LIDP發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，受職業(yè)等因素影響，青壯年發(fā)病人群占比較高[1-2]。目前，LIDP的治療方法主要包括手術(shù)和保守療法，保守治療效果欠佳，具備明確手術(shù)指征者需積極接受手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高及醫(yī)療器械的迅速發(fā)展，微創(chuàng)逐漸成為治療LIDP的主要理念，具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)[3]。鈣化型LIDP不常見，發(fā)病率為4.7%～15.9%，確診后多實(shí)施髓核及鈣化物摘除治療[4]。經(jīng)椎間孔和椎板間入路作為微創(chuàng)外科臨床治療LIDP的常用入路方式，臨床具體應(yīng)用與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平和喜好有關(guān)，何種入路方式能使鈣化型LIDP患者最大化獲益尚不明確。本研究比較了2種入路方式在鈣化型LIDP微創(chuàng)手術(shù)治療中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院2019年6月—2021年6月收治的82例鈣化型LIDP患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為2組，其中經(jīng)椎間孔入路組39例，椎板間入路組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腿抬高<70°；腰背痛伴下肢麻木感或放射痛；經(jīng)保守治療無明顯效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)表現(xiàn)不明顯、非鈣化型LIDP；合并腰椎不穩(wěn)、脊柱腫瘤占位性病變、感染等病變；惡性腫瘤、凝血功能障礙。

經(jīng)椎間孔入路組男性29例，女性10例；年齡29～58歲，平均年齡（40.6±3.98）歲；病程5～13個(gè)月，平均（8.70±1.47）個(gè)月；突出節(jié)段L5～S1 7例，L4～5 32例；旁中央型22例、中央型17例；突出物體積平均（879.32±379.54）mm3。椎板間入路組男性28例，女性15例；年齡31～57歲，平均年齡（39.6±4.20）歲；病程6～13個(gè)月，平均（8.90±1.51）個(gè)月；突出節(jié)段L5～S1?9例，L4～5 34例；旁中央型26例、中央型17例；突出物體積（886.35±374.10）mm3。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 術(shù)前檢查：行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，確定突出部位、類型、鈣化物情況。

經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡治療：C臂機(jī)透視，患者取俯臥位，精確定位病變節(jié)段椎板間間隙，消毒鋪巾，麻醉后做縱向切口約6 mm，腰背筋膜切開后使擴(kuò)張器擴(kuò)張軟組織，取出軟組織擴(kuò)張器，置入工作套管，在內(nèi)鏡下行手術(shù)操作。觀察病變處骨質(zhì)，將神經(jīng)根充分暴露，依據(jù)手術(shù)方案采用腋路—肩路的聯(lián)合入路或肩路、腋路等對(duì)突出病變椎間盤組織實(shí)施切除，且切除游離髓核；射頻刀止血并沖洗椎間盤創(chuàng)面，將工作套管退出，復(fù)位黃韌帶，最后縫合。術(shù)后保持臥床休養(yǎng)，期間密切觀察患者生命體征。

椎間孔入路椎間孔鏡治療：常規(guī)鋪巾消毒，患者俯臥位下全麻，確定椎間盤位置，將造影劑注入實(shí)施椎間盤造影，根據(jù)方案取導(dǎo)絲0.8 mm置入，穿刺針取出后，擴(kuò)張軟組織，置入工作套管。通道位置明確后采用 0.9 ％氯化鈉注射液及慶大霉素混合液沖洗手術(shù)部位，觀察病變組織，對(duì)病變的髓核及椎間盤組織進(jìn)行抓取及清除，同時(shí)觀察病變處對(duì)應(yīng)的神經(jīng)根，確定神經(jīng)根松弛度，射頻修補(bǔ)其纖維層，確保病變組織無殘留，射頻消融處理纖維、髓核后，退出套管、止血及縫合傷口。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，保持臥床休養(yǎng)。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對(duì)比分析2組患者圍術(shù)期情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、X射線照射次數(shù)。術(shù)前及術(shù)后第1 天測(cè)量直腿抬高試驗(yàn)角度。疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）0～10線段對(duì)應(yīng)不同分值，分值越高顯示疼痛度越高。采用簡式中文版Oswestry功能障礙指數(shù)（osuestry disabulity index，ODI）評(píng)定功能障礙[5]，共包括10個(gè)問題，每個(gè)問題得分0～5分，滿分為50分，ODI指數(shù)=（總得分/50）×100%，ODI指數(shù)與障礙嚴(yán)重程度呈正比，分別于術(shù)后1周、術(shù)后4周、術(shù)后12周進(jìn)行問卷調(diào)查評(píng)價(jià)。臨床療效，術(shù)后12周來院復(fù)查，根據(jù)田勝蘭等[6]改良版MacNab評(píng)價(jià)療效。優(yōu)為癥狀基本或完全消失，工作狀態(tài)及生活質(zhì)量恢復(fù)，無活動(dòng)限制；良為未明顯影響工作狀態(tài)或生活，癥狀大為改善；可為活動(dòng)一定受限，癥狀改善，日常生活及工作受影響；差為與治療前體驗(yàn)無較大差異。觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者圍手術(shù)期情況對(duì)比? ? 2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但手術(shù)時(shí)間、X射線照射次數(shù)經(jīng)椎間孔入路組更多（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者術(shù)前及術(shù)后直腿抬高試驗(yàn)角度對(duì)比? ? 2組患者術(shù)后直腿抬高試驗(yàn)角度均明顯大于術(shù)前（P<0.05），組間術(shù)前和術(shù)后第1 天直腿抬高試驗(yàn)角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI對(duì)比? ? 2組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分在術(shù)后1周、術(shù)后4周、術(shù)后12周與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比? ? 經(jīng)椎間孔入路組治療優(yōu)良率92.31%（36/39），經(jīng)椎板間入路組治療優(yōu)良率90.70%（39/43），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

