吳英武

【摘要】? 目的? ? 探討重癥監(jiān)護(hù)患者應(yīng)用鹽酸右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的價(jià)值。方法? ? 選取2019年9月—2020年8月貴州航天醫(yī)院接收的重癥監(jiān)護(hù)病房患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（45例，用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）和研究組（45例，用鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）。比較2組患者的疼痛與鎮(zhèn)靜評(píng)分、治療相關(guān)指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平及睡眠質(zhì)量。結(jié)果? ? 治療前，2組疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05），治療后研究組相較對(duì)照組明顯降低（P<0.05）；研究組喚醒時(shí)間相較對(duì)照組縮短，心率、呼吸頻率和舒張壓較對(duì)照組升高，且研究組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）。用藥前，2組患者血清炎性因子水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），用藥24 h、48 h后研究組均較對(duì)照組低（P<0.05）。2組給藥前的睡眠質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），給藥后均呈下降趨勢(shì)，且研究組相較對(duì)照組更低（P<0.05）。結(jié)論? ? 采用鹽酸右美托咪定對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可取得較好效果，患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量更佳，安全性更高，對(duì)炎癥因子的抑制效果更明顯，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 重癥監(jiān)護(hù)；鹽酸右美托咪定；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；血流動(dòng)力學(xué)；炎癥因子

中圖分類(lèi)號(hào)：R614? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）05-0136-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.045

重癥監(jiān)護(hù)患者長(zhǎng)期處于高度應(yīng)激狀態(tài)，受自身疾病或嚴(yán)重受傷等外界因素影響，加之由于無(wú)法自主呼吸，常需機(jī)械通氣，以及其他諸多治療手段的輔助應(yīng)用等，均會(huì)引起患者較強(qiáng)烈的不適，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，且伴隨焦慮、煩躁、難以入眠等，患者的血壓、呼吸等均會(huì)受到影響[1-2]。因此，在治療期間及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，是緩解患者身心不適、維持生命體征穩(wěn)定的重要措施，可有效實(shí)現(xiàn)順應(yīng)性遺忘，并起到抗焦慮的作用，提高治療配合度。理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備對(duì)循環(huán)、呼吸影響較小且起效快、藥物代謝快、無(wú)明顯蓄積作用等特點(diǎn)[3]。鹽酸右美托咪定和咪達(dá)唑侖是臨床上常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，具有良好的抗焦慮和松弛肌肉作用，但效果各異[4]。咪達(dá)唑侖為一種水溶性鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)靜脈給藥，穩(wěn)定形態(tài)分布容積介于50～60 L之間，與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)96%，體內(nèi)半衰期25～30 min，可被完全代謝，產(chǎn)生的代謝物羥基咪達(dá)唑侖可與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成無(wú)活性代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎臟排出體外，具有半衰期短、起效快、可調(diào)范圍廣、排泄快等特點(diǎn)，鎮(zhèn)靜作用突出[5]。但注射劑量過(guò)大時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制的情況，采用持續(xù)微量泵泵入可使相關(guān)副作用大幅減輕。鹽酸右美托咪定為新型鎮(zhèn)痛藥，屬于咪唑類(lèi)衍生物，可經(jīng)由激動(dòng)中樞α2腎上腺受體起效，具有更強(qiáng)的選擇性和效價(jià)比，半衰期更短，且其鎮(zhèn)靜為可喚醒的，患者的合作性更高[6]。本次研究旨在進(jìn)一步觀察鹽酸右美托咪定應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年9月—2020年8月貴州航天醫(yī)院接收的重癥監(jiān)護(hù)病房患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各45例。對(duì)照組男22例，女23例，年齡21～68歲，平均年齡（52.42±7.31）歲，行腹部手術(shù)11例，行脊柱手術(shù)12例，行胸部手術(shù)9例，行四肢手術(shù)13例；研究組男21例，女24例，年齡22～70歲，平均年齡（52.51±7.35）歲，行腹部手術(shù)13例，行脊柱手術(shù)11例，行胸部手術(shù)10例，行四肢手術(shù)11例。2組患者基線資料差異不顯著（P>0.05）。

1.2? ? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者鎮(zhèn)靜前有焦慮、躁動(dòng)的表現(xiàn)；（2）預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>3 d；（3）患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎功能不全者；（2）存在低血容量；（3）凝血功能障礙；（4）伴精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙。

1.3? ? 方法? ? 對(duì)照組患者采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在10 min內(nèi)靜脈推注咪達(dá)唑侖溶液6 μg/kg，再根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行50～200 μg/（kg·h）靜脈滴注24 h。

