王培培 趙云昌 夏紅濤

1周口骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科三病區(qū) 河南周口 466000;2周口市中心醫(yī)院骨科;3周口市中醫(yī)院骨科

脛骨干骨折是由交通、墜落、砸壓等暴力因素導(dǎo)致的下肢骨折,造成患者運(yùn)動(dòng)功能障礙,影響生活質(zhì)量[1]。髓內(nèi)釘固定是目前脛骨骨折常用治療方式,能有效減輕損傷,恢復(fù)斷肢功能[2]。為進(jìn)一步提高手術(shù)效果,手術(shù)入路的選擇逐漸被臨床醫(yī)師關(guān)注。髕下入路是髓內(nèi)釘固定術(shù)常用入路方式,能有效復(fù)位骨折斷端,獲得堅(jiān)強(qiáng)固定效果,且能及早進(jìn)行功能訓(xùn)練,但實(shí)際臨床發(fā)現(xiàn),髕下入路實(shí)施手術(shù)存在局限性,如術(shù)中透視困難、復(fù)位不良及術(shù)后膝前痛風(fēng)險(xiǎn)高等[3]。隨著醫(yī)療器械完善,髕上入路被提出且逐漸應(yīng)用于脛骨骨折的臨床治療[1]。然而受多種因素影響,兩種入路的選擇臨床尚未有統(tǒng)一意見。本文旨在進(jìn)一步分析髕上入路和髕下入路分別實(shí)施髓內(nèi)釘固定術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì),以期豐富脛骨干骨折的治療依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年2月～2021年7月接收的94例脛骨干骨折患者,均經(jīng)X線確診。納入標(biāo)準(zhǔn):新鮮骨折且病程<24h;明確外傷史;生命體征穩(wěn)定;無麻醉禁忌癥;單側(cè)骨折;患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):臟器功能、免疫功能、凝血功能障礙者;既往骨折史;合并骨筋膜綜合征、脛骨嚴(yán)重畸形者;精神異常者。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組各47例。其中對(duì)照組男25例,女22例;年齡31～63歲,平均(45.29±6.44)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.8～25.9 kg/m2,平均(22.52±1.46)kg/m2;患肢:左側(cè)29例,右側(cè)18例;骨折原因:交通24例,墜落11例,砸壓9例,其他3例。觀察組男28例,女19例;年齡32～65歲,平均(47.14±7.05)歲;BMI 19.3～26.4 kg/m2,平均(22.73±1.51)kg/m2;患肢:左側(cè)21例,右側(cè)26例;骨折原因:交通21例,墜落12例,砸壓8例,其他6例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后完成血常規(guī)、凝血、X線等相關(guān)檢測(cè),依據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇直徑、長度適合的髓內(nèi)釘;采用冷敷、甘露醇等進(jìn)行消腫,采用低分子肝素進(jìn)行抗凝。兩組患者平臥位,采用全身麻醉或腰麻進(jìn)行脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

1.2.1對(duì)照組手術(shù)方法 采用髕下入路,具體方法:患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°,使患肢垂直于手術(shù)臺(tái);于髕骨下方縱行長約5cm切口,逐層分離組織直至深筋膜,銳性縱行分離髕韌帶,切除部分脂肪組織,暴露脛骨平臺(tái)最高點(diǎn);C臂機(jī)輔助下確認(rèn)進(jìn)針位置,并于脛骨結(jié)節(jié)下方斜坡處進(jìn)針點(diǎn),沿導(dǎo)針方向擴(kuò)髓、插入髓內(nèi)釘,鎖定遠(yuǎn)近端鎖釘,安裝尾帽,確認(rèn)復(fù)位滿意,清理術(shù)區(qū),置引流管,縫合切口。

1.2.2觀察組手術(shù)方法 采用髕上入路,具體方法:患者膝關(guān)節(jié)屈曲約15°～20°;髕骨上正中縱行約3cm切口,逐層分離組織直至關(guān)節(jié)腔;將導(dǎo)針置入脛骨近端平臺(tái)前方,骨折斷端予以復(fù)位;C臂機(jī)輔助確認(rèn)進(jìn)針位置,其余操作同對(duì)照組。術(shù)后予以抗感染、抗凝及進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線使用次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥情況,包括骨折延遲愈合、感染、神經(jīng)損傷、下深靜脈血栓、骨髓炎。(3)炎癥免疫指標(biāo),采集靜脈血6 mL,常溫凝固,離心分離血清,冷藏待測(cè)。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清單核細(xì)胞趨化蛋白(Monocytechemotacticprotein-1,MCP-1)、高遷徙率族蛋白(High mobility group protein box-1,HMGB-1)水平,試劑盒購自上海紀(jì)寧酶聯(lián)公司;以艾森生物公司生產(chǎn)流式細(xì)胞儀(NovoCyte D2061R型)測(cè)定T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+。(4)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能,分別以視覺模擬量表(Visual analogue score,VAS)、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Hospital for special surgery knee score,HSS)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分范圍為0～10分、0～100分,VAS評(píng)分越高表示患者疼痛越劇烈,HSS評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。(5)術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率,采用HSS評(píng)分評(píng)估,<59分為差,60～69分為一般,70～84分為良,≥85分為優(yōu)。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中X線使用次數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率12.77%,與對(duì)照組23.40%,兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

2.3兩組血清炎癥免疫指標(biāo)水平比較 術(shù)前兩組血清HMGB-1、MCP-1、CD4+、CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3d觀察組血清HMGB-1、MCP-1低于對(duì)照組,CD4+、CD8+水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎癥免疫指標(biāo)水平比較

