余良夢,俞小玲

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

護理工作量作為反映護士工作情況的重要指標,可以為臨床管理者與工作人員達成工作協(xié)商提供重要信息[1]。明確護理工作量不僅可以提高護理質量,保障患者安全,也能促進護理人力資源配置、績效考核的優(yōu)化管理[2]。目前,國內外對護理工作量的研究主要集中在內容評估、因素分析、評價方法等方面,但受不同地區(qū)醫(yī)療背景及護理工作內涵等差異的影響,至今尚缺乏對護理工作量的客觀統(tǒng)一描述,同時部分研究存在概念混淆等問題,如將護理強度與護理工作量混為一談[3],限制了對護理工作量的深入研究。Rodgers演化概念分析法由美國學者Beth L Rodgers提出,他認為“概念”隨著時間推移動態(tài)發(fā)展,同時受到應用情境作用,澄清概念某一階段的應用情況應該通過系統(tǒng)分析概念的屬性、前因變量和結果,提供當下代表意義的案例,作為一種系統(tǒng)的、動態(tài)的方法,該方法旨在評估概念意義的演化和跨學科之間的差異[4-5]。本研究采用Rodgers演化概念分析法對護理工作量進行分析,以期為全面理解護理工作量,實現精細化管理,研制科學合理的評估工具提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選

以“護理工作量”O(jiān)R“護理工作負荷”O(jiān)R“nursing workload”O(jiān)R“workload of nursing”O(jiān)R“nurses’workload”作為主題詞或關鍵詞,系統(tǒng)檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、CINAHL數據庫,檢索時限為建庫至2022年8月31日。文獻納入標準:以護理工作量為主要研究內容,涉及護理工作量的概念、屬性、先決條件、結果與測評指標。排除標準:重復發(fā)表、不能獲取全文、不完整的文獻;會議文獻。本研究初步檢索得到文獻27 384篇,去重后得到2 566篇文獻,閱讀標題和摘要后保留874篇文獻,閱讀全文后最終納入99篇文獻,其中英文文獻90篇、中文文獻9篇。

1.2 文獻分析

依據Rodgers概念分析的框架及策略進行文獻分析[6],從護理工作量的發(fā)展史、概念內涵、概念屬性、先決條件、結局、測評指標6個方面對護理工作量進行深入分析,并提出該概念進一步的研究方向。具體步驟:選擇感興趣的概念,即護理工作量;識別替代術語和護理工作量的相關用法;選擇適當的領域進行數據收集,確定樣本;確定護理工作量的屬性和特征;確定護理工作量的前因和后果;提供實證測評指標。文獻的收集與分析由2名研究人員獨立進行,如有不同意見,則由第3名研究人員進行綜合判斷。

2 結果

2.1 護理工作量概念演化

護理工作量的提出源于20世紀90年代,起初護理工作量指的是護理工作的數量和水平。隨著護理活動的廣泛興起,護理工作內容更加充實,護理工作量的界定有了新的發(fā)展?，F階段研究將護理人員參與護理工作花費的時間以及體力消耗量、能力水平、直接護理患者的權重和護理工作的復雜程度與護理工作量相聯系[7]。Griffiths等[8]將護理工作量概括為護理人員在護理活動中花費的時間、護理操作的復雜程度和面臨工作的風險程度,包括直接護理活動(以護理強度呈現,包括護理操作耗時與其負荷權重,能直觀測算護士的工作)、間接護理活動(質量控制、制度落實等與患者直接護理無關的工作)以及非護理活動(如病區(qū)組織管理、護理教育等)。根據nursing workload的涵義,護理工作量可以延伸為“護理工作負荷”,即護理人員為完成工作要求所耗費的心理及生理成本[9]。還有研究[10]認為,護理工作量等同于護理強度。但二者區(qū)別在于,護理工作量不僅有護理強度所包含的直接及間接護理活動,還包含一系列非護理活動,如病區(qū)組織管理、護理教育、護理科研等[11]。因此,在定義護理工作量時,應注意從概念的內涵及范圍進行綜合分析,避免概念混淆。