研究組患者采用鹽酸右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在10 min內(nèi)靜脈推注鹽酸右美托咪定溶液1 μg/kg，再根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行0.2～0.7 μg/（kg·h）靜脈滴注24 h。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分法對(duì)患者治療前后的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～10分，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重；以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表測(cè)定患者鎮(zhèn)靜程度，分值范圍1～6分，得分與鎮(zhèn)靜效果成正比。（2）比較2組患者的喚醒時(shí)間、心率、呼吸頻率和舒張壓。（3）比較2組患者發(fā)生低血壓、惡心和心動(dòng)過(guò)緩情況。（4）以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。（5）以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估2組睡眠質(zhì)量，總分21分，分值越高提示睡眠質(zhì)量越差。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者疼痛與鎮(zhèn)靜評(píng)分比較? ? 治療前，2組疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05）；治療后，2組疼痛評(píng)分均降低，且研究組相較對(duì)照組下降更顯著，2組鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分均提高，且研究組相較對(duì)照組提升更顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較? ? 研究組患者的喚醒時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，心率、呼吸頻率和血壓較對(duì)照組明顯升高（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較? ? 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組患者血清炎性因子比較? ? 用藥前，2組患者血清炎性因子水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；用藥24 h、48 h后研究組均較對(duì)照組低，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 2組睡眠質(zhì)量比較? ? 用藥前，2組睡眠質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；用藥后2組睡眠質(zhì)量評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且研究組相較對(duì)照組更低（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? ? 討論

重癥監(jiān)護(hù)患者大多病情危重，生活不能自理，生理上遭遇較大病痛折磨，而且在治療中還需要接受機(jī)械通氣等創(chuàng)傷性操作，增加其疼痛與不適感，加之噪聲影響，部分患者睡眠質(zhì)量較差，故易誘發(fā)煩躁，繼而出現(xiàn)躁動(dòng)、掙扎，對(duì)于治療安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[7-8]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為醫(yī)院針對(duì)危重患者，尤其是需要行機(jī)械通氣患者的基本干預(yù)措施，通過(guò)合理且適度的鎮(zhèn)靜，可使患者的康復(fù)時(shí)間縮短，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛的效果，是臨床上常用抗焦慮、鎮(zhèn)靜藥物，被廣泛用于失眠癥以及外科手術(shù)鎮(zhèn)靜中，具有起效快、代謝快的特點(diǎn)[9]。但患者在使用該藥物后易出現(xiàn)呼吸頻率下降、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，且隨著使用藥物后睡眠時(shí)間的延長(zhǎng)，喚醒時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，對(duì)治療效果造成影響。鹽酸右美托咪定作為選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，起到藥理性交感切除效應(yīng)，達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[10-11]。且鹽酸右美托咪定不會(huì)對(duì)患者的呼吸造成影響，可在保證良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，研究組治療后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），提示鹽酸右美托咪定具有更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。研究組患者的喚醒時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，心率、呼吸頻率和舒張壓較對(duì)照組明顯升高，且不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低（P<0.05），提示鹽酸右美托咪定能夠更有效地維持心率、呼吸和血壓穩(wěn)定，且可降低不良反應(yīng)。研究組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示應(yīng)用鹽酸右美托咪定對(duì)于患者睡眠質(zhì)量的改善效果更佳。

在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或行外科手術(shù)治療后會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促炎、抗炎過(guò)程同時(shí)存在并相互作用，當(dāng)這一平衡失調(diào)，就會(huì)造成全身炎癥反應(yīng)綜合征。IL-6為白細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)與分化，并參與細(xì)胞信息交換，作為炎癥級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)激活重要指標(biāo)，可直接參與機(jī)體炎癥反應(yīng)。CRP為肝臟分泌炎性蛋白，當(dāng)機(jī)體感染、組織損傷時(shí)大量分泌，于血漿中進(jìn)行滲透，參與炎性反應(yīng)。本文研究組在用藥24 h、48 h后IL-6、CRP水平相較對(duì)照組顯著降低（P<0.05），可見(jiàn)，右美托咪定可起到更好的抗炎、抑炎作用，與國(guó)外相關(guān)研究一致[12]。分析原因?yàn)椋}酸右美托咪定可對(duì)促炎因子的釋放進(jìn)行有效抑制，使機(jī)體血清炎性因子水平降低。而且，其還可與T淋巴細(xì)胞α2受體結(jié)合，對(duì)免疫細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，起到更好的抑制炎性因子效果。另外，鹽酸右美托咪定還可使內(nèi)源性兒茶酚胺水平降低，提高縮血管受體的敏感性，減輕炎性損傷，免疫抑制程度隨之減輕。此外，炎性因子的降低可能還與膽堿能抗炎通路、NF-kB相關(guān)抗炎途徑下調(diào)等具有相關(guān)性，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)患者采用鹽酸右美托咪定具有更好的鎮(zhèn)痛效果，且在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)具有更高的安全性，還可有效抑制炎性因子分泌，改善睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2022-11-11）