于芬芬,林婉冰,張凌燕

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310006

重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia,SAA)是一種以全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下為特征的疾病,可通過免疫抑制劑和造血干細(xì)胞移植進(jìn)行治療[1]?？谇火つぱ资茄翰』颊叩图?xì)胞期的常見并發(fā)癥,糜爛性潰瘍是口腔黏膜炎中常見的一種[2]。此類患者的口腔黏膜破損后,逐步出現(xiàn)黏膜組織的缺損、潰爛、壞死、流膿等癥狀,進(jìn)而增加患者的感染率和病死率。2022年9月,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治了1例SAA患者,因口腔黏膜炎導(dǎo)致腭部穿孔,經(jīng)治療及護(hù)理,康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者,女,37歲,2022年9月2日無明顯誘因下出現(xiàn)全身皮疹、鞏膜黃染、尿黃、腹痛伴乏力,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予大劑量激素沖擊療法治療后未見好轉(zhuǎn),病情進(jìn)行性加重,9月20日,患者為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。入院血常規(guī)顯示:白細(xì)胞0.4×109/L,中性粒細(xì)胞0.0×109/L,血紅蛋白50 g/L,血小板計(jì)數(shù)2×109/L,C反應(yīng)蛋白156.54 mg/L。骨髓穿刺檢查確診為SAA,并伴有肝臟損害、軟組織感染、真菌敗血癥,全身散在皮疹及出血點(diǎn),口腔黏膜白斑伴真菌感染。入院后醫(yī)囑予抗感染、升血小板、輸血等對癥治療。9月23日,患者口腔黏膜炎Ⅳ級,表現(xiàn)為口腔內(nèi)多處融合成片的潰瘍面,上顎部潰瘍面積>5 cm2,左、右頰部及舌體潰瘍面積均>3 cm2,并伴有腐肉及白斑。9月25日,患者上顎部出現(xiàn)0.5 cm×0.5 cm穿孔,出血不止,口腔科、普外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會診,予浸潤0.9%氯化鈉溶液的棉紗條壓迫止血,止血效果較差,又予明膠海綿、凡士林紗布壓迫止血,由于患者血小板輸注無效,止血效果欠佳,每日出血量約400～600 mL。經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作制定精準(zhǔn)化治療和護(hù)理方案,10月15日,患者口腔黏膜炎得到有效控制,腭部穿孔愈合,口腔黏膜炎降至Ⅰ級,患者住院40 d后病情好轉(zhuǎn)出院,出院后隨訪,恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 多學(xué)科協(xié)作制定口腔黏膜炎及腭部穿孔治療和護(hù)理方案

患者口腔黏膜炎Ⅳ級,散在潰瘍面伴糜爛穿孔,潰瘍面附著有白斑及腐肉,潰瘍面細(xì)菌培養(yǎng)顯示有嗜麥芽窄食單胞菌、瓊氏不動桿菌、腦膜膿毒性伊麗莎白菌。由于患者血小板計(jì)數(shù)2×109/L,輸注血小板后效果欠佳,予凝血酶粉棉球按壓止血,聯(lián)合冰0.9%氯化鈉溶液加去甲腎上腺素漱口,但止血效果仍欠佳,又予明膠海綿、凡士林紗布壓迫止血,并輸注血小板、血漿,患者仍有廣泛活動性出血。經(jīng)過口腔科會診,醫(yī)囑予絡(luò)合碘浸潤紗布壓迫止血。絡(luò)合碘具有抗菌作用,且對人體無害,使用后能有效降低感染風(fēng)險(xiǎn),減輕疼痛,提高患者舒適度[3],此外,能在口腔內(nèi)形成藥膜,從而持續(xù)滲透、延長殺菌作用時(shí)間,最終減少口腔并發(fā)癥的發(fā)生。采用明膠海綿聯(lián)合絡(luò)合碘紗布壓迫出血部位,囑患者保持咬合狀態(tài),護(hù)士及時(shí)吸除患者口腔內(nèi)血凝塊及多余唾液,西吡氯銨含漱液漱口,每次含漱2～3 min后吐出?；颊呒啿級浩戎寡?無法進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí),采用5%碳酸氫鈉溶液漱口,含漱30 s、連續(xù)漱3口、每90 min漱口1次,使患者口腔保持堿性狀態(tài),防治口腔真菌感染。由于紗布壓迫,患者無法做到全面漱口,潰瘍面真菌感染愈合較慢,高氧口含霧化治療可使?jié)兠婧脱鯕獬浞纸佑|,促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的組織再生,促進(jìn)潰瘍愈合[4]。因此,采用5%碳酸氫鈉溶液給予患者口含氧氣霧化,將氧流量控制為8 L/min,時(shí)間為15 min。每日更換穿孔部位紗布時(shí),將冷藏的含有去甲腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液,完全浸潤口腔內(nèi)的絡(luò)合碘紗布,再分離紗布和黏膜,分離時(shí)動作輕柔,防止再次出血。取下壓迫紗布后,清除潰瘍面腐肉及血凝塊,再以西吡氯銨含漱液及去腐生肌中藥方漱口,重組人表皮生長因子外噴,達(dá)到促進(jìn)組織生長的作用[5]?；颊呷朐汉蟮?8天,口腔黏膜炎Ⅱ級,口腔黏膜白斑基本去除,新鮮肉芽組織已生長,該階段為潰瘍愈合期,予5%碳酸氫鈉與0.9%氯化鈉溶液1∶1混勻,浸潤無菌棉球,進(jìn)行口腔護(hù)理,每次口腔護(hù)理結(jié)束,觀察患者口腔黏膜潰瘍面、白斑及疼痛情況。經(jīng)過治療與護(hù)理,入院后第25天,患者口腔黏膜炎Ⅰ級,潰瘍面無白斑,腭部穿孔基本愈合。

