張世綱

( 沈陽積水潭醫(yī)院, 遼寧 沈陽 110020 )

隨著人們生活環(huán)境日益復(fù)雜,燒傷已成為一種常見的事故,其中因高壓電燒傷、一氧化碳中毒燒傷而導(dǎo)致的下肢開放性粉碎性骨折、骨壞死的情況較為多見,且患者合并軟組織并骨缺損的發(fā)病率較高,如果患者沒有得到及時(shí)有效的干預(yù)治療,則會(huì)引發(fā)重度殘疾,極大程度上影響了患者的身心健康以及軀體功能,除此之外,患者下肢燒傷伴軟組織并骨缺損既要通過重建骨缺損,又要修復(fù)缺損的軟組織[1]。傳統(tǒng)臨床中,一般會(huì)采用腓骨皮瓣術(shù)聯(lián)合異體骨移植術(shù)或是帶血管蒂腓骨移植等方式對(duì)患者進(jìn)行治療,可以得到一定的治療效果,但是實(shí)際治療中,用時(shí)過長,治療過程復(fù)雜度較高,對(duì)于預(yù)后產(chǎn)生明顯影響,患者容易發(fā)生骨不愈合、術(shù)后畸形以及感染的問題[2]。 近些年來,隨著臨床技術(shù)的逐漸提升,已有多項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于燒傷伴軟組織并骨缺損的治療中,有研究表明[3]:通過復(fù)合骨皮瓣移植術(shù)和骨延長修復(fù)術(shù)治療患者,可以得到良好的臨床效果。 因此,本次研究,作者以我院2020 年6 月—2021 年5 月收治的90 例下肢燒傷伴軟組織并骨缺損患者為例,將隨機(jī)數(shù)字表法作為分組原則,展開對(duì)照研究,分析復(fù)合骨皮瓣移植術(shù)和骨延長修復(fù)術(shù)的治療效。 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以我院2020 年6 月—2021 年5 月收治的90 例下肢燒傷伴軟組織并骨缺損患者為例,將隨機(jī)數(shù)字表法作為分組原則,隨機(jī)分為2 組,分成對(duì)照組(n=45)和觀察組(n=45),對(duì)照組患者通過腓骨皮瓣聯(lián)合異體骨移植術(shù)進(jìn)行治療,觀察組患者通過復(fù)合骨皮瓣移植和骨延長修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療,觀察組男性患者有25 例,女性患者有20 例;年齡32 ～46 歲,年齡平均為(39.11 ±6.05)歲;患者受傷原因:33 例爆炸傷和12 例火器燒傷;從受傷到治療的時(shí)間平均為(16.7 ±5.1)小時(shí);骨缺損長度均值為(12.1 ±2.3)cm,包含左側(cè)22 例,右側(cè)23 例。 對(duì)照組男性患者有24 例,女性患者有21 例;年齡33 ～48 歲,年齡平均為(39.18 ±6.42);患者受傷原因:35 例爆炸傷和10 例火器燒傷,從受傷到治療的時(shí)間平均為(17.1 ± 2.5) 小時(shí);骨缺損長度均值為(12.0 ±2.5)cm,包括左側(cè)25 例和右側(cè)20 例。 2 組患者一般資料,包括性別、年齡、受傷到治療時(shí)間、骨缺損長度、受傷原因等比較,P＞0.05。 本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡均不超過60 歲;患者的骨缺損長度在7.0 ～17.5 cm 范圍,軟組織缺損面積在39.0 ～204.5 cm2范圍;患者入院時(shí)生命體征均平穩(wěn);患者均為單側(cè)肢體受損;患者均知曉研究目的及流程,并自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他肢體骨折的患者;患有全身性感染疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者;合并惡性腫瘤和骨髓炎的患者;存在肝腎等重要臟器功能器質(zhì)性病變的患者;傷勢過重,生命體征不平穩(wěn),或配合度不高,中途退出研究的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者通過腓骨皮瓣聯(lián)合異體骨移植術(shù)進(jìn)行治療,觀察組患者通過復(fù)合骨皮瓣移植和骨延長修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療。 腓骨皮瓣聯(lián)合異體骨移植術(shù):幫助患者清除內(nèi)固定物、感染肉芽組織、感染死骨、壞死皮膚后,結(jié)合具體的缺損形狀及缺損面積,在其髂腹位置設(shè)計(jì)髂骨皮瓣,從股動(dòng)脈腹股溝搏動(dòng)點(diǎn)的內(nèi)側(cè)1 ～2 cm 開始,到患者腹股溝韌帶的上部2 cm 左右位置朝髂前上棘弧形行平行于腹股溝韌帶的切口。 再從預(yù)設(shè)切口線行腹股溝切口,可見腹外斜肌腱膜,在腹股溝韌帶上部的2 cm 位置,和腹股溝韌帶平行的位置將腹外斜肌腱膜剖開,從腹股溝韌帶將腹橫肌和腹內(nèi)斜肌分離,向上牽開。 剖開患者腹橫筋膜,髂外動(dòng)脈前外側(cè)將旋髂深動(dòng)脈進(jìn)行游離,確保旋髂深動(dòng)脈和伴行靜脈血管蒂腹股溝段完全顯露出來。 旋髂深血管在髂前上棘中2 cm 位置進(jìn)行粗大腹壁肌的結(jié)扎,髂前上棘位置從血管的前方跨過,再將其切斷處理,髂骨皮瓣游離后進(jìn)行縫合。 