劉 帥,徐玨華,林未希

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是起源于胰管上皮細胞的一種罕見胰腺囊性腫瘤,發(fā)病率約占胰腺腫瘤的1%～3%[1],手術(shù)是主要的治療方法。脾切除術(shù)后兇險性感染(overwhelming post-splenectomy infection,OPSI)是一種脾切除術(shù)后出現(xiàn)的致命性膿毒癥,可發(fā)生于術(shù)后數(shù)日至終生,發(fā)病率為1%～10%,病死率高達50%[2]。胰腺IPMN合并脾腫大術(shù)后反復出血并發(fā)OPSI罕見報道。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科于2022年7月收治1例胰腺IPMN合并脾腫大術(shù)后并發(fā)OPSI患者,經(jīng)38 d治療與護理,患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者,男,69歲,身高169 cm、體重50 kg,于2022年7月22日以“發(fā)現(xiàn)胰管擴張2周”收住入院。腹部CT及磁共振胰膽管成像檢查示:胰管全程擴張,胰腺尾部囊性結(jié)節(jié),胰腺IPMN考慮,脾腫大?；颊呒韧蟹螝饽[病史。初步診斷:胰管擴張、胰腺IPMN、脾腫大。7月28日行腹腔鏡下胰體尾切除+脾切除術(shù)。病理結(jié)果示:IPMN。7月31日和8月12日患者腹部CT示腹腔多發(fā)出血,兩次急診行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流管口附近出血,予止血,手術(shù)過程順利。術(shù)后予抗感染、護肝、護胃等對癥支持治療。術(shù)后第14天患者譫妄、躁動,精神科會診后予奧氮平2.5 mg每晚口服,維生素B10.1 g每天2次肌內(nèi)注射。8月12日,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.7℃,血壓84/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸困難伴血氧飽和度下降,最低88%,白細胞32.3×109/L,中性粒細胞百分比86%,C反應蛋白115.5 mg/L,降鈣素原6.1 ng/mL。醫(yī)囑予高流量吸氧、擴容、抗感染、抗休克治療,留取血培養(yǎng)標本。胸部X線檢查示右側(cè)胸腔積氣,考慮自發(fā)性氣胸,予行胸腔閉式引流術(shù)。血培養(yǎng)結(jié)果示肺炎克雷伯菌肺炎亞種。多學科專家會診,診斷為OPSI,予根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。經(jīng)過38 d的治療和護理,患者病情好轉(zhuǎn)出院,隨訪3個月,恢復良好。

2 護理

2.1 術(shù)后出血的急救護理

出血是胰腺切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥,發(fā)生率為1.0%～17.8%,病死率為10%～38%[3]。早期識別并及時處理是降低病死率的關(guān)鍵。該例患者術(shù)后反復出血,預防術(shù)后再次出血是護理的重要內(nèi)容。護士調(diào)整心電監(jiān)護測量間隔時間為5 min,觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、引流液及腹部體征的變化;迅速開通2條靜脈通路,快速補液、止血、擴容治療;遵醫(yī)囑抽血常規(guī)、交叉配血,做好急診手術(shù)準備,同時動態(tài)觀察血紅蛋白變化;攜帶轉(zhuǎn)運箱及轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀,協(xié)助醫(yī)生行急診腹部CT檢查,進一步明確診斷?；颊哐t蛋白下降≥15 g/L,腹部CT檢查示腹腔出血,明確診斷后醫(yī)生確定手術(shù)方案,護士做好術(shù)前準備;醫(yī)生聯(lián)系麻醉科和手術(shù)室,啟動院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運流程,護士準備轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀和轉(zhuǎn)運箱,轉(zhuǎn)運過程中全程監(jiān)測患者的生命體征,縮短轉(zhuǎn)運時間。經(jīng)過2次剖腹探查,成功解決了患者出血的問題,后期未再發(fā)生出血。