組別nCD4+(%)術(shù)前術(shù)后3dt值P值CD8+(%)術(shù)前術(shù)后3dt值P值觀察組4741.25±5.7637.42±4.153.699<0.00128.49±4.3135.12±4.417.371<0.001對(duì)照組4740.37±5.5935.29±3.885.118<0.00128.73±4.2232.75±4.364.542<0.001t值0.4014.3730.3542.701P值0.689<0.0010.7240.008

2.4兩組VAS、HSS評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS、HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、3個(gè)月與對(duì)照組比較,觀察組VAS評(píng)分較低,HSS評(píng)分較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS、HSS評(píng)分比較分)

2.5兩組術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率比較 術(shù)后6個(gè)月觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率93.48%,高于對(duì)照組(77.27%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率比較[例(%)]

3 討論

脛骨骨折是骨外科常見長骨骨折之一,發(fā)生率較高,且隨著交通、體育、建筑行業(yè)迅速發(fā)展呈上升趨勢(shì)[5]。由于脛骨前方缺乏軟組織保護(hù),暴力骨折后可導(dǎo)致骨折斷端暴露空氣中,加之術(shù)中操作不當(dāng),會(huì)誘發(fā)骨折愈合延遲、感染等并發(fā)癥。手術(shù)是目前治療脛骨骨折主要手段,其原則為維持解剖復(fù)位,恢復(fù)骨折斷端連續(xù)性,及早行功能訓(xùn)練,最大限度提高患者活動(dòng)能力[6]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定是骨折最常用的手術(shù)方式,對(duì)組織損傷較輕,不影響血供,中軸固定無組織占位,能及早行功能訓(xùn)練,預(yù)后恢復(fù)較好[7]。隨著醫(yī)療器械不斷完善,髓內(nèi)釘內(nèi)固定在骨折患者治療中展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景,但臨床對(duì)于髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)入路的選擇尚存爭(zhēng)議。Yang L[8]、李登軍等[9]研究指出,髕骨中入路、髕旁入路同為髕下入路,在實(shí)施過程中患者需將膝關(guān)節(jié)極度屈曲,難以維持復(fù)位骨折斷端,再次移位風(fēng)險(xiǎn)較高;同時(shí)損傷骨折斷端周圍組織、神經(jīng),易造成復(fù)位角畸形,影響患者術(shù)后恢復(fù)。為解決上述問題,臨床提出由股四頭肌正中髕上入路進(jìn)行手術(shù),且取得滿意復(fù)位效果。王飛等[10]研究顯示,髕上入路在實(shí)施過程中膝關(guān)節(jié)處于半伸直體位,能消除骨折斷端剪切應(yīng)力,利于骨折斷端復(fù)位及維持,同時(shí)能降低X線輻射量;李兵兵等[11]報(bào)道指出,膝關(guān)節(jié)處于半伸直體位,透視難度較低,能精確復(fù)位斷骨及行髓內(nèi)釘置入,且能避免髕韌帶損傷,有助于緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛;上述研究均證實(shí)髕上入路在脛骨骨折治療中的可行性。

本研究顯示,觀察組圍術(shù)期指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中X線使用次數(shù)優(yōu)于對(duì)照組,兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示髕上入路能優(yōu)化手術(shù)路徑,降低手術(shù)難度,在減少術(shù)中輻射方面優(yōu)勢(shì)顯著,且不會(huì)對(duì)術(shù)后骨折愈合產(chǎn)生不良影響。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與本研究納入樣本量較少有關(guān),可見髕骨上路實(shí)施手術(shù)在提高手術(shù)安全性方面具有積極作用。為進(jìn)一步證實(shí)髕上入路進(jìn)行手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì),術(shù)后隨訪6個(gè)月,本研究顯示,術(shù)后1、3個(gè)月觀察組HSS評(píng)分高于對(duì)照組、VAS評(píng)分低于對(duì)照組,術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率高于對(duì)照組,提示髕上入路在恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及減輕術(shù)后疼痛方面具有顯著優(yōu)勢(shì),分析原因主要與髕上入路能減避免髕韌帶損傷、及早進(jìn)行功能訓(xùn)練有關(guān)。此外研究顯示,術(shù)后免疫功能不僅與機(jī)體創(chuàng)傷程度密切相關(guān),且能反映病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[12-13]。手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作,其創(chuàng)傷越大對(duì)機(jī)體免疫功能損傷越嚴(yán)重,同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷激活機(jī)體炎癥反應(yīng),導(dǎo)致炎癥介質(zhì)HMGB-1、MCP-1大量釋放,也能抑制機(jī)體免疫功能,影響預(yù)后[14]。MCP-1為趨化蛋白,能激活和維持炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng);HMGB-1能增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞功能,促使炎癥因子釋放,加重炎癥對(duì)免疫功能抑制。本研究顯示,術(shù)后3d觀察組血清HMGB-1、MCP-1低于對(duì)照組,CD4+、CD8+高于對(duì)照組,提示髕上入路實(shí)施髓內(nèi)釘內(nèi)固定能減輕機(jī)體創(chuàng)傷,減輕炎癥反應(yīng),有助于改善免疫功能,促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸,分析原因可能與髕上入路能避免髕韌帶及脛骨平臺(tái)前側(cè)關(guān)節(jié)面損傷有關(guān)。此外髕上入路實(shí)施過程中還應(yīng)注意:術(shù)前應(yīng)確定患肢髕骨活動(dòng)度,若活動(dòng)度較差可增加手術(shù)難度,應(yīng)延長手術(shù)切口或更換手術(shù)入路。

綜上所述,脛骨干骨折患者采用的兩種入路實(shí)施髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)均有較好的安全性,且不影響術(shù)后骨折愈合;但髕上入路能降低手術(shù)難度,減少X線使用次數(shù),同時(shí)減輕炎癥反應(yīng)對(duì)免疫功能抑制,有助于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù),緩解術(shù)后患者疼痛。