張敏 周知

【摘要】? 目的? ? 探討約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單在危重患者中的臨床應(yīng)用效果。方法? ? 抽選重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院2021年3月—2022年3月接收的危重患者200例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成2組，每組100例。對(duì)照組在護(hù)士常規(guī)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估后決定是否給予約束，試驗(yàn)組予以約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單管理，對(duì)比分析2組患者的約束情況及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果? ? 試驗(yàn)組患者的約束率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組約束皮膚異常、肢端水腫及情緒煩躁等發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組滿意度比對(duì)照組高，存在顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論? ? 約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單能有效降低危重患者的約束率，避免約束皮膚異常等不良事件發(fā)生，并能提升患者及家屬的滿意度，值得借薦。

【關(guān)鍵詞】? 危重患者；約束決策輪；床旁約束核查單；約束率；不良反應(yīng)；滿意度

Application effect of constraint decision round in critically ill patients

Zhang Min，Zhou Zhi.The Changshou District People's Hospital of Chongqing City，Chongqing? ?401220

【Abstract】? Objective? ?To observe and study the clinical application effect of constraint decision wheel combined with bedside constraint checklist in critically ill patients.Methods? ? 200 critically ill patients in our hospital from March 2021 to March 2022 were randomly divided into two groups with 100 cases in each group.The control group decided whether to give constraints after the routine experience evaluation of nurses，and the experimental group was managed by constraint decision theory combined with bedside constraint checklist.The restraint and adverse events of the two groups were compared and analyzed.Results? ? The restraint rate of patients in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）；The incidence of skin restraint abnormalities，limb edema and emotional irritability in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）；The satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion? ? Binding decision theory combined with bedside restraint checklist for critically ill patients can effectively reduce the restraint rate of critically ill patients，avoid adverse events such as restraint skin abnormalities，and improve the satisfaction of patients and their families，which is worthy of recommendation.

【Key Words】? Critically ill patients；Constraint decision wheel；Bedside restraint checklist；Restraint rate；Adverse reactions；Satisfaction

中圖分類號(hào)： R472? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）06-0011-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.06.004

危重患者的病情往往比較嚴(yán)重，且存在焦躁不安、意識(shí)障礙等癥狀，極易出現(xiàn)墜床、非計(jì)劃性拔管等不良事件，繼而對(duì)治療造成不利影響[1]。因而臨床上往往會(huì)對(duì)危重患者采取約束措施，以此來(lái)確保治療的順利開(kāi)展。但是，有報(bào)道指出，長(zhǎng)時(shí)間約束不但會(huì)危害到患者的身體健康，還可能對(duì)其心理造成不良影響[2-3]。而臨床上對(duì)于危重患者使用約束通常沒(méi)有明確的使用規(guī)范及評(píng)估，致使其不合理應(yīng)用率增加，嚴(yán)重影響了患者的身心健康[4]。因此，強(qiáng)化對(duì)危重患者約束的合理使用非常重要。本研究分析了予以危重患者約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 抽選重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院2021年3月—2022年3月接收的200例危重患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組。對(duì)照組100例，男54例，女46例；年齡34～75歲，平均年齡（49.27±5.79）歲；吸氧情況：非吸氧者65例，鼻導(dǎo)管吸氧者28例，面罩吸氧1例，經(jīng)鼻高流量濕化吸氧6例；腦出血21例，消化道大出血19例，呼吸衰竭17例，心功能不全14例，腎功能衰竭16例，肝功能衰竭13例。試驗(yàn)組100例，男52例，女48例；年齡32～76歲，平均年齡（50.31±5.88）歲；吸氧情況：非吸氧者61例，鼻導(dǎo)管吸氧31例，面罩吸氧1例，經(jīng)鼻高流量濕化吸氧7例；腦出血23例，消化道大出血20例，呼吸衰竭18例，心功能不全13例，腎功能衰竭15例，肝功能衰竭11例。2組患者性別、年齡、吸氧情況、疾病分類等臨床基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。本研究已征得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者身上留置有一種及以上管路，不包括留置針及吸氧管；（2）病情危重，且有意識(shí)障礙或躁動(dòng)行為；（3）患者家屬對(duì)本次研究知情且同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴精神異常的患者；（2）年齡小于18歲者。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組：護(hù)士依據(jù)常規(guī)經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，且結(jié)合《約束護(hù)理單》相關(guān)內(nèi)容，決定是否對(duì)患者進(jìn)行約束。若患者存在不配合醫(yī)護(hù)人員工作、有暴力傾向、情緒激動(dòng)以及需對(duì)各種重要管道進(jìn)行制動(dòng)操作時(shí)，可對(duì)患者的身體進(jìn)行約束。