2.2 護理工作量的概念屬性

概念屬性是概念的核心特征,明確概念屬性有利于深入理解概念內涵[4]。通過歸納分析,確定護理工作量的概念屬性包含以下5個方面。

2.2.1護理時間計量

指護理人員用于執(zhí)行所有護理照護服務所耗費的全部時間,主要用觀察法和自我記錄法測量[12]。此方法測得的數據較客觀、準確,能簡單、直接反映護理工作時間。紀媛媛等[13]通過觀察法測量2個月內不同護理操作項目的工時,并計算各項目的平均護理時數,發(fā)現人均日護理時間約為127.89 min,將神經外科護理工作日均時長作為工作量評估標準,并對人力資源配置提出新要求。

2.2.2護理能力水平

2.2.3直接護理權重

指對患者實施直接護理工作的比重,與護理教學、護理科研等非患者相關性工作不同,以護理患者為主的直接護理權重是護理工作量的主要構成要素,約占護理工作量的65.2%[16]。Racy等[17]的研究表明,不同科室工作量差異的主要原因在于直接護理權重不同。既往研究[18]認為,直接護理患者的權重應該被視為與護理工作量概念相關的屬性。

2.2.4護理工作消耗

指護理人員在工作期間付出的所有體力勞動、心理及情感支出,如移動、搬運、照顧、思考、計劃和決策等。護理工作對護理人員心身健康的影響程度是工作量的重要評價指標之一。量化護理人員工作期間的工作消耗有助于促進工作量測定的科學化及人文化[12]。

2.2.5護理操作技術的復雜性

指護理人員在不同班次、面對不同患者及不同疾病情況下的工作復雜程度?；颊叩募膊≡絿乐?其護理級別越高,實施的護理措施越復雜,對應的護理工作量則越大[19]。朱靜等[20]研究認為,患者的護理難度是衡量護理工作量的關鍵指標。面對不同的患者,護理人員付出的知識技能及遇到的困難程度不同,直接影響護理工作量。因此,在進行護理工作量界定時,應當考慮護理操作的時間、難度和風險等復雜因素。

2.3 護理工作量的先決條件

先決條件是指在概念產生之前已經發(fā)生的事件或者情況[6]。評估護理工作量的先決條件包含3個方面的因素:患者因素、護理人員因素以及社會因素。

傳統(tǒng)的教學模式，老師根據考試大綱劃出重點內容，學生只需要背誦老師要求的重點即可。在課堂上，教師將花費大量的時間和精力來監(jiān)督學生的學習，并督促學生按時完成指定的學習任務。課后還會安排很多功課，以鞏固所學的知識。在這種模式中，老師成為了主體，學生一味地聽從老師的安排與指導，這種模式雖然在應對考試時會有一定的成效，但是會導致學生缺乏判斷能力以及自主學習的能力。然而，這些能力在未來的學習和生活過程中至關重要。

2.3.1患者因素

患者因素是影響護理工作量的重要先決條件之一,主要因素包括護理級別、疾病嚴重程度和病種[21]。黃明倩等[22]基于人-機-環(huán)境角度,通過對醫(yī)囑、費用等電子系統(tǒng)收集護理工作量及相關指標數據,構建模型發(fā)現,病例綜合指數、護理分級、危重患者情況是預測護理工作量的重要因素?；颊呦嚓P的護理工作量取決于患者病情嚴重程度及其自理程度,患者病情越嚴重,自理能力越低,護理需求則越多,對護理級別的要求越高,相關護理操作難度及風險增加,因此,護理人員承擔的工作則越繁重[23]。此外,不同病種所需的護理技術存在差異,技術難度、風險以及花費時間不同,即使同一護理級別,其護理工作量也有差異[24]。Fanneran等[25]通過靜脈輸液操作比較呼吸內科與神經內科的護理工作量,結果顯示,神經內科靜脈輸液的護理操作耗時較呼吸內科長,因為神經系統(tǒng)疾病的患者配合程度、活動度及意識狀況較差,導致護理操作更耗時。盡管研究[26]認為,病種影響護理工作量,但是目前并沒有可以代表病種計量的相關指標,因此,未來需要尋找適當的指標以明確病種對護理工作量的影響。