從皮瓣上部位置的切口線剖開,直到腹外斜肌,深筋膜和腹外斜肌腱膜向下將皮瓣掀開,和髂嵴連著的肌袖保留1 cm 左右。 再從皮瓣下剖開切口線,掀起皮瓣到髂嵴外側(cè)的位置后,貼附髂骨離斷筋闊筋膜張肌和臀大肌起點(diǎn),將骨膜到預(yù)設(shè)髂骨瓣平面進(jìn)行剝離處理,切取髂骨瓣后,參考患者下肢缺損的實(shí)際情況做移植處理。 完成后對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的隨訪觀察,直到其骨皮瓣成活和創(chuàng)面愈合位置,再進(jìn)行骨延長處理,將外固定架和石膏托拆除后,選擇適宜的骨延長外固定架,明確遠(yuǎn)近端骨段對(duì)線對(duì)位良好,正側(cè)位透視延長滑桿和骨干解剖軸平行,再取干骺處截骨,行脛骨或是股骨前方豎向切口,骨膜縱向剖開后,將骨膜剝離出來,確保脛骨或股骨周徑前外約有1/4得以顯露,在預(yù)設(shè)截骨水平位置采用直徑3.2 mm 的鉆頭間斷性進(jìn)行鉆孔,確保穿透雙側(cè)的皮質(zhì),再通過骨刀將各孔間的骨皮質(zhì)鑿斷,通過順時(shí)針的方式旋轉(zhuǎn)加壓,牽拉螺栓閉合截骨端的間隙,擰緊和固定延長骨段,縫合骨膜,并進(jìn)行切口閉合與止血的相關(guān)處理。 在患者截骨后的2 周時(shí)間中要牽拉截骨段,朝骨缺損側(cè)沿長中央骨段,確保每次0.25 mm,每天4 次,間隔6 小時(shí)進(jìn)行1 次延長,如果患者骨延長超過4 cm,那么每周可以減少1—2 天的牽拉操作。 這個(gè)過程需結(jié)合患者的具體情況擬定,后續(xù)的恢復(fù)結(jié)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行。 復(fù)合骨皮瓣移植和骨延長修復(fù)術(shù):將內(nèi)固定物、感染死骨、肉芽組織、壞死皮膚徹底清除,參照缺損形狀以及面積,在患者的髂腹處做髂骨皮瓣,從股動(dòng)脈腹股溝搏動(dòng)內(nèi)側(cè)2 cm 處,做以切口,從切口中可以看到腹外斜肌腱膜,于腹股溝韌帶上2 cm 和腹股溝韌帶平行,將腹外斜肌腱膜剖開,將腹橫肌、腹內(nèi)斜肌分離,并將其向上牽離,剖開腹橫筋膜,將旋髂深動(dòng)脈游離,將旋髂深動(dòng)脈顯露出來,旋髂深血管于髂前上棘內(nèi)2 cm 處結(jié)扎粗大腹壁肌,髂前上棘處從血管前方跨過,切斷髂前上棘處,游離髂骨皮瓣,然后縫合,沿皮瓣上切口線剖開,掀開皮瓣,將腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、外斜肌剖開,保留肌袖1 cm,掀起皮瓣到髂嵴外側(cè),將闊筋膜張肌、臀大肌作為起點(diǎn),將骨膜剝離,直至到達(dá)髂骨半平面,將髂骨瓣進(jìn)行切取,做下肢缺損移植。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)FMA 肢體功能評(píng)分。 采用Fugl-Meyer 量表(FMA)對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)估,分值共計(jì)34 分,分?jǐn)?shù)越高表示患者肢體功能越好,比較2 組患者的術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月FMA 評(píng)分[4]。 (2)治療總有效率[5]。 ①顯效表示患者治療后疼痛癥狀基本消失,無局部壓痛感,關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)能力,未出現(xiàn)畸形等問題,可對(duì)抗力量,肢體縮短不超過1 cm;②有效表示患者治療后創(chuàng)面愈合良好,關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過180 °,偶爾有疼痛感,輕度畸形,肢體縮短范圍在1 ～2 cm 之間;③尚可表示患者治療后創(chuàng)面基本愈合,但有明顯疼痛情況,對(duì)抗能力較弱,關(guān)節(jié)活動(dòng)度不超過80 °,肢體縮短范圍在2 ～3 cm之間;④無效表示患者創(chuàng)面愈合情況不佳,有強(qiáng)烈疼痛感,關(guān)節(jié)無法正常活動(dòng),有明顯跛行癥狀,肢體縮短長度超過3 cm。 治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 (3)滿意度。 采用我院自制的滿意度調(diào)查問卷供患者填寫,滿分為100 分,其中評(píng)分超過90 分為非常滿意,評(píng)分在78 ～89 分之間為滿意,低于78 分為不滿意,比較2 組患者的治療滿意度。 滿意度= (非常滿意+ 滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 (4)術(shù)后并發(fā)癥。 記錄并對(duì)比2 組患者術(shù)后發(fā)生血腫、感染、畸形愈合、血管危象、骨不愈合的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)前術(shù)后Fugl-Meyer 評(píng)分比較