試驗(yàn)組：護(hù)士通過(guò)約束決策輪評(píng)估后，再?zèng)Q定是否約束，同時(shí)聯(lián)合危重患者床旁約束核查單進(jìn)行約束核查。（1）約束決策輪評(píng)估操作。①約束評(píng)估：護(hù)士在對(duì)患者予以約束前，參照約束決策輪相關(guān)內(nèi)容對(duì)患者留置管路及行為情況進(jìn)行評(píng)估，從而判定其有無(wú)約束的必要。對(duì)于意識(shí)清醒但有躁動(dòng)的患者，若需要給予約束，可以向患者本人或者家屬解釋說(shuō)明約束的作用和意義，以便取得其配合。②明確方法：約束決策輪自內(nèi)而外可分成四個(gè)等級(jí)，即：行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)以及約束等級(jí)，約束等級(jí)又被分成約束、不約束以及其他代替法。其他代替法有多種，比如把醫(yī)療設(shè)備轉(zhuǎn)移到患者視線以外的位置，以此來(lái)轉(zhuǎn)移其注意力；變換固定插管的方式，確保插管更牢固，從而避免患者拔管；若患者達(dá)到拔管的指征，應(yīng)第一時(shí)間為其拔管；若患者手部可正?；顒?dòng)，可為其準(zhǔn)備一些軟布抓取，以達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力的目的。如患者出現(xiàn)攻擊性行為或情緒焦躁，或干擾威脅生命治療，或存在依賴或不完全獨(dú)立，可對(duì)其予以約束。若有煩躁或攻擊、干擾非威脅生命的治療，或不完全獨(dú)立或獨(dú)立，存在意識(shí)模糊、煩躁以及定向力障礙，可對(duì)患者予以約束代替；若意識(shí)清醒，有定向力，但肢體無(wú)法移動(dòng)，需護(hù)士監(jiān)護(hù)，又或是存在激動(dòng)譫妄、干擾非威脅生命的治療，獨(dú)立或不完全獨(dú)立，則無(wú)需對(duì)患者予以約束。③確定約束：依據(jù)患者的實(shí)際情況，并參照上述約束決策輪的等級(jí)評(píng)估方式，對(duì)患者是否約束予以明確。若判定患者需約束，則約束時(shí)應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，確定好松緊度，從而確?；颊叩陌踩?。護(hù)士在交班時(shí)，應(yīng)再次對(duì)患者的情況加以評(píng)估，并對(duì)其約束部位、皮膚狀況以及約束時(shí)長(zhǎng)等情況進(jìn)行記錄，同時(shí)密切關(guān)注患者的意識(shí)，從而確定是否需延長(zhǎng)約束時(shí)間。（2）制定床旁約束核查單。在科室內(nèi)成立危重患者床旁約束核查小組，小組成員可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查找相關(guān)資料，結(jié)合患者的實(shí)際狀況以及家屬文化水平等，制定科學(xué)合理的床旁約束核查單，同時(shí)對(duì)已進(jìn)行約束的患者實(shí)施約束核查（核查表見(jiàn)表1），從而確定其是否需要繼續(xù)身體約束。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對(duì)2組患者的約束率、不良事件發(fā)生率進(jìn)行觀察與記錄，其中，不良事件主要包含非計(jì)劃拔管、約束皮膚異常、肢端水腫、情緒煩躁等。非計(jì)劃性拔管指的是患者在接受治療時(shí)，插管意外脫落；或是未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可，患者自行拔出插管；或是插管固定不妥當(dāng)，致使插管拔除；或是醫(yī)護(hù)人員處理不合理而發(fā)生拔管[5]。約束皮膚異常包含，（1）紅腫：指的是約束部位的皮膚發(fā)紅，且與正常皮膚相比偏高；（2）損傷：指的是約束部位的皮膚出現(xiàn)破損；（3）瘀青：指的是約束部位的皮膚出現(xiàn)皮下出血?？剖易詳M護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，總分100分，分為十分滿意（85～100分）、較為滿意（60～84分）、不滿意（0～59分）。滿意度=（十分滿意+較為滿意）/總例數(shù)×100%。問(wèn)卷調(diào)查表發(fā)放給意識(shí)清醒的患者，若患者意識(shí)未清醒則發(fā)放給其家屬。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者約束使用情況比較? ? 試驗(yàn)組患者約束率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? ? 2組患者不良事件發(fā)生情況比較? ? 2組非計(jì)劃拔管發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組患者的約束皮膚異常、肢端水腫及情緒煩躁等發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3? ? 2組患者滿意度比較? ? 試驗(yàn)組患者滿意度比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