2.2 不同時(shí)期的營養(yǎng)支持方案

患者腭部穿孔期,由于紗布壓迫,咀嚼受阻,疼痛數(shù)字評分7分,影響進(jìn)食,進(jìn)食前護(hù)士協(xié)助涂抹利多卡因凝膠于潰瘍面,告知患者及家屬可進(jìn)食米湯、稀飯及各種腸內(nèi)營養(yǎng)劑等。入院后第7天,患者體質(zhì)量指數(shù)為16.37 kg/m2,白蛋白26.6 g/L,疼痛數(shù)字評分≥3分,醫(yī)囑予增加腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑口服,4～6次/d,每次約100 mL,根據(jù)患者消化道耐受程度調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑量。此外,在腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑攝入的同時(shí)遵醫(yī)囑增加氨基酸靜脈營養(yǎng)。營養(yǎng)支持有利于調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝及免疫功能,維持患者機(jī)體需要量,促進(jìn)腭部穿孔的愈合?；謴?fù)期患者穿孔面已基本愈合,表面形成一層肉芽組織,護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食及半流質(zhì)食物,如面條、餛飩、菜粥等,避免堅(jiān)硬、刺激的食物,忌進(jìn)食過熱食物,以免刺激潰瘍面,導(dǎo)致疼痛或再次出血。指導(dǎo)患者少食多餐、緩慢進(jìn)食,遵從循序漸進(jìn)的原則。入院后第28天,患者體質(zhì)量指數(shù)為17.47 kg/m2,白蛋白37.8 g/L,疼痛數(shù)字評分≤3分。

2.3 中醫(yī)特色護(hù)理改善患者睡眠

患者口腔黏膜潰瘍腭部穿孔期疼痛數(shù)字評分7分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分15分,睡眠質(zhì)量較差。醫(yī)護(hù)人員采用耳穴貼壓聯(lián)合頭面部推拿改善患者睡眠質(zhì)量。耳穴貼壓:根據(jù)辨證分型,取耳部神門、心、枕、交感、皮質(zhì)下等穴位?；颊呷∽?護(hù)士用75%乙醇棉球?qū)颊邌味M(jìn)行消毒,然后充分點(diǎn)揉和按摩耳部穴位,加速耳部血液循環(huán),并在耳穴敏感處貼王不留行籽,最后進(jìn)行點(diǎn)按,以耳廓發(fā)熱、酸麻脹痛為宜[6]。頭面部推拿:采取按壓太陽穴、風(fēng)池穴、安眠穴,推坎宮穴,勾廉泉穴,推攢竹穴,按承漿穴,松解頭部肌肉,改善血液循環(huán),促進(jìn)睡眠。耳穴貼壓與頭面部推拿兩者相結(jié)合,可緩解患者因腭部穿孔所造成的失眠、疼痛等癥狀。經(jīng)過中醫(yī)特色護(hù)理,患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分6分,睡眠明顯改善。

3 小結(jié)

SAA患者口腔黏膜炎致腭部穿孔,病情發(fā)展快且病情重,通過多學(xué)科合作制定精準(zhǔn)化治療和護(hù)理方案,采用去腐生肌中藥方漱口、高氧口含霧化治療促進(jìn)潰瘍表面肉芽組織生長,根據(jù)不同時(shí)期病情給予不同的營養(yǎng)支持方案,增加中醫(yī)特色護(hù)理改善患者睡眠,用中醫(yī)外治代替藥物,減輕了患者的痛苦,增加了患者對治療和護(hù)理的依從性,促進(jìn)腭部穿孔愈合。