2.2 OPSI的及時識別與護理

脾切除術(shù)后免疫功能下降,加之反復出血、多次手術(shù),患者處于應激狀態(tài),抵抗力進一步下降,易引起菌群失調(diào),導致耐藥菌感染。該例患者術(shù)后第15天,體溫39.7℃,血壓84/50 mmHg,白細胞32.3×109/L,中性粒細胞百分比86%,C反應蛋白115.5 mg/L,降鈣素原6.1 ng/mL,出現(xiàn)感染性休克,血培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌肺炎亞種,診斷為OPSI。此時的重點是積極抗休克、抗感染治療,預防二重感染。醫(yī)囑予心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測患者意識、生命體征、中心靜脈壓、尿量及皮膚彈性;每日監(jiān)測血常規(guī)、感染指標,根據(jù)病情行血培養(yǎng);予亞胺培南西司他丁鈉0.5 g每8 h 1次靜脈滴注抗感染治療、0.9%氯化鈉溶液500 mL 1次補液擴容、去甲腎上腺素4 mg+0.9%氯化鈉溶液48 mL微量泵4 mL/h靜脈注射維持適當?shù)墓嘧?并警惕感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥;予免疫球蛋白、氨基酸等營養(yǎng)支持治療,提高機體的免疫力,降低二重感染的風險。經(jīng)過7 d積極治療,患者白細胞8.3×109/L,中性粒細胞百分比60%,C反應蛋白8 mg/L,降鈣素原0.5 ng/mL,白蛋白37 g/L,感染性休克得到及時糾正,未發(fā)生二重感染。

2.3 實施胸腔閉式引流促進肺復張

自發(fā)性氣胸發(fā)生后,患者病情發(fā)展迅速,如未及時控制,易導致血氣胸,死亡率高[4]。該例患者術(shù)后第15天出現(xiàn)自發(fā)性氣胸,護士協(xié)助醫(yī)生行床邊胸腔閉式引流術(shù),此時的重點是確保胸腔閉式引流通暢,促進肺復張。護士每班評估是否有感染跡象及皮下氣腫,觀察水封瓶中有無氣泡逸出及液面波動情況,置管第2天鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽訓練。經(jīng)過積極的引流與護理,患者生命體征平穩(wěn),血氧飽和度維持在96%～100%,呼吸困難改善。置管當天水封瓶內(nèi)有大量氣泡逸出,置管第2天水封瓶氣泡逸出較前減少,置管第5天患者深呼吸及咳嗽時水封瓶內(nèi)液柱無波動,排除堵塞的可能性后,胸部X線檢查結(jié)果提示氣胸好轉(zhuǎn),置管第6天開始予夾閉引流管,夾管24 h后,患者無不適主訴,醫(yī)生予以拔管,拔管前予地佐辛注射液5 mg靜脈注射,拔管過程順利。

2.4 針對血栓形成實施藥物及物理干預

脾切除術(shù)后血小板升高,反復出血、多次手術(shù)使患者耐力受限,活動減少,易導致血栓形成[5]。本例患者Caprini血栓風險評估表評分6分,屬于極高風險,術(shù)后血小板計數(shù)最高達1 692×109/L,雙下肢超聲檢查示雙下肢肌間靜脈血栓形成。經(jīng)多學科討論,制定以下措施:術(shù)后規(guī)范使用抗凝、止血藥物,予那屈肝素鈣注射液0.4 mL每天 1次皮下注射、阿司匹林100 mg每天1次口服,預防深靜脈血栓進一步發(fā)展;患者出現(xiàn)腹腔出血時,停用那屈肝素鈣注射液和阿司匹林,予蛇毒血凝酶注射液、凝血酶原復合物、維生素K1等治療,動態(tài)觀察血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)指標;患者消瘦,腎功能正常,為減少抗凝藥物引起的不良反應,無明顯出血時,根據(jù)專家共識[6],予阿哌沙班2.5 mg口服,2次/d,同時服用奧美拉唑鎂腸溶片20 mg每天1次保護胃黏膜;予間歇充氣加壓裝置治療,每天2次,30 min/次,患者穿壓力梯度彈力襪,每日穿戴時間大于18 h,護士每日測量患者雙下肢周徑,評估腿部變化情況,同時關(guān)注下肢溫度、壓痛及腫脹等情況。經(jīng)過治療與護理,患者住院過程中血栓未進一步發(fā)展。

3 小結(jié)

胰腺IPMN合并脾腫大術(shù)后反復出血并發(fā)OPSI臨床罕見,病情危重,易繼發(fā)感染,導致死亡。OPSI是脾切除術(shù)后少見且嚴重的并發(fā)癥,臨床癥狀缺乏特異性,易與普通感染混淆。早期識別出血征象,快速做好術(shù)前準備,及時確診OPSI,并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素,針對血栓形成實施藥物和物理干預,做好胸腔閉式引流護理,促進肺復張是本案例成功的關(guān)鍵。