術(shù)前,2 組患者的Fugl - Meyer 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者術(shù)后3 個(gè)月、6個(gè)月的Fugl - Meyer 評(píng)分為(23.82 ± 2.14) 分、(29.21 ±2.58)分,對(duì)照組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月的Fugl - Meyer 評(píng)分為(19.76 ± 1.92)分、(25.01 ±2.26)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者術(shù)前術(shù)后Fugl-Meyer 評(píng)分比較(,分)

表1 2 組患者術(shù)前術(shù)后Fugl-Meyer 評(píng)分比較(,分)

組別 例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月觀察組 45 15.06 ±2.27 23.82 ±2.14 29.21 ±2.58對(duì)照組 45 14.95 ±2.31 19.76 ±1.92 25.01 ±2.26 t 0.2289.4738.214 P 0.8200.0000.000

2.2 2 組患者治療總有效率比較

觀察組患者的治療總有效率為97.8%(44/45),對(duì)照組患者的治療總有效率為82.2%(37/45),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者治療總有效率比較(n,%,n=45)

2.3 2 組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度為97.8%(44/45),對(duì)照組的滿意度為80% (36/45), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者滿意度比較(n,%)

2.4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%(4/45),對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20%(9/45),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%,n=45)

3 討論

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)、建筑行業(yè)和交通運(yùn)輸行業(yè)的快速發(fā)展,人們的生活環(huán)境日益復(fù)雜化,這在很大程度上增加了發(fā)生各種事故而受傷的概率。 其中,下肢燒傷就是一種發(fā)生率較高的事故,患者在下肢燒傷較為嚴(yán)重的情況下出現(xiàn)軟組織并骨缺損問題,對(duì)其自身的傷害較大,后續(xù)發(fā)生感染和創(chuàng)傷的概率也明顯增加,患者還容易因血管挫傷、瘢痕增生或是動(dòng)靜脈局部血管缺損等問題對(duì)其機(jī)體功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響。