2.3.2護理人員因素

護理人員是護理工作的直接承擔和執(zhí)行者,護理人員的年齡、工作年限、職稱和學歷在一定程度上反映其理論知識和專業(yè)技能水平,對護理人員的工作內容、工作效率產生直接影響。Tamata等[27]研究顯示,職稱較高的護理人員在單位時間內完成護理工作的速度及質量優(yōu)于職稱較低者,這可能由于職稱較高的護理人員具有更豐富的臨床經驗,參與護理實踐頻率更高,對工作實質了解更深,能夠靈活應對各方面的護理工作。此外,年齡較大、工作時間越長、職稱越高、學歷較高的護理人員發(fā)展機會較大,所處職位相對較高,不僅從事直接護理工作,而且對護理教學、科研等非護理活動的涉及更廣,對工作量的變化感受更為深切[28]。因此,在護理工作量穩(wěn)定的前提下,為保障護理質量與患者的安全,應根據個人-崗位匹配原則,依據工作年限和學歷對護理人員進行層級劃分,依據不同層級,完成相應的護理工作,對實現人力資源的優(yōu)化配置,減少護理不良事件發(fā)生具有重要意義[29]。

2.3.3社會因素

我國的分級診療制度規(guī)定,不同性質的醫(yī)療機構承擔不同疾病的診療工作,三級醫(yī)院作為較高級別的醫(yī)院,救治危急重癥及疑難復雜患者占比較大,因此,三級醫(yī)院護理人員需要更頻繁地進行復雜、難度較大的護理操作,其工作量較二級醫(yī)院護理人員更大[30]。同時,社會環(huán)境、公眾口碑等因素會影響患者對醫(yī)院的選擇,服務質量好、受群眾好評的醫(yī)院被患者就診首選的概率更大,患者人數增加,護理工作量更大。

2.4 護理工作量的結局

結局是概念產生所導致的事件或情況[31]。受工作量先決條件的影響,護理工作量的變化可能對患者、護理人員及醫(yī)療衛(wèi)生機構產生影響。適度的護理工作量是保證護理質量,保障患者安全的前提和基礎。研究[32]發(fā)現,護理人員照顧患者的數量越多,患者發(fā)生跌倒、墜床等不良事件的可能性就越大,非計劃性住院時間延長,甚至威脅患者的生命安全。同時,超負荷的工作量會嚴重威脅護理人員的生理及心理健康,工作量較大的護理人員發(fā)生職業(yè)性腰背痛、失眠等概率較高[33]。長時間、高強度工作負荷會導致護士沉默行為加劇,產生職業(yè)疲倦,降低其工作滿意度,嚴重者會有焦慮、抑郁等情況,迫使護理人員選擇離職[34]。工作量劇增和高強度工作負荷在加劇患者治療風險,危害護理人員心身健康的同時會降低醫(yī)療機構救治質量,增加醫(yī)療衛(wèi)生安全風險[35]。因此,保證充足的護理人力資源,分配適當的護理工作量對維持醫(yī)院良好運營,提高患者救治質量具有重要意義。

2.5 護理工作量的測評指標

測評指標是指用以測量概念的定義性特征的評價性指標或工具[6]。目前有關護理工作量的測評工具主要可分為3類:基于護理活動的評估法、量表評估法、系統(tǒng)評估法。