近年來LIDP發(fā)病具有年輕化趨勢(shì)，而其中鈣化型LIDP因椎間盤組織與神經(jīng)根、硬囊膜等粘連緊密，分離困難，保守治療療效普遍不佳，甚至對(duì)神經(jīng)根加重卡壓而導(dǎo)致受損，確診后普遍應(yīng)用脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)。相比傳統(tǒng)手術(shù)，此類手術(shù)通過椎間孔鏡入路摘除核髓，利于維持脊柱穩(wěn)定性，對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞小，無多發(fā)神經(jīng)根牽拉，降低手術(shù)翻修難度。本研究采取經(jīng)椎間孔和椎板間入路治療LIDP，在微創(chuàng)器械如環(huán)鋸、磨鉆、工作套管、咬骨鉗等輔助下，可極大地為神經(jīng)根減壓，切除壓迫神經(jīng)根、硬膜囊的鈣化椎間盤組織[7]。但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，某些鈣化病例無需完全切除，切除神經(jīng)壓迫部位以達(dá)到減壓效果即可。從本研究結(jié)果來看，2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但手術(shù)時(shí)間、X射線照射次數(shù)則為經(jīng)椎間孔入路組更多（P<0.05），究其原因?yàn)樾凶甸g孔入路時(shí)受操作空間限制，病變切除難度大，術(shù)者操作需更為謹(jǐn)慎。本研究發(fā)現(xiàn)，2組組間直腿抬高試驗(yàn)角度、VSA評(píng)分、ODI評(píng)分治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)治療后較治療前有明顯改善（P<0.05）。臨床療效根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)判定，經(jīng)椎間孔入路組治療優(yōu)良率92.31%，組椎板間入路組治療優(yōu)良率90.70%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與潘琦等[8]治療164例LIDP患者的優(yōu)良率相似。經(jīng)椎板間入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.98%，經(jīng)椎間孔入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.69%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），體現(xiàn)不同入路方式對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的影響可能并不顯著。WU T L等[9]將15例LIDP患者回顧納入研究，所有患者椎板間窗狹窄，L5～S1椎板間窗橫向直徑等于或小于L4～5，手術(shù)后根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，11例優(yōu)，4例良，無神經(jīng)根損傷、硬腦膜撕裂或其他并發(fā)癥，也有效證明了經(jīng)椎板間入路的顯著效果和安全性。

臨床發(fā)現(xiàn)2種手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)各異，經(jīng)椎板間入路優(yōu)勢(shì)在于學(xué)習(xí)曲線短，與椎間孔入路相比定位簡單，入路較寬，便于操作，手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，且因術(shù)野優(yōu)秀，鈣化病灶切除度高；缺點(diǎn)為術(shù)中可能增加神經(jīng)根及硬膜刺激，如突出核髓位于硬膜腹側(cè)，取出時(shí)增加周圍神經(jīng)組織侵?jǐn)_風(fēng)險(xiǎn)，椎板間間隙因位置升高而狹窄，如處于上位椎板下緣覆蓋椎間隙，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨椎管內(nèi)容物增加而上升。經(jīng)椎間孔入路優(yōu)勢(shì)為對(duì)黃韌帶、椎板等后方結(jié)構(gòu)影響小，術(shù)后粘連發(fā)生率降低，而本研究均無發(fā)生，椎間孔入路經(jīng)自然孔道，術(shù)后住院時(shí)間短，對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響小[10-11]；缺點(diǎn)在于學(xué)習(xí)曲線長，對(duì)術(shù)者水平要求高，針對(duì)L5橫突寬大、高骼嵴、L5～S1椎間孔狹窄并鈣化或遠(yuǎn)處脫垂游離等類型手術(shù)時(shí)間延長[12]，有一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但本研究2組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，經(jīng)椎間孔和椎板間入路微創(chuàng)手術(shù)對(duì)鈣化型LIDP的療效均較良好，可明顯改善腰椎功能，減輕患者疼痛，但總體而言優(yōu)勢(shì)各異，建議根據(jù)患者病情和醫(yī)療條件，合理選擇入路方式。

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