對(duì)于下肢燒傷嚴(yán)重使得軟組織并骨缺損的患者,治療的重點(diǎn)就是清創(chuàng),醫(yī)療人員要為其選擇血運(yùn)豐富的皮瓣修復(fù)缺損情況,對(duì)創(chuàng)面感染進(jìn)行控制,等到皮瓣存活、創(chuàng)面愈合后實(shí)施截骨術(shù)、骨延長修復(fù)治療[6]。 長期以來臨床應(yīng)用的帶血管蒂自體腓骨移植術(shù)、Masquelet 技術(shù)等常用的治療骨缺損的方式,均存在弊端和問題,以Masquelet 技術(shù)為例,該技術(shù)應(yīng)用下操作較為簡單,且具有很好的安全性,對(duì)受區(qū)的要求也相對(duì)較低,但患者普遍需要進(jìn)行2 次手術(shù)。 再加上自體松質(zhì)骨的來源比較少,所以在實(shí)際應(yīng)用時(shí)會(huì)受到很多因素的限制而存在明顯的局限性。 再比如帶血管蒂自體腓骨移植手術(shù),這種治療方法要求受區(qū)無感染問題,且患者皮膚組織完整,在其骨愈合前無法長時(shí)間負(fù)重。 而如果患者同時(shí)還出現(xiàn)軟組織并骨缺損的問題,那么有效修復(fù)軟組織將會(huì)直接影響骨缺損的治療效果。 為此,臨床更提倡為下肢燒傷伴軟組織并骨缺損的患者應(yīng)用復(fù)合骨皮瓣移植聯(lián)合骨延長修復(fù)的方式治療和處理問題,在多年的應(yīng)用實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)[7],這種方法很好地避免了患者恢復(fù)過程瘢痕的形成以及骨延長期間無法愈合的情況,還可有效預(yù)防發(fā)生神經(jīng)麻痹、血管危象等并發(fā)癥問題。 另外,在皮瓣移植成活以后,患者受區(qū)的血運(yùn)情況得以增多,局部抗感染的能力也將不斷增強(qiáng),這就在很大程度上降低了骨髓炎、截肢以及繼發(fā)性壞死的發(fā)生率,改善預(yù)后。 復(fù)合骨皮瓣移植和骨延長修復(fù)術(shù)治療下肢燒傷伴軟組織并骨缺損患者,可以得到有效的治療效果。 有學(xué)者[8]在其研究中就證實(shí)了燒傷后下肢嚴(yán)重軟組織和骨缺損的患者應(yīng)用組織瓣移植和骨延長技術(shù)進(jìn)行分期的處理治療后,患者骨缺損的情況得以逐漸修復(fù),下肢功能的恢復(fù)良好,在調(diào)查的病例中均未出現(xiàn)骨髓炎、血管損傷以及神經(jīng)損傷等問題。 還有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn),聯(lián)合應(yīng)用皮瓣移植術(shù)和骨轉(zhuǎn)移技術(shù),對(duì)于小腿骨和軟組織缺損問題的患者可促進(jìn)其骨合率的提升,甚至該成效的數(shù)據(jù)可達(dá)到100%。 另外也有學(xué)者[10]談到應(yīng)用背闊肌鋸齒狀前肋游離皮瓣修復(fù)的方式為下肢廣泛性軟組織缺損伴骨缺損的患者進(jìn)行治療,最終所有患者的皮瓣均得以存活,且最終都實(shí)現(xiàn)了骨愈合的目標(biāo)。 而在本次研究中,結(jié)果表明:觀察組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月的Fugl - Meyer 評(píng)分為:(23.82 ± 2.14) 分、(29.21 ±2.58)分,優(yōu)于對(duì)照組患者,觀察組患者的治療總有效率為97.8%(44/45),高于對(duì)照組患者。作者分析其原因在于:吻合血管髂骨皮瓣移植術(shù)能夠提供良好的血液供應(yīng),無法爬行替代,可以給創(chuàng)面以及骨瓣愈合提供良好的生存條件,愈合時(shí)間較短,能夠有效避免術(shù)后可能發(fā)生的如單純植骨術(shù)后植骨吸收不良或是骨不連的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)問題,另外,旋髂深血管的直徑較大,解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,能夠?qū)墓钱a(chǎn)生滋養(yǎng)作用,髂骨的成骨性能良好,骨小梁中含有大量的紅骨髓,具有較為突出的骨誘導(dǎo)作用,成骨速度明顯加快,骨愈合效果也更好。 應(yīng)用聯(lián)合骨延長的技術(shù)處理,可將患者機(jī)體健康骨運(yùn)輸?shù)饺睋p的部位,在運(yùn)輸過程中又能促使新骨形成,從而更好地達(dá)到骨缺損治療的目的,這對(duì)長段骨缺損修復(fù)治療非常適用。 除此之外,治療期間需要注意以下幾點(diǎn),要確保手術(shù)治療的效果以及術(shù)后的安全性,解剖旋髂深血管時(shí),應(yīng)該注意保護(hù)患者的骨外側(cè)皮神經(jīng),在將髂骨皮瓣游離時(shí),需要對(duì)血管蒂旁肌袖進(jìn)行保護(hù),避免對(duì)小分支產(chǎn)生損傷,進(jìn)而對(duì)皮瓣以及骨瓣的血液供應(yīng)產(chǎn)生影響。 還有就是骨延長對(duì)接端斷端存在間隙對(duì)愈合產(chǎn)生影響時(shí),醫(yī)療人員需盡快為患者將斷端軟組織清除干凈,還要進(jìn)行去皮質(zhì)化,才能防止發(fā)生局部的骨不愈合或是畸形愈合的問題,降低后續(xù)再次發(fā)生骨折的概率。 最終觀察組患者僅發(fā)生2 例血腫和2 例感染的問題,經(jīng)對(duì)癥處理后均得以解決,并發(fā)癥的發(fā)生率為8.9%,對(duì)比之下對(duì)照組患者除了血腫和感染問題外,還有血管危象、畸形愈合以及骨不愈合的情況,并發(fā)癥發(fā)生率為20%,盡管2 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05),但在具體的并發(fā)癥方面對(duì)照組患者的程度明顯更嚴(yán)重,風(fēng)險(xiǎn)更大。 觀察組患者最終恢復(fù)良好,因此滿意度達(dá)到了97.8%,也高于對(duì)照組80%的滿意度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

綜上所述,下肢燒傷伴軟組織并骨缺損患者通過復(fù)合骨皮瓣移植聯(lián)合骨延長修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療,可以有效提升臨床治療總有效率,明顯改善患者的肢體功能,值得推廣。