2.5.1基于護理活動的評估法

該部分包括計數法、工時測定法、負荷權重法。計數法通過記錄護理操作頻率或者護理人次測量護理工作量。該方法計算準確度較高,但對于患者流量大、護理操作重疊或復雜的科室并不適用。護理工時測定法作為計算護理人員工作時間的一種方法,是通過界定護理活動項目的范圍,采用觀察、自我記錄或兩者結合的方式測量護理活動所耗費的時間,最后通過公式計算護理工作量[36]。該方法無法體現護理操作的技術性和風險性,不能完全體現護理工作量的內涵,且計算方式相對耗時、耗力,不適合現代化臨床護理工作計量。負荷權重法是通過專家會議或德爾菲法,綜合考慮護理項目所需投入的時間及風險程度、技術難度等因素,確定每項護理項目的分值或權重,加權計算后即為護理工作量,也稱為護理工作量當量[37]?；谧o理人員活動的評估方法依賴于護理人員完成每項護理活動的能力,該種評估方式關注的是既定護理活動,無法評估符合患者需求但尚未納入相關護理內容的活動。

2.5.2量表評估法

該方法是應用各類評分量表將患者進行分類,根據劃分的不同等級來確定護理工作量,目前使用較多的評分量表包括治療干預評分系統(tǒng)(Therapeutic Intervention Scoring System-28,TISS-28)、護理人力資源評分量表(Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score,NEMS)和護理活動評分量表(Nursing Activity Score,NAS)[36]。TISS-28共包括7個評估項目和28項護理操作,可較為準確地評估護理工作量,目前已在各級醫(yī)院中得到應用,但有研究[38]顯示,使用TISS-28作為護理工作量的評估工具并不能反映全部的護理活動。NEMS和NAS是在TISS-28的基礎上改良而成:NEMS包括9類護理項目,但是每類項目代表的是與治療有關的護理內容,并沒有反映基礎護理的需求,因此不能體現所有的護理活動;NAS是將23項護理活動分為5類,每類護理活動都賦予了相應的得分權重,使用NAS可以計算出最基礎的護理人力配置數量,與TISS-28相比,NAS對護理工作量評估的準確性更高?；诨颊咭蕾囆缘脑u估方法側重于評估患者所需要的護理類型,反映的是護理人員為滿足患者所需護理類型的工作量,忽略了其他間接護理活動及非護理活動。鑒于此,可客觀、全面反映護理工作量的評分量表有待進一步發(fā)展和深入研究。

2.5.3系統(tǒng)評估法

國外研究者開發(fā)相應的測量系統(tǒng)以實現護理工作量的快速統(tǒng)計,如護理研究項目(project of research in nursing,PRN)、通用仿真系統(tǒng)(graphical reliability analysis simulation program,GRASP)和薩斯喀徹溫護理信息系統(tǒng)(nursing information system for Saskatchewan,NISS)等,但此類系統(tǒng)在臨床應用中存在明顯差異,且部分內容不符合我國實際情況,因此,無法直接借鑒相關測評方法[36]。我國護理工作測量研究水平總體落后于國外,測量方法較傳統(tǒng)、單一,創(chuàng)新性不強。隨著數字醫(yī)療進入護理新技術發(fā)展領域,利用計算機工具、數字模型等信息化方法進行工作量測量應成為發(fā)展重點。

3 結語

通過概念分析,發(fā)現護理工作量包括護理時間計量、護理能力水平、直接護理權重、護理工作消耗、護理操作技術的復雜性5個概念屬性,內涵較為豐富。實現護理工作量測評需要考慮患者、護理人員以及社會3個相關先決條件,而既往研究對護理工作量的定義較為片面,采用的評估方法無法全面反映護理工作量,且評估工具相對落后。隨著數字醫(yī)療的發(fā)展,利用計算機工具、數學模型和統(tǒng)計分析等方法進行深入挖掘,實施護理工作量前瞻性預測將是未來研究需要深入思考和解決的問題。在今后的研究中,研究者應結合護理工作量的內涵,研制出適合臨床應用情景的系統(tǒng)、全面的數字化評估工具,為護理工作量的評估及人力資源配置提供合適的工具。