危重患者在治療期間往往需插上各種管道或通路，患者多存在情緒煩躁、意識(shí)障礙等，增加非計(jì)劃性拔管、墜床概率，繼而影響疾病的治療，還將增加住院時(shí)間及治療費(fèi)用[6]。為避免非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生，護(hù)士往往會(huì)對(duì)患者進(jìn)行約束，而采取約束后通常不愿過(guò)早解除，如此一來(lái)，會(huì)對(duì)患者的生理及心理帶來(lái)極大的傷害，且可能引起醫(yī)療糾紛。因此，如何降低危重患者的約束率，已成為臨床上一個(gè)不容忽視的課題。

約束是指使用具附加或臨靠于患者身體，使其不能輕易移動(dòng)，從而限制其活動(dòng)，主要防止患者的自我傷害[7]。 但護(hù)理人員由于工作繁忙，對(duì)于意識(shí)障礙、躁動(dòng)患者使用約束時(shí)只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)估，并沒(méi)有結(jié)合患者的行為、獨(dú)立能力、設(shè)備等進(jìn)行綜合評(píng)估判斷是否需要身體約束，導(dǎo)致患者出現(xiàn)約束過(guò)度或者約束不及時(shí)的狀況[8]。在一些國(guó)家，對(duì)于身體約束的使用有嚴(yán)格限制，但由于重癥監(jiān)護(hù)患者病情的嚴(yán)重性，進(jìn)行約束又是必不可少的。約束決策輪評(píng)估工具的使用，可有效解決約束不規(guī)范使用的問(wèn)題，其從患者的行為、設(shè)備、獨(dú)立等幾個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，減少了約束濫用情況，同時(shí)使用床旁約束核查單，可以有效防止過(guò)度約束，造成不良事件的發(fā)生[9]。 約束決策輪能對(duì)危重患者的相關(guān)情況（如行為、環(huán)境以及獨(dú)立性等）進(jìn)行等級(jí)劃分，在確定其等級(jí)后，再判斷是否需要進(jìn)行約束[10]。該方式通過(guò)科學(xué)的評(píng)估及對(duì)可能發(fā)生危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，為患者是否需約束提供了科學(xué)的參考。此外，通過(guò)床旁約束核查，可對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性、動(dòng)態(tài)化的評(píng)估，及時(shí)掌握具體情況，并據(jù)此對(duì)約束方案加以調(diào)整，從而避免非必要約束，并更好地保障患者的身體不受到損傷[11]。

在本次研究中，對(duì)照組患者根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷是否給予約束，而試驗(yàn)組通過(guò)約束決策輪評(píng)估后再?zèng)Q定是否給予約束，可以有效減少不必要的約束措施。同時(shí)，再結(jié)合床旁約束核查單對(duì)患者的信息進(jìn)行核查，能夠及時(shí)解除約束，以免造成約束過(guò)度。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者約束率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；提示對(duì)危重患者予以約束決策輪聯(lián)合床旁約束檢查單，能明顯降低約束率。此外，在不良事件方面，試驗(yàn)組發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。究其原因是對(duì)患者予以約束決策輪及床旁約束核查單，能幫助護(hù)士更好地判定是否確實(shí)需要約束，如未達(dá)到約束條件，可對(duì)其予以其他代替方法，從而減少約束；同時(shí)，護(hù)士可通過(guò)床旁約束核查及時(shí)掌握患者是否需繼續(xù)進(jìn)行約束，如患者情況好轉(zhuǎn)，則無(wú)需約束，從而能減少約束時(shí)間，避免對(duì)其身體造成損傷[12]。在滿意度方面，試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P<0.05）；表明對(duì)危重患者實(shí)施約束決策輪聯(lián)合床旁約束檢查單，能減少其損傷，從而提升患者及家屬的滿意度。

綜上所述，對(duì)危重患者予以約束決策輪聯(lián)合床旁約束核查單可獲得較好的護(hù)理效果，不但能在一定程度上降低約束率，避免約束皮膚異常等不良事件的發(fā)生，而且能提升患者及家屬的滿意度，具備臨床推廣價(jià)值。

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